幻肢痛病因概要：

　幻肢痛病可能由于創(chuàng)傷或周?chē)艿牟∽兒图顾璧膿p傷，它首先是截肢后的外周變化，隨之發(fā)生一連串的中樞重組，最后產(chǎn)生幻肢痛或幻肢異感綜合征。

　　幻肢痛詳細(xì)解析：

　　和平年代截肢多見(jiàn)干意外創(chuàng)傷或周?chē)懿∽兊幕颊?，如果患者吸煙或同時(shí)合并有糖尿病及患肢發(fā)生感染，截肢率將明顯升高。此外幻肢痛還可見(jiàn)于脊髓損傷的患者。

　　幻肢痛確切的發(fā)病機(jī)制尚未闡明。目前觀點(diǎn)主要包括周?chē)?、中樞性和以Melzack的神經(jīng)基質(zhì)理論為主的脊髓上理論(superaspinal theory)。

　　(一)周?chē)詸C(jī)制

　　動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明,截肢后，受損的感覺(jué)神經(jīng)元的軸突再生，且發(fā)生性質(zhì)的改變。表現(xiàn)為自發(fā)性放電和對(duì)腎上腺素的敏感性增強(qiáng)，以及對(duì)溫度和機(jī)械性刺激反應(yīng)的改變。損傷的傳入纖維所到達(dá)的背根神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的胞體也具備了相似的異常性質(zhì)。此外，傳出的交感神經(jīng)纖維通過(guò)末端釋放去甲腎上腺素來(lái)調(diào)節(jié)痛覺(jué)傳人纖維的活動(dòng)。這些病理改變可能導(dǎo)致了幻肢痛的患者出現(xiàn)自發(fā)性疼痛，電擊樣疼痛感覺(jué)，機(jī)械刺激加重的疼痛和交感神經(jīng)維持的疼痛。利用微電極從截肢患者橫斷的神經(jīng)上記錄的結(jié)果與上述動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的結(jié)果相吻合。在皮下及肌束中均探洲到自發(fā)性放電，且叩擊神經(jīng)瘤可加重疼痛。有趣的是利多卡因阻滯神經(jīng)瘤后，機(jī)械刺激引發(fā)的疼痛加重現(xiàn)象完全消失，但是自發(fā)性疼痛依然存在。說(shuō)明自發(fā)性疼痛起源于更為近端的結(jié)構(gòu)，如脊髓背角神經(jīng)元。神經(jīng)瘤是由Odier于1911年首先提出，并由Wood、Virdow、Ched在19世紀(jì)初作了進(jìn)一步報(bào)道，認(rèn)為神經(jīng)瘤是切斷的神經(jīng)企圖重建正常的連續(xù)性而失敗的結(jié)果。目前國(guó)內(nèi)外大多數(shù)的學(xué)者認(rèn)為;神經(jīng)切斷后其近端與遠(yuǎn)端均發(fā)生退行性變，但近端的退行性變只發(fā)展到斷端的近一個(gè)郎飛結(jié)終止，并干傷后3～4d內(nèi)軸芽，并開(kāi)始向遠(yuǎn)端生長(zhǎng)，但由于神經(jīng)斷裂后失去了神經(jīng)外膜與神經(jīng)內(nèi)膜的屏障作用，近端再生的神經(jīng)纖維不能與遠(yuǎn)端的神經(jīng)組織接觸，而迷途于損傷平面，神經(jīng)纖維就相互交叉、盤(pán)繞，再加上纖維母細(xì)胞、Schwan細(xì)胞和血管組織的侵入便形成了神經(jīng)瘤組織。

　　(二)中樞神經(jīng)系統(tǒng)因素

　　1.截肢前疼痛

　　臨床觀察顯示截肢前患肢疼痛的患者更易發(fā)生截勝后幻肢痛。截肢前足夠強(qiáng)度的軀體感覺(jué)能夠引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)持久性的變化。這些結(jié)構(gòu)的改變，與記憶中疼痛的印象相互作用，產(chǎn)生了截肢后幻肢疼痛的感覺(jué)，且疼痛的部位，性質(zhì)及影響因素與截肢前的疼痛相似，而且患者有將截肢前疼痛放大的傾向。

