選擇進(jìn)入和接近任何腦干損傷是最困難的外科決定之一。一般來說，手術(shù)只對(duì)局灶性、外生性或頸髓性腫瘤有益。手術(shù)應(yīng)獲得足夠的組織進(jìn)行組織學(xué)分析。手術(shù)的目的是完全切除時(shí)，判斷這是安全的影像學(xué)術(shù)前。如果這是不可行的，那么目標(biāo)是盡可能安全地減少腫瘤負(fù)荷。手術(shù)的成功部分與腫瘤生物學(xué)有關(guān)。已經(jīng)描述了安全進(jìn)入?yún)^(qū)域，例如上方三角形或下方三角形(圖1);腦干的內(nèi)在腫瘤可能扭曲正常的解剖結(jié)構(gòu)，因此模糊了通常的標(biāo)志。一般來說，為避免對(duì)神經(jīng)組織造成永久性損傷，入路不應(yīng)具有侵略性。手術(shù)的主要目的是完全切除腫瘤，這可以通過優(yōu)化暴露和選擇風(fēng)險(xiǎn)較小，因此更安全的方法來實(shí)現(xiàn)。1不僅要了解顯微外科解剖，而且要了解病變所在的腦干位置的功能。在切除過程中，運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位除四心室底測(cè)圖外，還可用于提供反饋。這篇文章是一篇討論腦干膠質(zhì)瘤診斷、成像和分類的文章的延續(xù)。本文將介紹腦干腫瘤的手術(shù)入路，以及相關(guān)的神經(jīng)導(dǎo)航、神經(jīng)生理監(jiān)測(cè)和術(shù)中成像技術(shù)，以幫助這些手術(shù)的順利進(jìn)行。

圖1：A） 第四腦室底背視圖。此圖顯示了面上（SF）和面下（IF）三角形。右側(cè)的插圖列顯示了B）上部、C）中部和D）下部橋臂的相應(yīng)軸截面。

　　神經(jīng)導(dǎo)航

　　在過去的20年里，立體定向引導(dǎo)和現(xiàn)在更普遍的無框架神經(jīng)導(dǎo)航（圖2A，圖3）正越來越多地被許多神經(jīng)外科醫(yī)生用于腦腫瘤手術(shù)，尤其是在復(fù)雜和復(fù)雜的大腦區(qū)域。主要目的是準(zhǔn)確定位病變，幫助避免大腦中重要的功能和血管結(jié)構(gòu)。在腦干手術(shù)中，神經(jīng)導(dǎo)航有助于定位病變，特別是當(dāng)病變部分被正常大腦覆蓋并推動(dòng)腦干核團(tuán)時(shí)。更重要的是，在手術(shù)過程中，可以使用預(yù)先獲得的擴(kuò)散張量成像和白質(zhì)纖維束成像信息進(jìn)行神經(jīng)導(dǎo)航（圖2D）。當(dāng)試圖勾勒出與腦干連接處的病變時(shí)，尤其是考慮到白質(zhì)束通常因病變而變形或偏離正常解剖位置時(shí)，這一點(diǎn)尤其有用。神經(jīng)外科醫(yī)師在神經(jīng)導(dǎo)航術(shù)中經(jīng)常面臨的警告是腦脊液（CSF）丟失和腫瘤切除和回縮時(shí)出現(xiàn)的腦移位和變形現(xiàn)象。這可以通過術(shù)中成像（如超聲、術(shù)中CT或MRI）的出現(xiàn)而克服。

圖2：一些可用技術(shù)A）術(shù)中磁共振成像設(shè)備。B） 病人頭部俯臥位，通過磁共振線圈內(nèi)顯示的螺旋線圈iOM電極連接。C） 手術(shù)開始后，病人，iOM工作人員和設(shè)備連接（箭頭）。D） 纖維束造影顯示腫瘤移位的神經(jīng)束（虛線箭頭）。iMRI-術(shù)中MRI設(shè)備，NN-神經(jīng)導(dǎo)航設(shè)備和屏幕，吸頂顯微鏡，iOM-術(shù)中神經(jīng)生理監(jiān)測(cè)

