【診斷檢查】

　　一、詢問病史

　　1.年齡、性別新生兒需考慮先天性畸形及產(chǎn)程中發(fā)生的疾病，如先天性心臟病、Pierre-Robbin綜合征、先天性鼻后孔閉鎖、食管-氣管瘺、羊水吸入、吸入性肺炎、出生時(shí)窒息并發(fā)顱內(nèi)出血等；兒童常見于支氣管哮喘、先天性疾病和急性呼吸道感染等，同時(shí)需特別注意呼吸道異物；青壯年多見胸膜病變，如結(jié)核、風(fēng)濕性心臟瓣膜病，青年女性還需考慮癔病的可能；老年人多為冠心病、腫瘤、慢性阻塞性肺病(COPD)等。

　　2.起病緩急 急性起病，需進(jìn)一步詢問有無藥物攝入史，如麻醉劑、鎮(zhèn)靜劑等和異物的吸入，同時(shí)還需要仔細(xì)了解有無引起急性肺水腫、肺不張、肺部感染的原因和自發(fā)性氣胸及大量胸腔積液發(fā)生等，慢性起病可見于心、肺慢性疾病，如結(jié)核、塵肺、肺氣腫、肺纖維化和充血性心力衰竭等。

　　3.誘發(fā)因素 如有屏氣、劇烈運(yùn)動(dòng)、重體力勞動(dòng)等需考慮氣胸；如有進(jìn)食或口含物體時(shí)突然嗆咳需考慮呼吸道異物；勞累后發(fā)作則往往是心衰的早期表現(xiàn)；登高山、潛水后或者從低海拔前往高原地帶者需考慮急性肺水腫；支氣管哮喘常為接觸過敏原后誘發(fā)；創(chuàng)傷、感染和休克則是急性呼吸窘迫綜合征的三大誘因。

　　4.與體位的關(guān)系以及緩解方式 平臥時(shí)明顯。端坐或直立時(shí)緩解可見于左心衰竭、心包炎、阻塞性氣道疾病和腹水等；側(cè)臥緩解則往往見于單側(cè)的肺部疾病、單側(cè)胸腔積液、慢性阻塞性肺病等；直立時(shí)明顯，平臥緩解見于心內(nèi)分流、肺血管分流和部分肺實(shí)質(zhì)疾病，如：間質(zhì)性肺病、胺碘酮誘導(dǎo)的肺損傷；強(qiáng)迫蹲位見于發(fā)紺性先天性心臟病。

　　5.伴隨癥狀 有無咽痛、聲嘶、咳嗽、咯血、咳痰、胸痛、喘息、發(fā)熱、意識(shí)障礙等。發(fā)熱、咳嗽，需考慮呼吸道感染；伴咳鐵銹色痰為肺炎；伴大量粉紅色泡沫痰考慮肺水腫；伴有胸痛考慮氣胸、胸膜炎、急性心肌梗死、肺癌、胸部創(chuàng)傷等；伴有咯血考慮肺梗死、肺癌等；伴有喘息需考慮支氣管哮喘、心源性哮喘和慢性阻塞性肺病等；伴咽痛、聲嘶者需考慮咽喉炎癥和水腫；伴嘔吐或意識(shí)障礙應(yīng)注意腦部疾病、急性中毒、肺性腦病等。

　　6.基礎(chǔ)疾病 變應(yīng)性鼻炎患者需考慮支氣管哮喘；慢性阻塞性肺病患者需考慮氣胸；慢性肝病患者需考慮肝肺綜合征；心衰患者輸液量過多過快可能發(fā)生急性肺水腫；冠心病患者需考慮急性心梗；近期胸腹部手術(shù)患者需考慮肺不張、肺梗死；糖屎病患者需考慮酮癥酸中毒。

　　7.職業(yè)環(huán)境 工作環(huán)境有無粉塵，有無接觸化學(xué)毒物等。接觸各種粉塵的職業(yè)需考慮塵肺；接觸霉草、飼鴿者、蘑菇工人、皮毛工人等需考慮外源性過敏性肺泡炎；職業(yè)性致喘物，如異氰酸酯類、苯酐類、多胺固化劑等可引起職業(yè)性支氣管哮喘；甲氨蝶呤、胺碘酮、白三烯受體拮抗劑、青霉胺、β受體拮抗劑等可引起藥物性肺損害。

