膽囊癌病因概要：

　　膽囊癌的病因尚不清楚，臨床觀察膽囊癌常與膽囊良性疾患同時(shí)存在，一般認(rèn)為，本病的發(fā)生可能與多種因素有關(guān)：膽石癥與慢性膽囊炎、膽汁酸代謝紊亂、膽囊腺肌病和膽囊腺瘤、膽囊息肉、膽囊壁鈣化、其他飲食、環(huán)境、化學(xué)物質(zhì)等因素的改變亦可成為膽囊癌的致病因素。

　　膽囊癌詳細(xì)解析：

　　病因病理

　　一、病 因

　　膽囊癌的病因尚不清楚，臨床觀察膽囊癌常與膽囊良性疾患同時(shí)存在，一般認(rèn)為，本病的發(fā)生可能與多種因素有關(guān)。

　　1.膽石癥與慢性膽囊炎1995年Carriga、Hensen等指出，75%～90%的膽囊癌與膽囊結(jié)石同時(shí)存在，國(guó)內(nèi)報(bào)道二者同時(shí)存在率為40%-86%，另有資料證明，因結(jié)石而手術(shù)切除的膽囊中，可發(fā)現(xiàn)1.5%～6.3%有膽囊癌存在;同時(shí)發(fā)現(xiàn)結(jié)石直徑越大，發(fā)病率越高。Moosa指出“隱性結(jié)石”在5～20年后有33%～50%可發(fā)生膽囊癌。還有學(xué)者認(rèn)為50歲以上的膽囊結(jié)石患者約6%～10%最終可發(fā)生膽囊癌，即使已祛除膽石數(shù)年之后仍會(huì)發(fā)生膽囊癌，有膽囊結(jié)石者發(fā)生膽囊癌的危險(xiǎn)性較無(wú)膽囊結(jié)石者高出6～15倍。以上結(jié)果提示，膽囊癌的發(fā)病機(jī)制可能是結(jié)石在膽囊內(nèi)作為一種異物刺激，久而久之造成膽囊黏膜損傷，引起慢性膽囊黏膜炎癥，進(jìn)而引起黏膜上皮增生，其中有少部分可發(fā)生不典型增生，這部分患者中4%～11%可發(fā)生膽囊癌。膽石癥和膽囊炎切除的標(biāo)本中，黏膜上皮增生者占29.7%～8%，不典型增生者占13.5%-16.9%，膽囊癌約占3.5%。

　　2.膽汁酸代謝紊亂近年來(lái)發(fā)現(xiàn)膽汁酸可致大腸癌，但與膽囊癌之間的關(guān)系尚待研究。50年前曾有人提出，膽汁酸可轉(zhuǎn)化為甲基蒽醌，對(duì)癌腫易患性高者有致癌作用。在膽汁代謝過(guò)程中，鵝去氧膽酸的代謝產(chǎn)物石膽酸為致癌物質(zhì)，膽囊癌病人的石膽酸明顯增加，同時(shí)也有人認(rèn)為，膽汁中的膽固醇和膽酸鹽，在感染等因素的影響下，可演變?yōu)橹掳┪镔|(zhì)甲基蒽醌等，這可能是刺激膽囊黏膜產(chǎn)生癌癥的原因之一。

　　3.膽囊腺肌病和膽囊腺瘤膽囊腺肌病在膽囊癌的起因中占有重要地位：近年來(lái)已把膽囊腺肌病列為膽囊癌的癌前病變，特別是節(jié)段型膽囊腺肌病，其癌變率更高。Ootani等觀察到，節(jié)段型的癌變率可達(dá)6.4%。早在1977年，I~eslie就已報(bào)道過(guò)膽囊腺瘤演變成膽囊原位癌的病例，研究證實(shí)，所有的膽囊原位癌和19%的浸潤(rùn)癌組織內(nèi)有腺瘤成分，提示了二者之間的關(guān)系;資料表明，約有10%-30%的膽囊腺瘤可以演變成癌，特別多見(jiàn)于直徑大于12mm的腺瘤。

　　4.膽囊息肉有報(bào)道90%～98%的膽囊癌常見(jiàn)息肉混在其癌灶中，說(shuō)明膽囊息肉與膽囊癌可能有一定關(guān)系。膽囊息肉除具有梗阻與刺激機(jī)制外，息肉自身惡變也是引起膽囊癌的病因，息肉的大小與癌變之間有很好的相關(guān)性，直徑大于1.2cm的息肉癌變率明顯高于直徑小于1.2cm的息肉。另一種情況是新形成的息肉與短期內(nèi)生長(zhǎng)加速的息肉，無(wú)論其大小或多少，隨年齡的增加其惡性程度也越來(lái)越高，若發(fā)生于55歲以上的人可以認(rèn)為這是膽囊癌的癌前病變，應(yīng)引起高度警惕。

　　5.膽囊壁鈣化膽囊壁鈣化(瓷樣膽囊)患者發(fā)生膽囊癌的危險(xiǎn)陛增高，有報(bào)道，瓷樣膽囊者發(fā)生膽囊癌的比例可占到12.5%一61%。

　　6.其他飲食、環(huán)境、化學(xué)物質(zhì)等因素的改變亦可成為膽囊癌的致病因素。實(shí)驗(yàn)研究表明，田鼠飼以二甲基亞硝胺會(huì)發(fā)生膽囊癌;而橡膠廠工人接觸此物者膽囊癌發(fā)生率亦高，說(shuō)明二甲基亞硝胺與膽囊癌的發(fā)生不無(wú)關(guān)系。另外，亞硝酸鹽的致癌性早已成為共識(shí)。環(huán)境因素如寒冷、酷熱等也是膽囊癌的誘因。

