1.咳嗽的診斷：幾乎所有的呼吸系統(tǒng)疾病病人都有不同程度的咳嗽癥狀，特異性不強(qiáng)。因此，對(duì)咳嗽的病人作診斷時(shí)，應(yīng)注意咳嗽的性質(zhì)、咳痰的性狀及痰量、伴隨癥狀、病程、所用的藥物及治療反應(yīng)等。

　　1.1.病史采集

　　1.1.1.起病的緩急，持續(xù)時(shí)間的長(zhǎng)短：①急性咳嗽：發(fā)病少于3周;②慢性咳嗽：持續(xù)3周以上。急性咳嗽最常見(jiàn)于感冒，偶見(jiàn)于肺栓塞、肺炎、充血性心力衰竭。急性咳嗽可轉(zhuǎn)為慢性。慢性咳嗽的定又為咳嗽持續(xù)3周以上;咳嗽是現(xiàn)有的唯一癥狀;不伴咯血;否認(rèn)咳嗽相關(guān)的慢性呼吸系統(tǒng)疾病;胸片x線難以確診;有痰或無(wú)痰。最常見(jiàn)的原因?yàn)楸呛蟮瘟骶C合征、哮喘和食管反流性疾病。

　　1.1.2.咳嗽性質(zhì)：干咳或刺激性咳嗽多見(jiàn)于急性咽喉炎、慢性喉炎、大氣道受壓(腫大的淋巴結(jié)或腫瘤壓迫)，氣管或支氣管腫瘤、支氣管哮喘、早期肺炎、肺纖維化等;高音調(diào)金屬音咳嗽多見(jiàn)于點(diǎn)氣管癌、主動(dòng)脈瘤、縱隔淋巴結(jié)腫大或腫瘤壓迫氣道;咳嗽聲音低微多見(jiàn)于聲帶麻痹或全身極度衰弱者。

　　1.1.3.咳嗽音色：短促的輕咳、咳而不爽見(jiàn)于胸膜炎、大葉性肺炎和手術(shù)后。干咳伴金屬音多為支氣管肺癌。犬吠樣咳嗽多見(jiàn)于喉頭和氣管疾患。嘶啞性咳嗽見(jiàn)于聲帶疾患。

　　1.1.4.咳嗽節(jié)律：陣發(fā)性咳嗽見(jiàn)于氣道異物、百日咳、支氣管哮喘、支氣管內(nèi)膜結(jié)核及支氣管腫瘤。連續(xù)性咳嗽見(jiàn)于支氣管炎、肺炎。

　　1.1.5.咳嗽時(shí)間：晨起咳嗽見(jiàn)于上呼吸道慢性炎癥、慢性支氣管炎及支氣管擴(kuò)張。夜間咳嗽多見(jiàn)于肺結(jié)核、心力衰竭、支氣管哮喘和胃食管反流病。慢性支氣管炎在冬季加重，咳嗽變異性哮喘春秋或夏季明顯。

　　1.1.6.伴隨癥狀：咳嗽伴發(fā)熱多見(jiàn)于呼吸道感染、支氣管擴(kuò)張并感染、肺結(jié)核、胸膜炎等;伴胸痛者多見(jiàn)于肺炎、胸膜炎、自發(fā)性氣胸等;伴呼吸困難者多見(jiàn)于慢性阻塞性肺病、重癥肺炎、肺結(jié)核、肺水腫、肺淤血、大量胸腔積液等;伴咯血者多見(jiàn)于肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、肺膿腫、支氣管肺癌、二尖瓣狹窄等;伴哮鳴音者多見(jiàn)于支氣管哮喘、喘息性支氣管炎、心源性哮喘、氣管或支氣管異物等;伴杵狀指多見(jiàn)于支氣管擴(kuò)張、支氣管肺癌、肺膿腫、膿胸等。

　　1.1.7.職業(yè)與環(huán)境：從事說(shuō)話較多的職業(yè)者、吸煙者多由慢性支氣管炎引起;長(zhǎng)期接觸粉塵者久咳不愈，應(yīng)考慮肺塵埃沉著病的可能;初到高原地區(qū)發(fā)生劇烈咳嗽者應(yīng)警惕高原性肺水腫;吸入花粉引起的咳嗽可能為支氣管哮喘。生活環(huán)境中有螨蟲(chóng)滋生者，應(yīng)考慮螨蟲(chóng)寄生件氣管炎的可能。