圖3：插圖描繪后顱窩，顯示延髓腫瘤的軌跡（箭頭），由藝術(shù)家繪制A）和神經(jīng)導(dǎo)航截圖B）。圖示為神經(jīng)導(dǎo)航探頭（綠桿）、第三神經(jīng)（III）、中腦（MB）、橋腦（P）、延髓（MO）、脊髓（SC）斜坡（CL）、小腦扁桃體（CT）、齒狀突、天幕（T）、竇匯（C）、頸椎1號(hào)（C1）、頸椎2號(hào)（C2）、齒狀突（O）的位置

　　術(shù)中磁共振成像

　　iMRI是神經(jīng)外科最有幫助的最新進(jìn)展之一（圖2A）。在腦干腫瘤手術(shù)中，通常腫瘤的確切邊界并不清楚，腦干結(jié)構(gòu)過于珍貴，除非能看到正常組織，否則無法嘗試切除，尤其是在腫瘤組織與正常大腦相似且有反應(yīng)性膠質(zhì)增生的情況下。在這些病例中，iMRI有助于獲得新的圖像來驗(yàn)證切除的范圍，并決定是否需要更多的手術(shù)。在一項(xiàng)包括127名患者的研究中，隨著手術(shù)過程中解剖結(jié)構(gòu)的改變，聯(lián)合應(yīng)用iMRI和神經(jīng)導(dǎo)航（圖2A）使得手術(shù)更加安全。在手術(shù)過程中對(duì)腫瘤進(jìn)行可視化，可以更精確地切除腫瘤，并且可以立即評(píng)估手術(shù)結(jié)果。這種結(jié)合有助于糾正手術(shù)操作中的腦移位，并最大限度地減少術(shù)后神經(jīng)功能缺損。

　　術(shù)中神經(jīng)生理監(jiān)測(cè)（iOM）

　　腦干手術(shù)已得到顯著改善，并因iOM的進(jìn)展而變得相對(duì)安全（圖2B和2C）。iOM分為監(jiān)測(cè)穿過腦干的傳入和傳出長(zhǎng)束的完整性的模式、監(jiān)測(cè)腦干顱神經(jīng)（CN）核完整性的模式，以及那些通過映射幫助定位CN核以避免他們。那個(gè)神經(jīng)生理學(xué)測(cè)試的目的是降低手術(shù)中腦干操作固有的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)中樞神經(jīng)核功能的監(jiān)測(cè)提醒外科醫(yī)生任何即將發(fā)生的情況損傷。術(shù)中監(jiān)測(cè)包括腦電圖、腦干聽覺誘發(fā)電位（BAEPs）、運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位（MEP）、體感誘發(fā)電位（SEP）、神經(jīng)傳導(dǎo)、肌電圖（EMG）和腦干標(biāo)測(cè)（BSM）。在現(xiàn)有的iOM技術(shù)中，BSM和皮質(zhì)腦干束運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位監(jiān)測(cè)（CBT-MEP）是腦干膠質(zhì)瘤手術(shù)中最有用的方法。

　　BSM也被稱為功能標(biāo)測(cè)或第四腦室底標(biāo)測(cè)，可以在介入治療前幫助定位CN核團(tuán)，有效地為手術(shù)入路創(chuàng)建地圖。通常在麻醉誘導(dǎo)和腦電圖針連接后立即使用。在BSM期間，通常用于記錄肌肉活動(dòng)的肌肉是第七腦運(yùn)動(dòng)核（CMN）的口輪匝肌和眼輪匝肌、用于CMN IX/X的咽后壁和用于CMN XII的固有舌肌。環(huán)甲肌或聲帶肌也可用于cmnx。然后使用單極探針刺激感興趣的點(diǎn)。在獲得肌肉反應(yīng)后，刺激強(qiáng)度應(yīng)降低到能夠精確定位CMN的閾值。BSM被發(fā)現(xiàn)能夠有效地幫助避免CMN的手術(shù)損傷，即使通常的標(biāo)志物由于腦干膠質(zhì)瘤的存在而缺失或扭曲。然而，BSM有幾個(gè)缺點(diǎn)，包括手術(shù)過程經(jīng)常中斷，由于只覆蓋CMN和傳出纖維而缺少傳入纖維的代表性，其應(yīng)用局限于背側(cè)腦干和第四腦室，在腹側(cè)或側(cè)腦干手術(shù)中的應(yīng)用有限，事實(shí)上，它只反映了腦干的非連續(xù)性、間歇性狀態(tài)。

