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腔鏡類手術(shù)器械產(chǎn)品結(jié)構(gòu)相對復(fù)雜，部件種類繁多，體積精細，使用時需仔細檢查，妥善管理，如操作不當(dāng)，容易造成安全隱患。進腹操作具有獨特的并發(fā)癥且最易發(fā)生于初次進腹時，例如意外所致的腸損傷或大血管損傷雖不常見，但可能威脅生命。本文討論腹腔鏡進腹位置的解剖學(xué)及相關(guān)的腹內(nèi)解剖學(xué)，介紹了腹腔鏡手術(shù)進腹的一些常見問題及對策，希望對各位同道有所幫助。腹腔鏡進腹位置的解剖學(xué)及相關(guān)的腹內(nèi)解剖學(xué)腹壁中線沒有重要的血管和神經(jīng)分布，因此是許多腹腔鏡操作首選的初始進腹位置。腹壁中線的分層包括皮膚、皮下脂肪，以及前后腹直肌鞘形成的筋膜層(腹白線)(圖1)。中線腹內(nèi)結(jié)構(gòu)從頭端到尾端依次包括肝、胃、橫結(jié)腸、網(wǎng)膜、小腸、乙狀結(jié)腸和膀胱。通過鼻胃管或口胃管行胃減壓，以及通過Foley導(dǎo)尿管行膀胱減壓可以將上腹部和盆腔手術(shù)視野最大化，并將損傷的風(fēng)險降至最低。既往的腹壁中線手術(shù)切口與顯著的潛在粘連相關(guān)；這種情況下，應(yīng)選擇其他進腹位置。經(jīng)臍進腹是用氣腹針(如Veress針)進腹最常用的位置。
聯(lián)合微創(chuàng)unimicro氣腹針針尖鋒利，易于刺透臍是各種筋膜層的融合，并且缺乏皮下脂肪分布。臍正中韌帶(即閉鎖的臍尿管)和成對的臍內(nèi)側(cè)韌帶(即閉鎖的臍動脈)是在臍的下緣合并在一起從而形成了一個堅韌的層的腹膜皺襞。臍筋膜的缺損伴或不伴有腫塊提示臍疝(圖 2)。臍尿管異常也可能存在(圖3)。如果懷疑臍疝或臍尿管異常，可能需要考慮其他進腹位置。  肋緣的腹腔鏡入路對于多種上腹腹腔鏡操作都是有用的。進腹位置越靠近胸廓的肌肉附著，腹壁在進腹針進入或通道通過時的支撐就越好。
腹壁在肋弓內(nèi)緣的結(jié)構(gòu)依次包括皮膚、皮下脂肪、腹直肌前筋膜、腹直肌、腹直肌后筋膜、腹橫筋膜、腹橫肌、腹膜前脂肪和壁腹膜(圖1)。腹壁上動脈沿腹直肌中線的深部走行。腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌和腹橫筋膜直接在腹直肌外側(cè)融合的區(qū)域無血管分布。肝下緣在右側(cè)低于肋緣1-3cm處，并且在左側(cè)也可存在突出的左外側(cè)段。胃體部與橫結(jié)腸相鄰。術(shù)中應(yīng)通過鼻胃管或口胃管進行胃減壓來使上腹部手術(shù)視野最大化。肋緣下切口(例如Kocher切口、chevron切口)的存在可能與顯著的潛在粘連相關(guān)。當(dāng)其他位置不可行時，左側(cè)第9肋間隙是另一個可用于腹部主要充氣的位置。
第9肋間隙的進腹位置在腋前線靠近第10肋上緣處。這個位置接近脾后端的下緣；結(jié)腸脾曲也鄰近于這個位置。側(cè)腹部和脅腹的進腹位置通常用于放置牽拉設(shè)備。
