一、病史要點

　　首先了解患者的年齡、是否有過月經(jīng)，以判斷是原發(fā)性閉經(jīng)或繼發(fā)性閉經(jīng)。再仔細(xì)詢問以下相關(guān)病史。

　　(一)原發(fā)性閉經(jīng)

　　1.幼年生長發(fā)育和營養(yǎng)情況。

　　2.智力和學(xué)習(xí)情況。

　　3.伴隨癥狀如低熱、盜汗、周期性腹痛、腹部或腹股溝包塊、肛門墜脹等。

　　4.診治經(jīng)過 是否做過胸部X線檢查、下腹部及(或)盆腔B超、染色體和內(nèi)分泌檢測以及檢查結(jié)果。接受過何種治療(藥物或手術(shù))。

　　5.過去疾病史 如結(jié)核、甲亢、甲減、腮腺炎、腫瘤、精神病、腹部或外陰手術(shù)史等。

　　6.已婚者還應(yīng)詢問性生活是否和諧。

　　(二)繼發(fā)性閉經(jīng)

　　1.以往月經(jīng)情況 包括初潮年齡、周期、經(jīng)期、經(jīng)量、有無痛經(jīng)，末次月經(jīng)日期等。

　　2.有無誘因 如精神創(chuàng)傷、環(huán)境變遷、工作或?qū)W習(xí)壓力過重、劇烈運動、節(jié)食、藥物(如減肥藥物或氯丙嚷、奮乃靜、利舍平、西咪替丁、長效避孕藥等)或接觸放射線等。

　　3.伴隨癥狀 有無腹痛、腹脹、發(fā)熱、食欲減退、慢性腹瀉和腹部包塊;毛發(fā)脫落或增多、乳房變化和溢乳、體重增加或減低，性欲、情緒及睡眠狀況等。

　　4.診治經(jīng)過 是否接受過B超、診斷性刮宮、宮腔鏡、內(nèi)分泌等項檢查及檢查結(jié)果;是否用過雌、孕激素治療，治療反應(yīng)如何。

　　5.婚育史 婚姻狀況、孕產(chǎn)次、避孕方法，有無產(chǎn)后大出血和產(chǎn)褥感染史，哺乳期限等。

　　6.過去疾病與手術(shù)史 有無結(jié)核病、甲亢、甲減、慢性肝腎疾病、糖尿病、精神病、惡性腫瘤史，閉經(jīng)前是否做過人流刮宮術(shù)、子宮內(nèi)膜切除術(shù)、子宮或卵巢切除術(shù)等。

　　二、體檢及婦科檢查重點

　　(一)體格檢查

　　1.一般情況 包括發(fā)育、營養(yǎng)、身高、體重、智力、神態(tài)等。

　　2.頭頸五宮 有無痤瘡、突眼、甲狀腺腫大、喉結(jié)、頸蹼及腫大的淋巴結(jié)。

　　3.第二性征 注意觀察脂肪的分布和毛發(fā)的濃密或稀疏，乳房和乳頭的發(fā)育，有無溢乳。

　　4.胸部 心肺檢查。

　　5.腹部 有無肝、脾腫大，腹部包塊(部位、大小、質(zhì)地及活動度)，腹水等。

　　6.脊柱和四肢有無畸形，如骨、關(guān)節(jié)結(jié)核病后可遺留脊柱畸形和關(guān)節(jié)活動障礙，Turner征伴肘外翻等。

　　(二)婦科檢查

　　須行三合診、未婚者或陰道閉鎖者行直腸-腹診。

　　1.外陰

　　觀察陰毛分布、陰蒂大小、陰唇發(fā)育，有無畸形、處女膜和陰道口是否正常。若發(fā)現(xiàn)處女膜無孔且向外膨隆，提示陰道積血。還應(yīng)注意雙側(cè)腹股溝或大陰唇內(nèi)有無包塊。睪丸女性化患者，常在這些部位捫及睪丸。