　　另一方面，CBT-MEP在整個(gè)神經(jīng)外科干預(yù)過程中持續(xù)監(jiān)測(cè)神經(jīng)組織的完整性。頭皮刺激點(diǎn)與標(biāo)準(zhǔn)MEP監(jiān)測(cè)中使用的刺激點(diǎn)相同，而記錄肌肉與用于BSM的刺激點(diǎn)相同。CBT-MEP還需要與BSM技術(shù)相同的準(zhǔn)備程序。與BSM相比，CBT-MEP可用于任何腦干手術(shù)，包括腹側(cè)或側(cè)位手術(shù)。CBT-MEP的另一個(gè)重要優(yōu)點(diǎn)是它可以在整個(gè)手術(shù)過程中連續(xù)使用，而不需要中斷手術(shù)過程。皮質(zhì)球束（CBT）解剖學(xué)的細(xì)節(jié)還沒有很好的定義，但是Krieg等人和其他一些基于磁共振的報(bào)告已經(jīng)研究了這個(gè)解剖結(jié)構(gòu)，并記錄了有希望的結(jié)果。術(shù)中CBT-MEP仍缺乏監(jiān)測(cè)感覺傳入纖維或下運(yùn)動(dòng)核團(tuán)的能力，這就解釋了盡管術(shù)中CBT-MEP完全正常，但患者仍會(huì)出現(xiàn)吞咽困難和構(gòu)音障礙。

　　神經(jīng)生理學(xué)檢查的應(yīng)用因手術(shù)部位（即中腦、腦橋或延髓）而異。對(duì)于中腦和松果體區(qū)腫瘤，動(dòng)眼神經(jīng)和滑車核的BSM是有幫助的。盡管CBT-MEP是一項(xiàng)相對(duì)較新的技術(shù)，但它對(duì)中腦病變，特別是經(jīng)顳下途徑接近的病變有幫助。由于腦橋腫瘤容易移位面神經(jīng)核，因此應(yīng)監(jiān)測(cè)腦橋腫瘤的肌電圖反應(yīng)，這與術(shù)后功能保存密切相關(guān)。對(duì)于髓性腫瘤，手術(shù)前應(yīng)進(jìn)行初始BSM檢查，但也應(yīng)在整個(gè)手術(shù)過程中間歇性重復(fù)，尤其是如果最初的BSM不能明確定位。BSM讀數(shù)的解釋應(yīng)仔細(xì)評(píng)估，因?yàn)锽SM可能并不表示傳入通路的功能保留，尤其是腦干下核團(tuán)的功能保留。因此，CBT-MEP和BSM的聯(lián)合應(yīng)用對(duì)術(shù)中腦干功能的保存非常重要。在整個(gè)手術(shù)過程中，外科醫(yī)生、神經(jīng)生理學(xué)專家和麻醉師之間的協(xié)作與合作關(guān)系至關(guān)重要。神經(jīng)監(jiān)護(hù)期間的神經(jīng)麻醉包括異丙酚和芬太尼復(fù)合靜脈麻醉輸注，并微調(diào)七氟醚。

　　術(shù)中神經(jīng)生理監(jiān)測(cè)與術(shù)中MRI的結(jié)合

　　術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測(cè)與影像學(xué)相結(jié)合是一種只有少數(shù)機(jī)構(gòu)才有的新技術(shù)。國(guó)家神經(jīng)科學(xué)中心的研究小組在2009年首次報(bào)道了在術(shù)中使用高場(chǎng)MRI和術(shù)中神經(jīng)生理學(xué)監(jiān)測(cè)來切除腦干膠質(zhì)瘤病變。這種組合是有用的，有望幫助實(shí)現(xiàn)更精確、更安全的腦干腫瘤手術(shù)，切除范圍更大。必須注意的一點(diǎn)是需要使用與MRI兼容的神經(jīng)生理監(jiān)測(cè)電極，或者每次進(jìn)行MRI檢查時(shí)都必須將其移除并更換；這可能有點(diǎn)困難，尤其是當(dāng)患者完全覆蓋時(shí)。