　　2.中樞敏感化傳入纖維的二級(jí)神經(jīng)元位于脊髓背角，也可以發(fā)生敏感化而具有高反應(yīng)性。動(dòng)物模型中，截肢前疼痛的信號(hào)或周?chē)窠?jīng)纖維橫斷過(guò)程中的信號(hào)可激發(fā)傳導(dǎo)痛覺(jué)的C纖維放電，電信號(hào)進(jìn)入脊髓并激活興奮性氨基酸(NMDA)和P物質(zhì)犁的谷氨酸能突觸，導(dǎo)致了脊髓神經(jīng)元的過(guò)度興奮狀態(tài)。目前實(shí)驗(yàn)證明中樞神經(jīng)系統(tǒng)中的功能性突觸結(jié)構(gòu)發(fā)生了根本性的改變，即原本只對(duì)傷害性刺激信號(hào)敏感的脊髓背角神經(jīng)元，開(kāi)始對(duì)傳導(dǎo)機(jī)械性刺激的纖維所發(fā)放的低域值的信號(hào)的發(fā)生反應(yīng)。這種中樞敏感化可解釋幻肢的自發(fā)性疼痛，觸誘發(fā)痛及斷肢殘端觸痛。

　　3.外周信號(hào)持續(xù)傳入對(duì)幻肢痛的維持作用

　　既然幻肢痛可經(jīng)局部鎮(zhèn)痛及殘肢的痛點(diǎn)阻滯得以緩解，說(shuō)明幻肢痛的維持需要有來(lái)自外周的持續(xù)的信號(hào)刺激。該刺激來(lái)源主要有兩個(gè)，即肢體殘端的神經(jīng)瘤的異佗放電及脊髓背根神經(jīng)節(jié)對(duì)已發(fā)生敏感化的脊髓背角神經(jīng)元的作用。損傷的神經(jīng)纖維如果能夠充分修復(fù)，將會(huì)把神經(jīng)瘤及背根神經(jīng)節(jié)的異常信號(hào)輸入降至最低。幻肢痛可自行緩解。但是如果未得到充分的修復(fù)，或神經(jīng)瘤及脊髓背角神經(jīng)節(jié)對(duì)腎上腺素或去甲腎上腺素敏感化，就將導(dǎo)致外周刺激信號(hào)持續(xù)地傳入。

　　但是如果最初的刺激信號(hào)過(guò)干強(qiáng)大，中樞系統(tǒng)最大程度的發(fā)生敏感化，此時(shí)的幻肢痛可不依賴于外周信號(hào)持續(xù)的刺激而獨(dú)立存在。

　　(三)傳導(dǎo)機(jī)械刺激的纖維出芽

　　正常情況下，C類(lèi)傳導(dǎo)纖維與其第二級(jí)神經(jīng)元在脊髓背角Ⅱ板層發(fā)生突觸聯(lián)系，而有髓傳入纖維投射到Ⅲ和Ⅳ板層。大鼠實(shí)驗(yàn)表明，周?chē)窠?jīng)橫斷將導(dǎo)致C類(lèi)纖維嚴(yán)重退變，而C類(lèi)纖維與疼痛傳導(dǎo)的第二級(jí)神經(jīng)元的突觸聯(lián)系將明顯減少。此時(shí)Aδ類(lèi)纖維將出芽到Ⅱ板層，與閑置的疼痛第二級(jí)神經(jīng)元發(fā)生突觸聯(lián)系。這種中樞結(jié)構(gòu)重建的發(fā)生完全不依賴于任何的周?chē)盘?hào)傳入而獨(dú)立存在。這種現(xiàn)象可以解釋觸痛和斷肢殘端的觸誘發(fā)痛。

　　(四)皮質(zhì)重建(cortical reorgani zation)及神經(jīng)基質(zhì)學(xué)說(shuō)

　　新近研究顯示截肢后的大腦皮質(zhì)功能重組很可能是產(chǎn)生幻肢痛的中樞機(jī)制之一。截肢后伴有幻肢痛者，大腦皮質(zhì)出現(xiàn)明顯的功能重組現(xiàn)象，而截肢后不伴有幻肢痛患者，無(wú)明顯的皮質(zhì)功能重組現(xiàn)象。大腦皮質(zhì)功能重組的程度與幻肢痛的程度有關(guān)，而與無(wú)痛性幻肢感(non—painful phantom limb)之間無(wú)明顯關(guān)系。若給上肢截肢后伴有幻肢痛者應(yīng)用臂從麻醉，麻醉后幻肢痛明顯緩解者，出現(xiàn)功能重組后的面與手感覺(jué)代表區(qū)的分界線(向中線有過(guò)移位)，在疼痛緩解期會(huì)向外側(cè)移位，即有退回至功能重組前所在位置的趨勢(shì)。而麻醉后幻肢痛不緩解者和無(wú)痛性幻肢感者，麻醉前后其面與手代表區(qū)的分界線無(wú)明顯移位現(xiàn)象。這項(xiàng)研究進(jìn)一步說(shuō)明，截肢后的大腦皮質(zhì)功能重組可能與幻肢痛的形成有直接關(guān)系。