　　2.陰道 注意其深淺、黏膜色澤、有無橫隔或瘢痕狹窄。

　　3.宮頸 有無宮頸及其發(fā)育情況，必要時可用宮腔探針探查宮頸管有無粘連或阻塞。

　　4.宮體 有無子宮及其大小、位置、形狀和活動度。

　　5.附件 雙側(cè)附件區(qū)有無增厚、結(jié)節(jié)或包塊，并注意包塊的位置，與子宮的關(guān)系、大小、質(zhì)地、有無壓痛等。

　　三、重要輔助檢查

　　l.實驗室檢查

　　(1)性類固醇激素測定(E2、P、T、DHAS)：血雌二醇(E2)濃度可反映卵泡發(fā)育程度，正常婦女卵泡早期E2水平為184～367 pmol/L，卵泡晚期為918一1100pmol/L，絕經(jīng)后<110pmol/L。血清孕酮(P)>9.5 nmol/L，提示有排卵，但不能排除未破裂卵泡黃素化綜合征。閉經(jīng)伴男性化者應(yīng)檢測血清睪酮(T)和硫酸脫氫表雄酮(DHEAS)。正常婦女總T為0.7—2.9 nmol/L，游離T≤0.83 nmol/L，BHEAS為1.3～11.2nmol/L，若>182nmol/L，提示腎上腺皮質(zhì)增生或腎上腺腫瘤。(2)垂體激素測定(FSH、LH、PRL)：當(dāng)E2水平低于卵泡早期，垂體促卵泡素(FSH)>40IU/L時，提示閉經(jīng)的原因在卵巢。若E2相當(dāng)于卵泡中期水平，促黃體素(LH)增高，LH/FSH>2時，可能為多囊卵巢綜合征;閉經(jīng)伴溢乳者，應(yīng)測血清泌乳素(PRL)水平，正常值<25 μg/L，若>200 μg/L，提示垂體微腺瘤的可能性極大。

　　(3)腎上腺皮質(zhì)功能檢查(皮質(zhì)醇、17一羥類固醇)：臨床疑診庫欣病(Cushing syndrome)或腎上腺皮質(zhì)功能減退性閉經(jīng)者。應(yīng)檢測皮質(zhì)醇和血清17一α羥孕酮含量。

　　(4)甲狀腺功能檢查(TSH、T3、T4、FT3、FT4)：甲亢和甲減均可導(dǎo)致閉經(jīng)。血清促甲狀腺素(TSH)正常值為2.2—8.0 mu/L，若>10mu/L可診斷原發(fā)性甲減。甲狀腺素(T4)的正常值為61一119 nmol/L，游離甲狀腺素(FT4)為4.6—9.8 nmol/L。三碘甲狀腺原氨酸(T3)的正常值為1.2—3.2 nmoL/L，若>3.5nmol/L，提示甲亢。

　　2.B超 可顯示有無子宮及子宮大小，陰道、宮腔或輸卵管積血，雙側(cè)卵巢大小，有無多囊卵巢，盆腔包塊及腹水等。

　　3.x線檢查 疑診生殖系統(tǒng)結(jié)核者，應(yīng)作胸透、盆腔x線平片(未婚者)或子宮輸卵管碘油造影檢查。

　　4.宮腔鏡檢查 疑子宮性閉經(jīng)者，應(yīng)行宮腔鏡檢查，了解宮腔有無粘連或瘢痕;必要時刮取內(nèi)膜病檢以明確診斷。

　　5.診斷性刮宮 無條件行宮腔鏡檢查時，可行診斷性刮宮，刮出組織物送病檢。若刮不到組織，但術(shù)中感宮壁僵硬，宮腔狹窄變形，提示可能為子宮內(nèi)膜結(jié)核。

　　6.血染色體或頰黏膜染色質(zhì)檢查 原發(fā)性閉經(jīng)者常需做此項檢查。

　　7.CT或MRI 疑垂體腫瘤者，行頭顱CT或MRI檢查。

　　8.腹腔鏡檢查 為了解子宮與卵巢的發(fā)育情況、盆腔包塊的鑒別診斷，有時需作此項檢查。

　　四、病因部位的診斷試驗

　　根據(jù)導(dǎo)致閉經(jīng)的病因所在部位，可分為子宮性閉經(jīng)、卵巢性閉經(jīng)、垂體性閉經(jīng)和下丘腦性閉經(jīng)。在排除妊娠后，可進(jìn)行以下試驗判斷病因部位。