　　清醒開顱術(shù)治療腦干膠質(zhì)瘤

　　雖然清醒開顱腦干膠質(zhì)瘤手術(shù)似乎是檢測(cè)和預(yù)防神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的理想方法，但手術(shù)的位置和長(zhǎng)度使這項(xiàng)任務(wù)非常具有挑戰(zhàn)性。這可用于腦干活檢或更短的去毛刺程序。

　　患者定位和腦干暴露

　　幾乎所有可手術(shù)切除的腦干膠質(zhì)瘤都位于背側(cè)，因此應(yīng)通過后顱窩入路。在大多數(shù)情況下，患者被放置在俯臥位而不是坐位（圖2B），原因很多，包括降低靜脈空氣栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。一種非常常見的做法是在應(yīng)用前肩支撐的同時(shí)，將頸部略微彎曲的患者放置在適當(dāng)?shù)奈恢?。另一種可能用于此類腫瘤的體位是坐姿，這種方法與腦靜脈氣栓塞的關(guān)系比俯臥位更常見，另一方面也可能與外科醫(yī)生手臂疲勞有關(guān)，它提供了更多的可見性，而不需要收回。那里沒有證據(jù)表明由于固有風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)該放棄坐姿。選擇正確的入路必須基于有關(guān)腫瘤位置和生長(zhǎng)模式的神經(jīng)解剖學(xué)和功能數(shù)據(jù)，以及手術(shù)團(tuán)隊(duì)對(duì)入路和患者體位的熟悉和經(jīng)驗(yàn)（圖4）。

　　但半坐位具有相對(duì)優(yōu)勢(shì)不可忽略，目前在歐洲尤其德國(guó)比較常見，但其對(duì)麻醉團(tuán)隊(duì)、手術(shù)團(tuán)隊(duì)、硬件設(shè)施都提出了較高要求，從全世界角度來看，利用此體位手術(shù)的神經(jīng)外科醫(yī)院并不多。而德國(guó)INI國(guó)際神經(jīng)科學(xué)研究所對(duì)這個(gè)體位的擺放和麻醉團(tuán)隊(duì)的配合十分得熟練和擅長(zhǎng)，更會(huì)熟練處理由于這個(gè)體位導(dǎo)致的術(shù)中狀況。對(duì)此，世界神經(jīng)外科聯(lián)合會(huì)(WFNS)教育委員會(huì)現(xiàn)任主席巴特朗菲教授很有發(fā)言權(quán)，在2020年新版的書《Surgery of the Brainstem》的章節(jié)adult brainstem glioma中明確提出半坐位的手術(shù)體位有很多優(yōu)點(diǎn)，尤其適用于年輕患者。但在60歲以上的患者中，特別是當(dāng)患者合并有腦積水時(shí)，半坐位可能會(huì)導(dǎo)致手術(shù)期間腦脊液的過度流失，因此應(yīng)謹(jǐn)慎使用，或常規(guī)地將患者置于俯臥位。

　　圖4：顯示了一些根據(jù)區(qū)域和位置的腦干示例方法的圖解。頂蓋區(qū)入路（A，B，C）：A）幕下小腦上入路，B）經(jīng)四腦室入路，C）枕部經(jīng)小腦幕入路。橋區(qū)入路（D、E和F）：D）遠(yuǎn)側(cè)橋骨入路，E）經(jīng)顱/近側(cè)入路，以及F）經(jīng)巖骨入路（用于前外側(cè)病變）入路。頸髓區(qū)入路（G，H，I）：G）近面，H）Telovelotonsillar，和I）頸部入路。圖示第三神經(jīng)（III）、中腦（MB）、橋（P）、延髓（MO）、脊髓（SC）、斜坡（CL）、小腦扁桃體（CT）、齒狀突、天幕（T）和竇匯（C）。