　　應(yīng)用正電子斷層成像技術(shù)(pisitron emission tomography，PET)，正常人痛刺激所誘發(fā)的神經(jīng)活動(dòng)出現(xiàn)在扣帶回前部(anterior cingulate cortex)，而軀體感覺(jué)代表區(qū)皮質(zhì)活動(dòng)則沒(méi)有明顯改變。提示正常成人大腦皮質(zhì)的痛覺(jué)感受區(qū)與慢性痛者(包括幻肢痛)的痛覺(jué)感受區(qū)(可能不同。截肢后刺激體表某些區(qū)域可能誘發(fā)幻肢感，這些區(qū)域稱之為“觸發(fā)區(qū)”(trigger zones)。一側(cè)上肢高位截肢并伴有幻肢感者在雙側(cè)面部、頸部、上胸部和上背部可發(fā)現(xiàn)多組觸發(fā)區(qū)。若予觸發(fā)區(qū)加以痛刺激，往往可以引起幻肢痛。截肢后幻肢痛越明顯的人，能引起幻肢痛的觸發(fā)區(qū)的數(shù)目就越多，同時(shí)大腦皮質(zhì)功能重組的程度也越大。在這組上肢截肢的研究對(duì)象上，腰部、下腹部及雙下肢均未發(fā)現(xiàn)觸發(fā)區(qū)存在。觸發(fā)區(qū)的大小可隨時(shí)間推移而改變，但始終與幻肢間有明確的對(duì)應(yīng)關(guān)系。

　　(五)神經(jīng)基質(zhì)學(xué)說(shuō)

　　神經(jīng)基質(zhì)的基本觀點(diǎn)認(rèn)為：軀體各種感覺(jué)活動(dòng)足在一個(gè)廣泛的神經(jīng)元網(wǎng)絡(luò)的共同作用下實(shí)現(xiàn)的。該網(wǎng)絡(luò)包括丘腦和邊緣系統(tǒng)間的環(huán)路以及皮質(zhì)和邊緣系統(tǒng)間的環(huán)路。該網(wǎng)絡(luò)的空間定位和突觸聯(lián)系最初是由基因決定的，并由后續(xù)的感覺(jué)輸入進(jìn)行調(diào)節(jié)，從而構(gòu)成了神經(jīng)基質(zhì)系統(tǒng)的核心。一個(gè)動(dòng)作的完成，先要有信號(hào)的輸入，隨后經(jīng)由先前經(jīng)驗(yàn)形成且存在于中樞的一種最佳的動(dòng)作模式被激活，通過(guò)這種方式，輸入信號(hào)和輸出信號(hào)相互作用，以此產(chǎn)生和諧而持續(xù)的動(dòng)作類(lèi)型?；弥椿颊撸ド窠?jīng)支配后.在缺乏輸入信號(hào)的情形下，其中樞仍可發(fā)放信號(hào)沖動(dòng)，但由于缺乏上述輸入信號(hào)與輸出信號(hào)的協(xié)調(diào)作用，形成的是一種高頻、爆破樣的沖動(dòng)，該沖動(dòng)到達(dá)可感知的軀體末端，形成了熱的感覺(jué)或燒灼樣感覺(jué)。在缺乏肢體的情況下，中樞關(guān)于收縮肌肉以移動(dòng)肢體的信號(hào)變得更加的頻繁和強(qiáng)烈，由此產(chǎn)生了痙攣性疼痛。槍擊樣疼痛有著相似的起源，為了實(shí)現(xiàn)移動(dòng)肢體的目的，中樞的動(dòng)作一調(diào)節(jié)模式發(fā)放了異常的信號(hào)類(lèi)型。

　　綜上所述，幻肢痛的發(fā)生涉及到一系列機(jī)制，包括外周，脊髓和腦。首先是截肢后的外周變化，隨之發(fā)生一連串的中樞重組，最后產(chǎn)生幻肢痛或幻肢異感綜合征。