Palmer點位于左肋弓下緣3cm、腹直肌外側(cè)的鎖骨中線處。與左側(cè)第9肋間隙的位置相似，當(dāng)經(jīng)臍進腹位置不可用或不被優(yōu)先選擇時，Palmer點也可用作Veress針初次對腹腔充氣的位置。右側(cè)進腹入路也同樣適用。腹直肌外側(cè)的腹壁結(jié)構(gòu)依次包括皮膚、皮下脂肪、腹外腹內(nèi)斜肌和腹橫肌的筋膜和肌肉(從外到內(nèi))、腹膜前脂肪，以及壁腹膜(圖1、圖4)。腹壁深部的神經(jīng)和血管在腹內(nèi)斜肌的后表面平行走行(圖5、圖6)。下腹部的進腹位置用于盆腔結(jié)構(gòu)的腹腔鏡手術(shù)。
許多動脈和神經(jīng)穿過下腹部來供應(yīng)腹壁，包括腹壁下動脈和腹壁淺動脈、旋髂淺動脈和旋髂深動脈、以及髂腹下神經(jīng)和髂腹股溝神經(jīng)(圖5、圖6)。選擇下腹部的通道口位置時應(yīng)避開這些血管和神經(jīng)。如果在腹腔鏡進腹前血管不明顯，可使用腹腔鏡透照腹壁并識別血管。緊靠于髂前上棘的內(nèi)上側(cè)的進腹位置可避開這些結(jié)構(gòu)。 如果膽汁、腸內(nèi)容物或血液從安置Veress針處回流，應(yīng)將針維持在原處，并立即獲得替代性進腹通路。替代性進腹也可使用腹腔鏡，除非發(fā)生顯著出血；顯著出血的情況下需要進行開放性剖腹手術(shù)。任何進腹失敗的位置都應(yīng)被檢查以評估是否有任何相關(guān)損傷；如果發(fā)現(xiàn)損傷，應(yīng)進行適當(dāng)?shù)男迯?fù)。如果進腹失敗但未發(fā)生并發(fā)癥，可以在同一位置再次嘗試進腹。如果一個通道或單口裝置在操作中發(fā)生泄露，通常是因為筋膜缺損太大或通道角度過大。球囊頭套管針可有幫助。增加縫合或者用布巾鉗將套管針周圍的組織緊緊鉗住也可減少泄露。凡士林紗布也可用于減少任何氣體泄漏的流動。如果一個通道在腹壁內(nèi)滑動，則此通道可能需要復(fù)位和/或通過增加縫合來使其固定。即使通道沒有被特定地設(shè)計為在原位縫合(即，無固定環(huán)或固定縫線)，也可很容易地通過引流或“鞋帶”式縫合進行固定。使用更長或更大直徑的套管針，或球囊/可擴張頭套管針也可有幫助。許多Hasson套管針都有1個可調(diào)節(jié)的塞子，可通過1種鎖定機制將套管固定于各種不同的深度，以防止通道改變位置。腹壁血管可在進腹操作中被損傷。應(yīng)小心謹慎地選擇進腹位置以避開這些血管。直到通道被移除之前，腹壁的出血都可能都不會變得明顯，因為通道可能會填塞肌肉或皮下出血。除了在建立進腹口時要視查有無出血以外，還應(yīng)在移除通道的過程中和移除后對進腹位置進行出血的探查。出血點通?？梢员蛔R別，并通過電烙術(shù)進行處理。偶爾的情況下，可能需要擴大皮膚切口以控制出血。如果持續(xù)出血繼續(xù)，也可插入1根Foley管，將其充氣，并輕柔牽拉以填塞進腹口。如果這一操作失敗，可在腹腔鏡直視下通過縫線穿引器和可吸收編織縫線對腹壁做U形縫合。應(yīng)小心縫合血管損傷段的遠端和近端。許多特殊裝置都被設(shè)計用來閉合通道口的筋膜，并且這些裝置也可能對處理腹壁出血有用。