　　1.1.8.年齡、性別：小兒?jiǎn)芸纫?jiàn)于異物吸入、支氣管淋巴結(jié)腫大。青年女性應(yīng)注意支氣管內(nèi)膜結(jié)核、支氣管腺瘤等。

　　1.1.9.其他病史：個(gè)人史、用藥史及過(guò)敏史。

　　1.2.體格檢查：體檢時(shí)要注意有無(wú)頸部氣管的移位，這可提示是否有肺不張或較多量的胸腔積液;觸及鎖骨上淋巴結(jié)的腫大要當(dāng)心支氣管肺癌;聞及呼氣期哮鳴音時(shí)提示哮喘的診斷;如聞及吸氣性哮鳴音，要警惕中心性肺癌或支氣管內(nèi)膜結(jié)核;一側(cè)肺濕性羅音，可能為肺炎;心界擴(kuò)大、瓣膜區(qū)聞及雜音須注意是否為心臟疾病。

　　1.3.常用的輔助檢查

　　1.3.1.胸部影像學(xué)檢查：x線胸片能大致確定肺部病變的部位、范圍與形態(tài)，可得出初步診斷。但容易漏診肺部較小的病變;由于胸部CT的逐步普及，且其檢查有助于發(fā)現(xiàn)縱隔前、后肺部病變、肺內(nèi)小結(jié)節(jié)、縱隔腫大淋巴結(jié)及邊緣肺野內(nèi)較小的腫物，提高診斷的陽(yáng)性率，故目前已逐步替代x線胸片成為首選的檢查手段，使用高分辨率CT則更有助于診斷早期間質(zhì)性肺疾病和非典型支氣管擴(kuò)張。

　　1.3.2.誘導(dǎo)痰檢查：最早用于支氣管肺癌的診斷，通過(guò)誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)檢查可使癌細(xì)胞檢查陽(yáng)性率顯著增高;行細(xì)胞學(xué)檢查嗜酸性粒細(xì)胞是否增高是診斷EB的主要指標(biāo)。

　　1.3.3.肺功能檢查：通氣功能測(cè)定有助于診斷慢性阻塞性肺病;支氣管舒張?jiān)囼?yàn)可幫助診斷哮喘;彌散功能測(cè)定有助于早期間質(zhì)性肺病的診斷;常規(guī)肺功能正常，可通過(guò)激發(fā)試驗(yàn)診斷CVA。

　　1.3.4.纖維支氣管鏡檢查：可有效診斷氣管腔內(nèi)的病變，如支氣管肺癌、異物、支氣管內(nèi)膜結(jié)核等。

　　1.3.5.食管24 h pH監(jiān)測(cè)：能確定有無(wú)胃食管反流(GERc)，是目前診斷GERC最為有效的方法。

　　1.3.6.咳嗽敏感性檢查：通過(guò)霧化方式使受試者吸入一定量的刺激物氣霧溶膠顆粒，刺激相應(yīng)的咳嗽感受器而誘發(fā)咳嗽，并以咳嗽次數(shù)作為咳嗽敏感性的指標(biāo)。

　　1.3.7.其他檢查：外周血嗜酸粒細(xì)胞增高提示寄生蟲(chóng)感染、變應(yīng)性疾病;皮膚過(guò)敏原皮試陽(yáng)性提示過(guò)敏性疾病。

　　1.4.常見(jiàn)疾病

　　1.4.1.急性咳嗽：病因相對(duì)簡(jiǎn)單，最常見(jiàn)的病因?yàn)槠胀ǜ忻?，鑒別診斷并不復(fù)雜，但突然加重的咳嗽須注意是否吸入異物或支氣管哮喘的急性加重。

　　1.4.2.慢性咳嗽：病因較多，相對(duì)復(fù)雜，明確病因是治療成功的關(guān)鍵。故應(yīng)給予合理的鑒別診斷，由于咳嗽變異型哮喘(CVA)、鼻后滴流綜合征(PNDs)、嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎(EB)和胃食管反流性咳嗽(GERC)等疾病占呼吸內(nèi)科門(mén)診慢性咳嗽比例的70%～95%，故重點(diǎn)給予介紹：