　　二、病 理

　　膽囊癌的發(fā)生部位以膽囊頸部和膽囊體部多見(jiàn)。膽囊癌早期，膽囊外觀多正常，可腫大或縮小，膽囊壁可明顯增厚或厚薄不均、高低不平。膽囊癌的中晚期，呈孤立堅(jiān)硬的腫塊或體積甚大、充滿結(jié)石或感染膽汁的腫塊。由于膽囊腔內(nèi)體積相對(duì)較小，當(dāng)癌腫發(fā)展到一定程度后便較難辨別癌腫的原發(fā)部位。大體可分為隆起型和浸潤(rùn)型。隆起型約占81%以上，膽囊壁局限性增厚呈乳頭狀、絨毛狀、菜花狀向腔內(nèi)突出;浸潤(rùn)型較少，膽囊縮小、變硬，外表雖光滑但漿膜失去光澤。組織學(xué)上膽囊癌分為硬癌、腺癌、鱗癌、黏液癌、未分化癌、色素癌。75%～90%為分化良好的腺癌，10%為未分化癌，5%為鱗形上皮細(xì)胞癌，惡性程度高，具有生長(zhǎng)快和轉(zhuǎn)移早的特點(diǎn)。

　　大體病理形態(tài)分為4型：①腫塊型，癌腫呈腫塊狀向膽囊腔內(nèi)生長(zhǎng)，此型的預(yù)后相對(duì)較好。②浸潤(rùn)型最常見(jiàn)，癌腫在膽囊壁內(nèi)呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，膽囊壁廣泛增厚變硬，膽囊因癌性收縮而萎縮，預(yù)后差。③膠質(zhì)型組織內(nèi)含大量黏液而呈膠胨樣改變。④混合型。在組織學(xué)上，膽囊癌可分為以下幾型：

　　1.腺癌 超過(guò)85%的膽囊癌是腺癌，可分為硬化性腺癌、乳頭狀腺癌、管狀腺癌和黏液腺癌，其中又以硬化性腺癌多見(jiàn)。

　　(1)硬化型膽囊腺癌：約占60%。早期易誤診為慢性膽囊炎，多見(jiàn)于60~80歲的女性病人，大多合并有膽囊結(jié)石。

　　(2)乳頭狀膽囊腺癌：約占20%。分化較好，轉(zhuǎn)移較遲。

　　(3)黏液性腺癌：約占10%。腫瘤松軟呈膠胨狀。

　　(4)管狀腺癌：約占10%。最近有人報(bào)道，大部分膽囊癌病人為非整倍體癌，小部分為整倍體癌。非整倍體癌大都是分化差腺癌，易穿透肌層，預(yù)后較差。

　　2.未分化癌 分為間變型、多形性、梭形和肉瘤樣四型。從形態(tài)學(xué)角度又可分為巨細(xì)胞型和梭形細(xì)胞型，其惡性程度高，預(yù)后差，約占10%。

　　3.腺鱗癌 少見(jiàn)，腺癌組織中含有較大量鱗狀細(xì)胞。

　　4.鱗癌 鱗癌占2%~3。鱗狀上皮癌多為浸潤(rùn)型，常侵犯整個(gè)膽囊壁，為實(shí)體癌。

　　5.神經(jīng)內(nèi)分泌癌 特點(diǎn)是超微結(jié)構(gòu)下可見(jiàn)致密軸心的分泌顆粒。高度惡性，早期即發(fā)生轉(zhuǎn)移，發(fā)現(xiàn)后短期內(nèi)即可導(dǎo)致患者死亡。

　　其他罕見(jiàn)類型包括類癌、肉瘤、癌肉瘤、惡性組織細(xì)胞瘤、黑色素瘤、惡性淋巴瘤、透明細(xì)胞癌等。

　　膽囊癌分期：

　　1.Nevin分期

　?、衿冢喊┙M織僅限于膽囊黏膜。

　?、蚱冢喊┙M織侵犯膽囊黏膜和肌層。

　?、笃冢喊┙M織侵犯膽囊壁全層。

　?、羝冢喊┙M織侵犯膽囊壁全層，并伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者。

　?、銎冢喊┙M織直接侵犯肝臟或伴有肝臟轉(zhuǎn)移，或者有其他器官轉(zhuǎn)移者。

　　2.TNM分期

　　T：原發(fā)腫瘤

　　Tx:原發(fā)腫瘤情況無(wú)法評(píng)估。

　　Tis：原位癌。

　　T1：腫瘤侵及黏膜或黏膜肌層。

　　T2：腫瘤侵及肌層周圍結(jié)締組織，但未突破漿膜或侵犯肝臟。

　　T3：腫瘤突破漿膜層(腹膜臟層);或直接侵犯一個(gè)鄰近臟器(浸潤(rùn)肝臟深度<2cm)。

　　T4：腫瘤浸潤(rùn)肝臟深度>2cm和(或)侵及2個(gè)以上鄰近臟器。

　　N:區(qū)域淋巴結(jié)

　　Nx:區(qū)域淋巴結(jié)情況無(wú)法評(píng)估。

　　NO:無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

　　N1：膽囊管、膽總管周圍和(或)肝門部淋巴結(jié)已有轉(zhuǎn)移。

　　N2:胰頭旁、十二指腸旁、門靜脈周圍、腹腔動(dòng)脈和(或)腸系膜上動(dòng)脈周圍有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

　　M:遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

　　Mx:遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況無(wú)法評(píng)估。

　　MO:無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

　　M1：已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。