　　二、體格檢查

　　1.神態(tài)和精神 表情痛苦者常見于創(chuàng)傷和急性心梗；煩躁不安可見于急性肺水腫、急性呼吸窘迫綜合征等；急性中毒、肺性腦病、糖尿病酮癥酸中毒、腦炎、腦膜炎等有不同程度的意識(shí)障礙；面色晦暗，兩顴紫紅，口唇發(fā)紺，見于風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄；面肌僵硬、活動(dòng)減少見于腦炎、腦血管疾病。

　　2.皮膚黏膜 注意有無發(fā)紺、黃疸，發(fā)紺可見于先天性心臟病、各種肺部痰病、右心衰竭、休克和某些藥物或化學(xué)物品中毒；慢性肝病患者多面色灰褐、鼻背及兩頰有色素沉著；黃疸可見于肝膽疾?。回氀叨嗥つw黏膜蒼白；蕁麻疹見于食物或藥物過敏。

　　3.呼吸的頻率、節(jié)律和深度 注意呼吸的頻率、節(jié)律和深度改變：是呼吸過速還是呼吸過緩；呼吸深度是過深還是過淺；有無呼吸暫停；節(jié)律是否規(guī)則，如果不規(guī)則，注意觀察有無周期性。呼吸淺快見于呼吸肌麻痹、肺炎、胸膜炎、胸腔積液和氣胸等；呼吸深快見于劇烈運(yùn)動(dòng)、超重體力勞動(dòng)、發(fā)熱和情緒激動(dòng)等；呼吸淺慢多為中樞抑制所致，見于麻醉狀態(tài)、使用鎮(zhèn)靜劑、顱內(nèi)高壓等疾??；呼吸深慢見于糖尿病酮癥酸中毒、尿毒癥酸中毒。周期性的呼吸節(jié)律改變有潮式呼吸和間停呼吸等，見于重癥的顱腦疾病。

　　4.頭頸部 顏面或眼瞼浮腫，可見于心、腎疾??；新生兒前囪凹陷或隆起。對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、顱壓增高、腦水腫、脫水、電解紊亂的診斷有幫助；頸部有無抵抗或頸肌無力。頸強(qiáng)直見于中樞性病變，頸軟見于各種原因的肌無力或肌麻痹；頸靜脈怒張見于右心衰竭及大量心包積液，頸動(dòng)脈搏動(dòng)增強(qiáng)見于左心病變；氣管移位見于氣胸、胸腔積液、肺不張和腫瘤等疾?。患谞钕俟δ芸哼M(jìn)可有甲狀腺腫大；雙側(cè)瞳孔大小不等、對(duì)光發(fā)射遲鈍見于顱腦疾病如腦腫瘤、腦疝、腦外傷、腦炎、腦膜炎等。

　　5.胸部

　　(1)視診：注意有無胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)或兩側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)不對(duì)稱，有無創(chuàng)傷、畸形、皮下氣腫和胸壁靜脈充盈或曲張。胸壁靜脈可充盈或曲張?zhí)崾旧锨混o脈或下腔靜脈回流受阻；胸部皮下氣腫可見于氣管、肺、胸膜損傷或病變導(dǎo)致氣體逸出進(jìn)人皮下；肋間隙和胸廓膨隆可見于大量氣胸、胸腔積液和嚴(yán)重肺氣腫，吸氣時(shí)肋間隙凹陷見于呼吸道阻塞；三凹征見于上氣道阻塞；桶狀胸見于肺氣腫；胸廓單側(cè)或局部凹陷可見于肺不張、肺纖維化和廣泛胸膜肥厚、粘連。心前區(qū)飽滿、隆起可見于心包積液、先天性心臟病和風(fēng)濕性心臟病伴右心室增大；氣胸、胸腔積液、肺不張、胸膜粘連可使心尖搏動(dòng)移位。

　　(2)觸診：注意有無壓痛、胸膜摩擦感、語音震顫強(qiáng)弱以及胸廓擴(kuò)張度是否對(duì)稱。胸壁壓痛可見于外傷、肋軟骨炎等；胸膜摩擦感見于急性纖維素性胸膜炎；語音震顫增強(qiáng)可見于肺梗死、肺炎肺實(shí)變、肺空洞等；語音震顫減弱見于肺氣腫、阻塞性肺不張、氣胸和胸腔積液等；胸廓擴(kuò)張度一側(cè)減弱另一側(cè)代償性增強(qiáng)見于大量胸腔積液、氣胸、胸膜增厚、大葉性肺炎、肺不張等；雙側(cè)胸廓擴(kuò)張度減弱見于肺氣腫、雙側(cè)胸膜炎、胸膜增厚；雙側(cè)胸廓擴(kuò)張度增強(qiáng)見于酸中毒；心前區(qū)震顫是器質(zhì)性心臟病的表現(xiàn)。