　　咳嗽變異型哮喘：患者常常具有過(guò)敏性疾病或哮喘家族史或同時(shí)患有過(guò)敏性鼻炎，咳嗽是其惟一或主要臨床表現(xiàn)，主要表現(xiàn)為刺激性下咳，夜間咳嗽為其重要特征;患者大都無(wú)明顯喘息、氣促等癥狀或體征，但有氣道高反應(yīng)性，感冒、冷空氣、灰塵、油煙等容易誘發(fā)或加重咳嗽。肺通氣功能和支氣管激發(fā)試驗(yàn)檢查是診斷CVA的關(guān)鍵方法。診斷標(biāo)準(zhǔn)一般符合以下幾點(diǎn)：多伴有明顯的夜間刺激性咳嗽;支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性或最大呼氣流量(PEF)晝夜變異率>20%;支氣管擴(kuò)張劑、糖皮質(zhì)激素治療有效;排除其他原因引起的慢性咳嗽。

　　鼻后滴流綜合征：許多疾病可導(dǎo)致后鼻孔滴流，包括季節(jié)性過(guò)敏性鼻炎、常年過(guò)敏性鼻炎、常年非過(guò)敏性鼻炎、血管運(yùn)動(dòng)性鼻炎、感染后鼻炎、慢性鼻炎、鼻息肉、急慢性鼻竇炎等。鼻腔或鼻竇的分泌物滴入咽喉造成機(jī)械性刺激引起咳嗽。臨床表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、口咽黏液附著感、頻繁清喉、咽癢不適或鼻癢、鼻塞、流涕、打噴嚏等。診斷標(biāo)準(zhǔn)符合以下幾點(diǎn)：發(fā)作性或持續(xù)性咳嗽，以白天為主，入睡后較少咳嗽;鼻后滴流或咽后壁黏液附著感;有鼻炎、鼻竇炎、鼻息肉或慢性咽喉炎等病史;檢查發(fā)現(xiàn)叫后壁有黏液附著、鵝卵石樣觀;經(jīng)針對(duì)性治療后咳嗽緩解。

　　嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎：約占慢性咳嗽的15%，特征為氣道被嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)。主要癥狀為慢性刺激性咳嗽，一般為干咳，白天或夜間均有咳嗽，部分患者對(duì)油煙、灰塵、異味或冷空氣比較敏感，常為咳嗽的誘發(fā)因素。支氣管激發(fā)試驗(yàn)陰性，誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)檢查可見(jiàn)嗜酸粒細(xì)胞比例明顯增多。診斷的標(biāo)準(zhǔn)：慢性咳嗽，多為刺激性干咳，或伴少量黏痰;x線胸片正常;肺通氣功能正常，氣道高反應(yīng)性檢測(cè)陰性;痰細(xì)胞學(xué)檢查嗜酸粒細(xì)胞比例≥0.03;排除其他嗜酸粒細(xì)胞增多性疾病;口服或吸入糖皮質(zhì)激素有效。

　　冒食管反流性咳嗽：典型的表現(xiàn)為胸骨后燒灼感、反酸、暖氣、胸悶等，其中10%～20%可表現(xiàn)為呼吸道癥狀，咳嗽可以是胃食管反洗的惟一癥狀;咳嗽大多發(fā)生在日間和直立位，干咳或咳少量白色黏痰，進(jìn)食或飽食后容易發(fā)生;動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)食管遠(yuǎn)端和近端pH的變化(24 h食管pH)是目前診斷GERC最為有效的方法。診斷標(biāo)準(zhǔn);慢性咳嗽，以白天為主;24 h食管pH監(jiān)測(cè)呈陽(yáng)性表現(xiàn);排除CVA、EB、PNDs等疾病;抗反流治療后咳嗽明顯減輕或消失。

　　2.鑒別診斷：引起急性咳嗽的疾病并不是很多，常見(jiàn)有支氣管炎、肺炎、哮喘急性發(fā)作、COPD急性加重，吸入異物也可以引起急性咳嗽，但發(fā)生率很低。充血性心力衰竭和肺栓塞的患者經(jīng)常出現(xiàn)咳嗽癥狀，但這些患者很少以咳嗽為唯一癥狀出現(xiàn)，多伴有其他癥狀。慢性咳嗽的鑒別診斷通常包括：胃食管反流、鼻后滴漏綜合征、某些藥物(如ACE)、氣道疾病、耳鼻喉的疾病、肺實(shí)質(zhì)疾病和惡性腫瘤。初始的鑒別診斷依賴于患者的相關(guān)病史(如是否存在耳鼻喉的疾病、是否有胃食管反流癥狀、咳嗽是否伴有呼吸困難、是否伴有咳痰或喘鳴以及用藥情況);體格檢查(如肺部是否聞及哮鳴音、干濕啰音，口咽后壁是否有黏性分泌物附著、鼻腔有無(wú)充血等);以及胸部X線片檢查。