這是前些天發(fā)過(guò)的一篇文章，之前血流量計(jì)算錯(cuò)誤，現(xiàn)更正重發(fā)，來(lái)龍去脈請(qǐng)點(diǎn)擊鏈接：關(guān)于TAMEAN和TAMAX計(jì)算血流量的問(wèn)題。

王某，男，65歲，透析兩年余，半年前右前臂動(dòng)脈穿刺點(diǎn)處血栓形成，后溶栓治療。今上午透析流量明顯不足來(lái)查瘺口情況。

雙手外觀對(duì)比，可見(jiàn)右手腫脹，色深，淺表靜脈曲張，觸之皮膚溫?zé)帷?/p>

于肘上5cm處測(cè)得肱動(dòng)脈內(nèi)徑6.3mm，時(shí)間平均峰值流速TAPV=63cm/s，流量=0.5TAPVx橫截面積x60=561ml/min。

找到瘺口（震顫最強(qiáng)處），觀察瘺口類(lèi)型。本例為自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，頭靜脈-橈動(dòng)脈端側(cè)吻合。

瘺口頭側(cè)的橈動(dòng)脈血流通暢，于距離瘺口2cm處測(cè)得其峰值流速PSV=99cm/s。

觀察瘺口足側(cè)的橈動(dòng)脈是否通暢，特別需要注意血流方向，正常情況下橈動(dòng)脈血流應(yīng)該自近心端流向遠(yuǎn)心端。

本例正好相反，該處橈動(dòng)脈血流逆轉(zhuǎn)，但患者手部皮膚溫?zé)?，無(wú)麻木蒼白等癥狀，考慮盜血現(xiàn)象，而非盜血綜合征（盜血現(xiàn)象和盜血綜合征的區(qū)別請(qǐng)看文章底部“往期推薦”）

同時(shí)發(fā)現(xiàn)該側(cè)尺動(dòng)脈頻譜形態(tài)改變，阻力明顯減低（正常尺動(dòng)脈為高阻頻譜，甚至表現(xiàn)為三相波），這就更加印證了盜血的存在----尺動(dòng)脈血流通過(guò)手掌的深、淺動(dòng)脈弓逆流入橈動(dòng)脈從而供應(yīng)頭靜脈，因而該血流通路的阻力明顯低于正常通路。

仔細(xì)觀察瘺口處，未發(fā)現(xiàn)異常回聲。

測(cè)得峰值流速PSV=148cm/s，與其頭側(cè)橈動(dòng)脈流速比值為1.5（正常＜3），無(wú)狹窄。

觀察頭靜脈血流是否通暢，有無(wú)狹窄、擴(kuò)張、血栓等，有無(wú)粗大分支。

自吻合口向頭側(cè)追蹤頭靜脈，于動(dòng)脈穿刺點(diǎn)處可見(jiàn)兩處血栓。

同時(shí)于該動(dòng)脈穿刺點(diǎn)足側(cè)約20mm處可見(jiàn)一寬約4.8mm的粗大分支血管1。

測(cè)得該分支血管1平均流速約120cm/s，毛估血流量約651ml/min，注意肱動(dòng)脈血流量為561ml/min，說(shuō)明此分支血管分流量相當(dāng)大，那么在其上方2omm的動(dòng)脈穿刺點(diǎn)處引流到透析儀的血流量自然就很少了。

追蹤該分支血管1可以發(fā)現(xiàn)其自頭靜脈發(fā)出后很快分為一大一小兩支（2和3），稍大的那一支2流向手掌，稍小的那一支3與貴要靜脈相通并向心流動(dòng)。

然后循著動(dòng)脈穿刺點(diǎn)往上追蹤至靜脈穿刺點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)動(dòng)靜脈穿刺點(diǎn)之間的頭靜脈內(nèi)徑明顯變窄，部分節(jié)段幾近閉塞，其遠(yuǎn)心段無(wú)血流，而近心段僅有流速很低的血流。