　　手術(shù)入路

　　以下將根據(jù)腦干腫瘤的位置討論手術(shù)入路。一些方法的說明如圖4所示。

　　中腦膠質(zhì)瘤

　　幾乎所有中腦膠質(zhì)瘤都是局限性良性星形細(xì)胞瘤，起源于中腦被蓋或頂蓋板。小的頂蓋區(qū)腫瘤可以進(jìn)行連續(xù)的MRI掃描，而腦積水患者的上中腦腫瘤通常采用第三腦室造瘺術(shù)。然而，由于腫塊效應(yīng)和鄰近的解剖結(jié)構(gòu)壓迫等原因，有些腫瘤會(huì)進(jìn)展并需要開放手術(shù)。頂蓋（中腦背側(cè)）的腫瘤主要是通過標(biāo)準(zhǔn)的幕下小腦上入路（圖4A）暴露背側(cè)切口進(jìn)入的，Krause首先描述了這個(gè)方法，然后由Stein推廣用于松果體區(qū)域的腫瘤。向?qū)芎偷谒哪X室外生的頂蓋或被蓋腫瘤可通過近側(cè)入路到達(dá)，尤其是在第四腦室擴(kuò)張的情況下（圖4B）。這里的困難是需要顯著的頸部屈曲，這可能會(huì)阻礙頸部靜脈回流，導(dǎo)致更多出血。其他松果體區(qū)入路，如幕上枕骨經(jīng)幕入路（圖4C），取決于腫瘤的位置和鄰近結(jié)構(gòu)的生長(zhǎng)方向。需要充分和安全地暴露頂蓋，以防止眼和聽覺功能的損害，因?yàn)檫@些損害表現(xiàn)在頂蓋。這可以通過放置一個(gè)牽開器來實(shí)現(xiàn)，在仔細(xì)解剖腦膜后，將小腦前上表面稍微向下移位。

　　正中腹側(cè)面膠質(zhì)瘤的手術(shù)入路由Yasargil等人描述的標(biāo)準(zhǔn)翼點(diǎn)經(jīng)外側(cè)裂入路，通過一個(gè)相當(dāng)安全的小矩形區(qū)域?qū)⑦\(yùn)動(dòng)束從手術(shù)區(qū)域中分離出來。對(duì)于累及中腦前外側(cè)區(qū)的腫瘤，中腦外側(cè)溝是較安全的進(jìn)入?yún)^(qū)。然而，顳下經(jīng)幕入路可以進(jìn)行，這通常涉及到分裂幕切跡，但有損傷唇靜脈的風(fēng)險(xiǎn)。

　　橋腦

　　腦橋是所有腦干手術(shù)中最具挑戰(zhàn)性的部位。術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較高。位于橋背側(cè)和上髓質(zhì)的腫瘤可通過中線枕下開顱術(shù)（圖4D，4E）和經(jīng)第四腦室入路，如Bricolo和Turazzi所述。可獲得第四腦室菱形窩。外生性腫瘤通過抬高和分裂小腦扁桃體和蚓部而暴露出來，而不需要過度牽引小腦半球，避免切除蚓部。小腦后下動(dòng)脈側(cè)向移位。一旦脈絡(luò)膜末端暴露，就在兩側(cè)的帶絳蟲處橫向和斜向切開。手術(shù)顯微鏡的角度可以提供第四腦室底的完整視圖。

　　三叉神經(jīng)周圍區(qū)被認(rèn)為是一個(gè)更安全的進(jìn)入?yún)^(qū)，當(dāng)接近前外側(cè)病變腦橋。腫瘤累及橋小腦角區(qū)腹側(cè)橋的手術(shù)可以通過標(biāo)準(zhǔn)的乙狀竇后外側(cè)入路，通過枕下外側(cè)乳突后顱骨切除術(shù)，類似于聽神經(jīng)瘤外科手術(shù)。利用人字縫和顳側(cè)鱗狀縫合法形成的星號(hào)作為骨切除的標(biāo)志，橫竇和乙狀竇之間的交界處被用作硬腦膜開放的指南。膨大的腦橋通過伸展的第五、第七和第八中樞神經(jīng)系統(tǒng)之間的裂隙進(jìn)入，腫瘤被切開，注意CN V、CN VII和CN VIII。

　　局灶性腦橋腹外側(cè)腫瘤非常罕見，可通過巖骨聯(lián)合入路（圖4F）到達(dá)，該入路結(jié)合顳下和經(jīng)幕的乙狀竇前徑路，該入路具有距離短、直視前外側(cè)腦干的優(yōu)點(diǎn)。