在某些情況下，已建立好的氣腹可能需要被臨時釋放(如，患者不耐受、血流動力學(xué)不穩(wěn)定、因某些手術(shù)操作部分)，或因為通道泄露或設(shè)備故障而丟失氣腹。大部分套管針都有旋塞閥，如果需要時易于釋放氣腹。為了重新建立氣腹，旋塞可被轉(zhuǎn)回為與氣流一致。為解決意外的壓力丟失，應(yīng)評估所有可能的丟失位置，包括供氣裝置、充氣管、充氣儀、閥門和通道口(如，腹膜外套管針，筋膜水平的套管針周圍泄露)。 皮下、腹膜前或網(wǎng)膜充氣可發(fā)生于任何進腹技術(shù)中。有些研究者建議不充氣直接進腹可最大程度降低發(fā)生率；但這些資料有限。任何可防止不正確充氣的益處都會被充氣前安置套管針的腸或血管損傷的可能性所抵消。Veress針或Hasson套管針在初始時已被確認安置于腹膜腔內(nèi)。然而，如果裝置被意外地拔出腹膜腔，將會發(fā)生皮下充入CO2并且充氣壓力會快速升高至大于等于15mmHg。腹壁將膨脹，但不會氣鼓，并且會在皮下組織中發(fā)現(xiàn)捻發(fā)音。皮下CO2充入可能會增加潮氣末CO2，如果已發(fā)生腹膜外充氣，應(yīng)告知麻醉人員。一旦完成腹膜內(nèi)充氣，少量的腹膜外氣體通常會被快速吸收。對于老年人，以及組織完整性受損的患者(如膠原血管性疾病或混合性結(jié)締組織疾病)，皮下CO2充氣會快速進展，并且快速到達胸壁、頸部和面部。腹腔鏡手術(shù)后，肩部疼痛并不少見。這種疼痛一般被認為是因為手術(shù)中橫膈膜受到刺激(由液體、血液引起，或由二氧化碳氣體和腹腔內(nèi)水混合產(chǎn)生的碳酸引起)或膈神經(jīng)被牽張而引起的牽涉痛。套管針安置引起的疼痛是可以預(yù)期的，但可通過使用以下方法來最大程度地降低：使用安全施行手術(shù)需要的最少量通道；最大程度減少使用大通道(即≥10mm)的數(shù)量；術(shù)前或手術(shù)結(jié)束時在通道位置注射局部麻醉劑。降低進腹通氣相關(guān)疼痛的主要手段是，降低初始充氣的速度和充氣的壓力。一項系統(tǒng)評價識別了22項(n=1263)比較低壓力氣腹與標準壓力氣腹用于接受腹腔鏡膽囊切除術(shù)的患者試驗。在10項報道了這種結(jié)局的研究中，低壓組的疼痛評分明顯較低，且肩痛發(fā)病率也更低。低壓力組與標準壓力組間，未發(fā)現(xiàn)在轉(zhuǎn)換為開放性手術(shù)的需要方面或并發(fā)癥發(fā)病率方面的差異有臨床意義。其他手段包括：CO2加熱和加濕；在手術(shù)結(jié)束移除殘余CO2(可通過將患者置于Trendelenburg位進行)?？筛纳其罅鬋O2氣體排出的方法包括：灌注生理鹽水；使用肺復(fù)張法，此手段涉及到需要麻醉醫(yī)師進行多次人工肺擴張(增加腹內(nèi)壓力)。如果視野暴露或解剖分離有困難或者不安全，應(yīng)增加額外的套管針來保證患者的安全。這在單孔手術(shù)中尤其重要；如果單孔手術(shù)不能獲得良好的手術(shù)視野，應(yīng)放棄并選擇多通道技術(shù)。來源：整理自石溪醫(yī)學(xué)院Aurora Pryor、 醫(yī)梯研習(xí)平臺以及臧潞教授文章。
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