　　1.孕激素試驗

　　口服甲羥孕酮(安宮黃體酮)4mg，每日2次，連服5d;或黃體酮20mg/d，肌注，連續(xù)3 d，停藥后7d內(nèi)出現(xiàn)陰道出血為陽性結(jié)果，提示無排卵。若無陰道出血為陰性結(jié)果，須進(jìn)行雌激素試驗。

　　2.雌激素試驗 口服戊酸雌二醇(補佳樂)1mg/d或結(jié)合雌激素(倍美力)0.625mg/d，連續(xù)21 d，從服藥的第16 d開始，每日加甲羥孕酮8mg口服，共10d。停藥7 d內(nèi)仍無陰道出血，提示為子宮性閉經(jīng)。若有陰道出血，說明患者體內(nèi)雌激素水平低下或缺乏，閉經(jīng)原因在月經(jīng)調(diào)節(jié)中樞或卵巢。

　　3.測定垂體促性腺激素

　　當(dāng)雌激素試驗無反應(yīng)時，若測得FSH>40 IU/L，提示為卵巢性閉經(jīng)。若FSH和LH均<5 IU/L，須行以下試驗。

　　4.垂體興奮試驗 將LHRHl00μg溶于5 ml生理鹽水中靜脈注射，于注藥前和注藥后的15min、30 min、60 min及120min，分別測血清LH值，若給藥后30min與60 minLH值超過給藥前的3倍，提示為下丘腦性閉經(jīng)。正常情況下，若垂體在較長時間內(nèi)缺乏LHRH的刺激后可出現(xiàn)惰性，僅注射1次LHRL可能不發(fā)生反應(yīng)或反應(yīng)遲鈍。因此，當(dāng)垂體無反應(yīng)時須多次重復(fù)試驗才有意義。

　　鑒別診斷

　　一、按閉經(jīng)病因部位需鑒別的疾病

　　1.子宮性閉經(jīng)

　　(1)先天性無子宮、無陰道(Rokiansky-kuster一Hauser綜合征)。

　　(2)雄激素不敏感綜合征(androgen insensitivity syndrome)，又稱睪丸女性化(testicular feminizaf10n syndrome)。

　　(3)子宮內(nèi)膜嚴(yán)重感染、破壞或?qū)m腔粘連(結(jié)核，放射線或手術(shù)損傷等)。

　　2.卵巢性閉經(jīng)

　　(1)特納綜合征(Turner syndrome)。

　　(2)XY單純性腺發(fā)育不全或XX單純性腺發(fā)育不全。

　　(3)卵巢不敏感綜合征(Savage syndrome)。

　　(4)卵巢早衰(premature ovarian failure)。

　　(5)卵巢腫瘤 某些可產(chǎn)生雄性激素的腫瘤如卵巢支持一間質(zhì)細(xì)胞腫瘤。

　　(6)多囊卵巢綜合征(polycystic ovarian syndrome)。

　　(7)盆腔放療或手術(shù)切除卵巢者。

　　3.垂體性閉經(jīng)

　　(1)希恩綜合征(Sheehan syndrome)。

　　(2)垂體腫瘤，主要是泌乳素瘤。

　　(3)空蝶鞍綜合征。

　　(4)垂體性侏儒(Levi-Lorain syndrome)。

　　(5)Marfan syndrome，原發(fā)性或單純性垂體促性腺激素缺乏，常伴有促腎上腺皮質(zhì)激素的缺乏。

　　4.丘腦性閉經(jīng)