　　延髓與頸髓交界處

　　橄欖后溝區(qū)被認(rèn)為是最安全的延髓入路，枕下低中線顱骨切除術(shù)和頸椎椎板切開術(shù)（圖4G，4H，4I）是目前用于髓和頸髓交界部膠質(zhì)瘤的入路。當(dāng)這些腫瘤位于內(nèi)側(cè)時(shí)，最好通過中線縱向脊髓切開術(shù)。位于更側(cè)面或腹側(cè)的腫瘤最好采用Spetzler和Grahm描述的背外側(cè)入路。對(duì)于位于延髓腹側(cè)中部的腫瘤，此通路可充分暴露延髓前外側(cè)、頸髓交界處、Luschka孔、CN-IX至CN-XII及相關(guān)動(dòng)脈。擴(kuò)大到下腦干的軸內(nèi)病變可通過限制性乙狀竇后開顱和C1半椎板切除術(shù)，必要時(shí)鉆入枕髁后三分之一處，不超過髁后三分之一以保持穩(wěn)定性。此外，在切除頸髓膠質(zhì)瘤時(shí)，小腦后下動(dòng)脈可能會(huì)受到損傷。因此，在切除前必須對(duì)其進(jìn)行鑒別。

　　外生腫瘤

　　背側(cè)外生腫瘤主要局限于第四腦室底。標(biāo)準(zhǔn)方法之一是中線枕下開顱術(shù)（圖4A）。大部分的揭穿發(fā)生在腦干之外。在腫瘤揭穿前，應(yīng)暴露第四腦室底。在腫瘤切除過程中，可以繪制第四腦室。如果腫瘤導(dǎo)致第四腦室底變形，超聲可以用來確定腫瘤最靠近基底的位置。cn6和cn7的細(xì)胞核和/或軌跡易受損傷；這是術(shù)中神經(jīng)生理學(xué)發(fā)揮重要作用的地方。這些外生腫瘤在蚓部裂開后暴露出來。過度牽引可出現(xiàn)小腦緘默癥和假性延髓癥狀。此外，在切除頸髓膠質(zhì)瘤時(shí)，小腦后下動(dòng)脈可能會(huì)受到損傷。小腦后下動(dòng)脈橫向移位。其目的是刮除腫瘤，使其與周圍腦室底齊平，除非腫瘤與正常腦組織有明顯區(qū)別，而且神經(jīng)生理學(xué)監(jiān)測(cè)顯示沒有變化，否則不要在這個(gè)平面上從腹側(cè)繼續(xù)。一個(gè)必須記住保持良好的可視化室管膜上下腫瘤，以及避免切除低于室管膜底。然而，由于這些病變多發(fā)生在第四腦室底，腫瘤的完全切除可能是不可能的。因此，大部分背側(cè)外生腫瘤可以成功地通過次全切除和腦脊液轉(zhuǎn)移治療。

　　如果病變位于面丘并指向第四腦室底，則可通過枕下開顱-蚓部-保留末梢入路，經(jīng)面下三角區(qū)入路。這種方法可以通過使用神經(jīng)導(dǎo)航和顯微鏡進(jìn)一步評(píng)估。

　　術(shù)后護(hù)理和可能的并發(fā)癥

　　患者的癥狀和體征通常會(huì)被監(jiān)測(cè)。在處理累及延髓的病變時(shí)，最常見的術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)之一是進(jìn)行性二氧化碳潴留。術(shù)后48小時(shí)內(nèi)可出現(xiàn)呼吸衰竭，并伴有部分延髓損傷。因此，患者應(yīng)在重癥監(jiān)護(hù)室密切監(jiān)護(hù)，甚至在術(shù)后至少48至72小時(shí)插管。在連續(xù)24小時(shí)穩(wěn)定的呼吸驅(qū)動(dòng)后，患者將脫離呼吸機(jī)。通過機(jī)械通氣和必要的鎮(zhèn)靜劑維持口腔或鼻氣管插管。進(jìn)行CT掃描以排除早期出血、腦積水和氣腦。如果CT掃描正常，當(dāng)患者達(dá)到正常通氣，咳嗽和吞咽正常時(shí)，氣管導(dǎo)管可安全取出。術(shù)后的前3天，患者接受高劑量類固醇（例如根據(jù)體重，每6小時(shí)服用6毫克地塞米松），隨后根據(jù)臨床需要逐漸減少劑量。