　　(3)叩診：注意肺部異常叩診音，肺下界及其活動(dòng)度、心界大小。肺不張、腫瘤、肺梗死、胸腔積液時(shí)局部叩診呈濁音或?qū)嵰簦粴庑?、肺空洞時(shí)呈鼓音；肺氣腫時(shí)呈過清音。肺下界上移見于胸腔積液、肺萎縮、大量腹水等；肺下界移動(dòng)度減小見于肺炎、肺不張、肺氣腫、胸腔積液、氣胸和廣泛胸膜增厚、粘連等。心界擴(kuò)大可見于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、高血壓性心臟病、擴(kuò)張型心肌病、心肌炎、全心功能不全、二尖瓣狹窄、心包積液等。肺氣腫時(shí)心界縮小，胸腔積液和氣胸時(shí)患側(cè)心界叩不出，健側(cè)心界擴(kuò)大。

　　(4)聽診：注意啰音、異常肺泡呼吸音、胸膜摩擦音、心臟雜音和心律等。干啰音見于支氣管哮喘、慢性支氣管炎、心源性哮喘，局限性干啰音見于支氣管結(jié)核和腫瘤壓迫支氣管。濕眵音見于肺水腫、支氣管炎、支氣管肺炎、肺結(jié)核等。肺泡呼吸音減弱可見于支氣管阻塞、肺疾病、胸膜疾病、呼吸肌疾病等，肺泡呼吸音增強(qiáng)見于運(yùn)動(dòng)、發(fā)熱、代謝性酸中毒或代謝亢進(jìn)時(shí)，此外，一側(cè)肺部或胸膜疾病時(shí)，另一側(cè)可以出現(xiàn)代償性呼吸音增強(qiáng)。胸膜摩擦音見于胸膜炎早期、胸膜腫瘤。劇烈運(yùn)動(dòng)、甲亢、發(fā)熱、貧血、心肌炎時(shí)心率增快。房顫可見于二尖瓣狹窄，冠心病、甲亢等。心臟的病理性雜音往往預(yù)示著心臟的器質(zhì)性病變，如二尖瓣收縮期雜音提示二尖瓣關(guān)閉不全，二尖瓣舒張期雜音提示二尖瓣狹窄，主動(dòng)脈瓣收縮期雜音提示主動(dòng)脈瓣狹窄，主動(dòng)脈瓣舒張期雜音提示主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全等。心包摩擦音見于心包炎、心肌梗死、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等。

　　6.腹部 注意有無腹水、壓痛、反跳痛等。大量腹水時(shí)腹部膨隆，臍可向外凸出，可有移動(dòng)性濁音和液波震顫。腹膜炎時(shí)，有腹肌緊張、壓痛和反跳痛。

　　7.四肢 注意有無杵狀指、畸形、下肢水腫。杵狀指見于發(fā)紺型先天性心臟病、完全性肺靜脈畸形引流、亞急性感染性心內(nèi)膜炎、感染性心肌炎、風(fēng)濕性心臟病、支氣管肺癌、支氣管擴(kuò)張、慢性肺膿腫、膿胸、特發(fā)性骨關(guān)節(jié)病、脊髓空洞癥、先天性梅毒和某些中毒。如砷、磷、酒精、鍍等。掌指關(guān)節(jié)畸形見于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。下肢水腫見于充血性心力衰竭、腎病綜合征和肝硬化等。

　　8.神經(jīng)系統(tǒng)體征 各種腦膜炎，蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦脊液壓力增高可出現(xiàn)腦膜刺激征。錐體束受損時(shí)可出現(xiàn)病理征。腦和脊髓急性損傷時(shí)可出現(xiàn)深反射減弱或消失，錐體束以上出現(xiàn)病變時(shí)可出現(xiàn)深反射亢進(jìn)。