　　(1)精神性厭食(anorexia nervosa)與過度節(jié)食。

　　(2)營養(yǎng)不良。

　　(3)閉經(jīng)泌乳綜合征 可因長期口服避孕藥、利舍平、氯丙嗪、嗎啡等藥物，或精神創(chuàng)傷、外傷等因素所引起。

　　(4)劇烈運動性閉經(jīng)。

　　(5)Kallman sydrome(閉經(jīng)伴嗅覺喪失綜合征)。

　　5.其他

　　(1)甲狀腺疾病(甲亢、甲減)。

　　(2)腎上腺疾病(先天性腎上腺皮質(zhì)增生、腎上腺腫瘤、Addison病)。

　　二、原發(fā)性閉經(jīng)的鑒別診斷原發(fā)性閉經(jīng)中較常見的疾病診斷要點如下。

　　l.先天性無子宮無陰道

　　(1)除從無月經(jīng)外，無其他癥狀。

　　(2)生長發(fā)育及第二性征正常。

　　(3)婦檢發(fā)現(xiàn)前庭區(qū)僅一淺凹陷，無陰道也無子宮。

　　2.先天性腎上腺皮質(zhì)增生

　　(1)幼年開始陰蒂逐漸增大。

　　(2)有男性化表現(xiàn)如乳房不發(fā)育、乳頭小、面部癢瘡、毛發(fā)較濃密、肌肉發(fā)達(dá)、聲調(diào)低沉、有喉結(jié)等。

　　(3)婦檢發(fā)現(xiàn)陰蒂增粗，似男性陰莖。有發(fā)育不良的陰道和子宮。

　　3.雄激素不敏感綜合征

　　(1)青春期乳房發(fā)育，但無月經(jīng)。

　　(2)女性體態(tài)，乳房豐滿，乳頭小，乳暈色淡。無腋毛。

　　(3)腹股溝或大陰唇內(nèi)?？蓲屑鞍鼔K(睪丸)。

　　(4)完全型患者外陰為女性但無陰毛，陰道較淺且為盲端，無子宮，一般婚后性生活正常;不完全型者，陰蒂肥大似小陰莖，大陰唇可能部分融合，陰道短小或僅為淺凹，無子宮。

　　4.脫納綜合征

　　(1)幼年生長發(fā)育遲緩，身材矮小。

　　(2)第二性征不發(fā)育，有頸蹼、盾狀胸、肘外翻。

　　(3)無陰毛和腋毛，外陰呈幼稚型，陰道和子宮發(fā)育差。

　　三、繼發(fā)性閉經(jīng)的常見疾病

　　1.子宮性閉經(jīng)

　　1)宮腔粘連(Asherman綜合征)

　　(1)閉經(jīng)前有宮腔手術(shù)史或嚴(yán)重宮腔感染史。

　　(2)可出現(xiàn)周期性下腹痛和乳房脹痛。

　　(3)第二性征發(fā)育正常，無溢乳。

　　(4)婦檢常無異常發(fā)現(xiàn)。

　　2)子宮內(nèi)膜結(jié)核

　　(1)以往有肺結(jié)核或結(jié)核性腹膜炎病史。

　　(2)原發(fā)性或繼發(fā)性閉經(jīng)。繼發(fā)性閉經(jīng)前，常有經(jīng)量逐漸減少的過程。

　　(3)常伴不孕和下腹痛。

　　(4)婦檢多無異常，有的在附件區(qū)可捫及粘連性包塊或結(jié)節(jié)，可有壓痛。

　　2.卵巢性閉經(jīng)

　　1)卵巢早衰

　　(1)40歲以前閉經(jīng)。

　　(2)伴潮熱、出汗、失眠等更年期綜合征的癥狀。

　　(3)10%有家族史。

　　2)多囊卵巢綜合征

　　(1)閉經(jīng)前常有月經(jīng)周期稀發(fā)或無排卵型功血。

　　(2)常伴有肥胖、毛發(fā)增多、痤瘡等輕度男性化表現(xiàn)和不孕。

　　(3)婦檢可能捫及略增大的卵巢。

　　3)卵巢支持細(xì)胞一間質(zhì)細(xì)胞瘤

　　(1)先有月經(jīng)稀少，逐漸發(fā)展為閉經(jīng)。

　　(2)伴有毛發(fā)濃密、面部痤瘡、喉結(jié)、聲調(diào)低沉、陰蒂增大等男性化表現(xiàn)。

　　3.垂體性閉經(jīng)

　　1)垂體泌乳素瘤

　　(1)有溢乳。

　　(2)子宮輕度萎縮。

　　2)希恩綜合征

　　(1)曾有產(chǎn)后大出血史。

　　(2)伴全身乏力、畏寒、乳房及生殖器萎縮、性欲減退、毛發(fā)脫落、干燥等癥狀。

　　(3)無溢乳。

　　4.下丘腦性閉經(jīng) 最常見。絕大多數(shù)系功能性原因引起。

　　(1)可能有環(huán)境改變、情緒波動等誘因。

　　(2)少數(shù)有溢乳。