頭靜脈內(nèi)徑明顯變窄，幾近閉塞。

無(wú)血流信號(hào)。

繼續(xù)往上追蹤至接近靜脈穿刺點(diǎn)，可見(jiàn)此處頭靜脈內(nèi)流速很低的血流（筆者認(rèn)為其血流來(lái)源于小血管的回流），并又見(jiàn)一粗大分支血管。

由于某種原因，在給該患者做檢查的過(guò)程中有更換儀器，所以會(huì)有兩種不同的畫(huà)質(zhì)，無(wú)需疑惑。

所以本例是由于頭靜脈穿刺點(diǎn)處血栓形成，繼發(fā)粗大分支血管形成并引流大量血流，從而導(dǎo)致有效透析血流量不足，同時(shí)合并血管狹窄及盜血現(xiàn)象。

肱動(dòng)脈血流量有561ml/min，按理來(lái)說(shuō)血流量還是可以的，但是患者卻訴透析時(shí)血流量不足，說(shuō)明存在相當(dāng)一部分血流在進(jìn)入透析儀之前就已經(jīng)分流出去了，所以要注意頭靜脈有無(wú)大的分支血管。

從本例來(lái)看，假設(shè)沒(méi)有患者透析時(shí)血流量不足這一信息，即使肱動(dòng)脈血流量正常，我們也要仔細(xì)觀察頭靜脈可能存在的各種情況，從而反向推導(dǎo)患者可能會(huì)面臨的困境。

按理來(lái)講，本例患者頭靜脈血栓形成，頭靜脈壓增高，本不應(yīng)該引起瘺口足側(cè)橈動(dòng)脈血流逆轉(zhuǎn)和盜血現(xiàn)象發(fā)生，但由于頭靜脈的粗大分支形成從而引流大量血流，導(dǎo)致頭靜脈內(nèi)壓力相對(duì)低，于是改變了這一結(jié)局。

至于為什么會(huì)有粗大分支，難道是手術(shù)失誤沒(méi)有結(jié)扎這些血管？我覺(jué)得多半不是，而是因?yàn)轭^靜脈血栓形成加上血管狹窄導(dǎo)致血液回流阻力增大，此路不通換條路，條條大路通羅馬，于是原本細(xì)小的交通支代償擴(kuò)張或重新開(kāi)放。

穿刺點(diǎn)處血栓形成是由于反復(fù)穿刺導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，而內(nèi)皮細(xì)胞有防止血液在血管內(nèi)凝固的功能，當(dāng)它受損時(shí)就會(huì)啟動(dòng)凝血機(jī)制。

無(wú)

關(guān)

之

言

本來(lái)此文到此應(yīng)該結(jié)束，但是我發(fā)現(xiàn)一個(gè)有趣的現(xiàn)象，不感興趣的朋友可以不看的。

復(fù)習(xí)一下剛才的視頻---動(dòng)脈穿刺點(diǎn)足側(cè)2cm處的分支血管1。

有沒(méi)有發(fā)現(xiàn)哪里不一樣？

看不清楚的朋友請(qǐng)看截圖：

37分55秒，頭靜脈的一級(jí)分支血管1的藍(lán)色離心血流。

37分56秒，有一股紅色的回心血流加入。

37分57秒，紅色回心血流占比加大。

37分57秒，血管1又分為兩個(gè)分支，粗一點(diǎn)的分支2和細(xì)一點(diǎn)的分支3，其中血管2表現(xiàn)為紅藍(lán)雙向血流，而且藍(lán)色離心血流占比小，紅色回心血流占比大。（旁邊的血管3流向貴要靜脈）。

37分59秒，劇情逆轉(zhuǎn)，血管2的藍(lán)色離心血流占比加大，紅色回心血流占比變小。

38分0秒，劇情再一次反轉(zhuǎn)，可見(jiàn)一粗大的紅色回心血流加入。

我對(duì)這一段的理解是因?yàn)檠饔鲋芊植嫣幱心孓D(zhuǎn)，本來(lái)藍(lán)色的離心血流里就有了逆轉(zhuǎn)回來(lái)的反向紅色血流，再加上同時(shí)又有回心血流匯入該處血管，所以形成如此復(fù)雜的血流狀態(tài)。