　　一般情況下，如果使用非吸收性皮膚縫線，只要沒有腦脊液滲漏的跡象，就可以在手術(shù)后10天內(nèi)取下縫合線。顱神經(jīng)損傷與腫瘤部位、手術(shù)入路及腦干損傷有關(guān)。下顱神經(jīng)損傷在延髓腦干手術(shù)中相當(dāng)常見，約三分之二的患者恢復(fù)或明顯改善。大多數(shù)患者在術(shù)后的幾周內(nèi)會(huì)出現(xiàn)吞咽功能的暫時(shí)惡化和困難，有些患者沒有改善。報(bào)告術(shù)后數(shù)周至數(shù)月內(nèi)突然死亡。有些病人由于吞咽困難和氣道保護(hù)而長(zhǎng)期需要?dú)夤茉炜诤臀冈炜诠埽中g(shù)前必須與病人及其監(jiān)護(hù)人討論這一問題以及其他可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。

　　其他常見的并發(fā)癥包括與小腦，尤其是蚓部手術(shù)和牽引有關(guān)的并發(fā)癥，如緘默癥和行為改變，約有10%的患者出現(xiàn)這種情況。腦干局灶性病變和術(shù)前接受放療的患者在圍手術(shù)期和術(shù)后發(fā)病的風(fēng)險(xiǎn)更高。

　　預(yù)后與術(shù)后預(yù)期

　　到目前為止，腦干膠質(zhì)瘤最重要的預(yù)后指標(biāo)是病灶的位置以及是否壓迫或浸潤(rùn)周圍結(jié)構(gòu)。在一項(xiàng)涉及48名成人的研究中，持續(xù)超過3個(gè)月的癥狀被認(rèn)為是一個(gè)有利的預(yù)后因素。根據(jù)Teo和Siu，一般有三分之二的患者術(shù)后狀態(tài)與術(shù)前相比有所改善，58%的低級(jí)別和高級(jí)別膠質(zhì)瘤患者在術(shù)后持續(xù)惡化。他們還記錄了所有患有低級(jí)別膠質(zhì)瘤的患者存活5年，而高級(jí)別膠質(zhì)瘤的患者只有三分之一存活。腦橋腫瘤患者比中腦和頸髓腫瘤患者發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)更高。

　　彌漫性浸潤(rùn)性腦干膠質(zhì)瘤的患者一般不接受手術(shù)治療，預(yù)后較差，2年的總生存率為5-20%。年齡較大、無CN缺陷和長(zhǎng)徑路癥狀、體征和癥狀持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)的患者預(yù)后較好。彌漫性腦干膠質(zhì)瘤患者腫瘤內(nèi)出血可能使臨床處理復(fù)雜化。有利的預(yù)后因素包括：病灶的震中位于腦干的非腦橋區(qū)，病史較長(zhǎng)，神經(jīng)系統(tǒng)局灶性陽(yáng)性，影像學(xué)檢查腫瘤內(nèi)信號(hào)一致，或CT上呈flair高信號(hào)和鈣化。同樣，生長(zhǎng)模式局限于一個(gè)節(jié)段，或當(dāng)?shù)谒哪X室底有偏差時(shí)，囊腫的存在和神經(jīng)纖維瘤病都被認(rèn)為是良好的預(yù)后因素。但是腫瘤壞死和腦積水的影像學(xué)表現(xiàn)無預(yù)后意義。嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥和神經(jīng)功能缺損尤其是下顱神經(jīng)可能會(huì)對(duì)預(yù)后產(chǎn)生負(fù)面影響。

　　總之，隨著顯微外科技術(shù)、復(fù)雜的術(shù)前和術(shù)中影像學(xué)和神經(jīng)生理學(xué)技術(shù)的逐步進(jìn)步，局灶性腦干膠質(zhì)瘤的治療取得了顯著進(jìn)展，但它仍然被認(rèn)為是最難治療的腫瘤之一。

　　資料來源：doi: 10.17712/nsj.2015.2.20140621