　　9.其他 如呼出氣體的氣味等，糖尿病酮癥酸中毒時(shí)呼出氣可有爛蘋果味、有機(jī)磷農(nóng)藥中毒時(shí)可有大蒜味。

　　三、實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查

　　1.血液檢查 如血常規(guī)、血?dú)夥治?、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖等。檢測(cè)血常規(guī)一方面有助于發(fā)現(xiàn)貧血與否，也有助于感染性疾病的診斷；紅細(xì)胞增多癥可能是慢性缺氧或睡眠呼吸暫停的血液表現(xiàn)；嗜酸性粒細(xì)胞增多可能與過敏性疾病有關(guān)。血?dú)夥治鲇兄谠u(píng)估病情。血糖的檢測(cè)有助于鑒別糖尿病。肝腎功能的檢測(cè)可以幫助診斷肝臟和腎臟疾病。

　　2.胸部X線及CT 胸部X線和CT有助于發(fā)現(xiàn)心肺和胸膜疾病，應(yīng)注意肺紋理、肺血管直徑、心影形態(tài)、房室大小，有無心包積液，胸腔積液等。左向右分流的先天性心臟病可見右心室擴(kuò)大，如法洛四聯(lián)癥時(shí)右心室擴(kuò)大明顯；心包積液時(shí)可呈燒瓶樣；肺部感染時(shí)，可呈現(xiàn)多種變化，因病原體的不同而不同，如肺炎鏈球菌肺炎可呈全葉或節(jié)段性；流感桿菌肺炎多表現(xiàn)為肺底的粟粒狀陰影；腺病毒性肺炎表現(xiàn)為大小不等的片狀或融合病灶，致密度高；支原體肺炎多為單側(cè)，見于下葉，可僅為肺門陰影增重或呈云霧狀。胸腔積液時(shí)X線表現(xiàn)為外高內(nèi)低的均勻致密影，肋膈角消失，CT表現(xiàn)為胸腔下后部沿胸廓內(nèi)緣走行的新月形水樣密度區(qū)。氣胸時(shí)X線和CT表現(xiàn)為肺與胸壁之間有無肺紋理的透亮含氣區(qū)，壓縮的肺邊緣呈發(fā)線狀致密影。支氣管哮喘發(fā)作期兩肺透亮度增加，呈過度充氣狀態(tài)。

　　3.支氣管鏡或胸腔鏡檢查 支氣管鏡有助于呼吸道阻塞的診斷和治療，如為呼吸道異物可以借助支氣管鏡取出；胸腔鏡有助于胸膜疾病的診斷，尤其是懷疑胸膜腫瘤時(shí)，胸腔鏡檢查活檢診斷率較高，而且，對(duì)于自發(fā)性氣胸也有重要的診斷和治療價(jià)值。

　　4.超聲波檢查 超聲波檢查可以幫助診斷心臟疾病、胸腔積液和腹部疾病。B趣有助于診斷肝硬化、腹水、急性胰腺炎、腹腔膿腫等腹部疾病。超聲彩色多普勒可以診斷心血管疾病，如心房心室大小、有無心內(nèi)分流和瓣膜疾??；超聲心動(dòng)圖可以估測(cè)肺動(dòng)脈壓等。

　　5.肺功能 肺功能檢查可協(xié)助診斷和鑒別阻塞性及限制性通氣障礙以及氣道阻塞是否可逆、是否存在氣道高反應(yīng)性，同時(shí)可以觀察治療療效以及評(píng)估疾病預(yù)后。如支氣管激發(fā)試驗(yàn)可判斷是否存在氣道高反應(yīng)、支氣管舒張?jiān)囼?yàn)可協(xié)助鑒別支氣管哮喘和COPD。肺一氧化碳彌散量DLco可測(cè)定肺泡毛細(xì)血管膜氣體交換功能，DLco下降提示肺容量(彌散面積)減少、肺氣腫、間質(zhì)性肺病或肺血管病引起的氣體交換受損或存在貧血。

　　6.心電圖 心電圖(ECG)檢查可以幫助診斷心血管疾病，如有無心房心室擴(kuò)大、心律失常、心肌缺血、心肌梗死等。

　　7.其他 肺動(dòng)脈和支氣管動(dòng)脈造影、核素肺通氣/灌注顯像、心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)均對(duì)呼吸異常有重要診斷價(jià)值。肺動(dòng)脈支氣管動(dòng)脈造影可以幫助診斷肺動(dòng)靜脈瘺、肺栓塞、肺腫瘤等疾病。肺動(dòng)脈造影是目前診斷肺栓塞的金標(biāo)準(zhǔn)。但操作復(fù)雜、費(fèi)用昂貴。核素肺通氣/灌注顯像是目前檢查肺栓塞簡(jiǎn)單而安全的無創(chuàng)性方法。懷疑有顱腦痰病的需行顱腦CT或MRI以進(jìn)一步明確。