2006-10-16

據(jù)本網(wǎng)訊（記者 楊玲玲）日前，中國醫(yī)師協(xié)會(huì)等在京舉辦了 “健康從心做起”大型學(xué)術(shù)交流與研討活動(dòng)，北京數(shù)百名心血管?？漆t(yī)生聚集亞洲大酒店，就心血管病的預(yù)防和治療進(jìn)行學(xué)術(shù)交流與研討。與會(huì)者圍繞預(yù)防和治療心血管病是“單純降脂還是全面調(diào)脂”及全面調(diào)脂的有效藥物展開交流與討論并達(dá)成了共識(shí)。

防治心血管病應(yīng)全面調(diào)脂

多年來，防治心血管病的主要措施之一是調(diào)整血脂，而目前在調(diào)脂的治療領(lǐng)域中，大多是以他汀類藥物為主，醫(yī)生重點(diǎn)關(guān)注的是降低低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C），而忽略了對(duì)高密度脂蛋白膽固醇的調(diào)節(jié)。專家指出，循證醫(yī)學(xué)試驗(yàn)顯示，單純降低LDL-C還遠(yuǎn)不能避免心血管事件的發(fā)生。他汀類藥物干預(yù)試驗(yàn)顯示，降低LDL-C僅減少非致死性心肌梗死和冠心病死亡30％，而70％接受他汀類藥物的患者仍存在再次發(fā)生冠脈事件的危險(xiǎn)。即使進(jìn)行強(qiáng)化降脂治療，再發(fā)冠脈事件的危險(xiǎn)仍為35%~40％，此外，尚有部分LDL-C正常的患者發(fā)生急性冠脈事件甚至死亡。因此，單純降低LDL-C不是調(diào)脂治療的全部或終點(diǎn)。近年來的流行病學(xué)證據(jù)顯示：甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、脂蛋白a（Lp（a））是心血管疾病重要的危險(xiǎn)因素，其中HDL-C的降低尤為重要。臨床及流行病學(xué)研究顯示：除LDL-C水平及其他危險(xiǎn)因素的影響，HDL-C水平降低時(shí)冠心病的發(fā)病率和死亡率明顯增加，而 HDL-C水平每增加1mg/dl（0.02mmol/L），心血管事件能降低2-3%。HDL-C能夠延緩、阻止甚至逆轉(zhuǎn)動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展，隨著年齡的增長， HDL-C對(duì)心血管危險(xiǎn)的預(yù)測(cè)力隨之增加，并可能超過LDL-C。 因此，對(duì)LDL-C之外成分的調(diào)整、升高HDL-C具有重要的臨床價(jià)值。

煙酸類藥物的調(diào)脂作用

煙酸最早作為B族維生素和調(diào)脂藥物應(yīng)用于臨床，但由于煙酸劑型不完善所帶來的副作用及調(diào)脂藥物的增多，目前煙酸作為調(diào)脂藥在臨床應(yīng)用并不廣泛。專家指出，其實(shí)煙酸具有明顯調(diào)脂作用。煙酸的調(diào)脂作用具有以下特點(diǎn)：一、全面調(diào)脂。可降低總膽固醇（TC）15％～30％，降低LDL-C5％～25％，降低TG20％～50％，降低 Lp(a) 20％～30％，并可降低載脂蛋白B（apoB）和載脂蛋白E(apoE)。此外，煙酸可升高HDL-C15％～35％，并可升高亞組分HDL2-C、HDL3-C和載脂蛋白（apoAI）。在現(xiàn)有的調(diào)脂藥物中，煙酸升高HDL-C的作用最強(qiáng)。二、目前唯一具有可降低Lp(a)的作用。三、改變HDL亞組分， 提高HDL-C2/HDL-C3的比值，同時(shí)可降低致動(dòng)脈粥樣硬化的脂質(zhì)成分，升高動(dòng)脈粥樣硬化的保護(hù)因子。

臨床應(yīng)用顯示：與其他調(diào)脂藥物比較，在降低LDL-C方面，煙酸次于他汀和樹脂類藥物；在降低TG方面，煙酸和貝特類藥物效果相當(dāng)，強(qiáng)于他汀類藥物；在升高HDL-C方面，煙酸作用最強(qiáng)，貝特類藥物次之；在降低Lp(a)方面，煙酸是目前唯一可選的調(diào)脂藥物。

煙酸類藥物的安全性

目前臨床應(yīng)用的煙酸制劑可分為三類：普通型（速釋型）、長效型（持續(xù)釋放型）、中效緩釋型。

普通型煙酸易溶解，易吸收，口服后30~60min達(dá)到血藥濃度高峰，但普通煙酸不良反應(yīng)較多，主要有皮膚反應(yīng)，皮膚潮紅最為常見。另外，還有其他系統(tǒng)的不良反應(yīng)，包括胃腸道癥狀（20％）、肝功能異常（肝臟轉(zhuǎn)氨酶升高約5％。）、尿酸升高（5％～10％）、血糖升高（達(dá)10％）等。長效型煙酸溶解釋放時(shí)間多在12h以上，雖然皮膚潮紅不良反應(yīng)較普通型減少，然而胃腸道反應(yīng)和肝毒性發(fā)生率高。

中效緩釋型煙酸其溶解釋放時(shí)間為8~2h之間，潮紅較少見，肌痛和肝毒性也很少。降脂療效與長效型和普通型相當(dāng)，安全性和耐受性則優(yōu)于其他兩種劑型。美國FDA已批準(zhǔn)中效緩釋型煙酸作為調(diào)脂藥物。

合用調(diào)脂藥效果更好

專家指出，目前他汀類藥物常作為調(diào)脂的一線藥物，但臨床應(yīng)用顯示，隨著他汀類藥物劑量的增加，不良反應(yīng)也隨之增多。美國《臨床治療學(xué)雜志》2006年發(fā)表的“他汀類藥物相關(guān)不良事件的薈萃分析”一文中，匯總7萬多例患者服用他汀類藥物的18項(xiàng)臨床研究結(jié)果。該項(xiàng)結(jié)果顯示：與安慰劑相比，他汀類藥物可降低心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)達(dá)26％，但他汀類藥物增加不良事件的風(fēng)險(xiǎn)達(dá)39％。專家指出，為了減少他汀類藥物劑量，避免不良反應(yīng)，又能增加LDL-C達(dá)標(biāo)率，選擇他汀類和煙酸類藥物聯(lián)用是一個(gè)可行而有效的方法，因?yàn)闊熕犷愓{(diào)脂藥可以協(xié)同他汀類藥物進(jìn)一步降低LDL-C，在降低TG、升高HDL-C方面又強(qiáng)于他汀類藥物。專家指出，大量臨床應(yīng)用顯示，一般劑量的他汀類藥物聯(lián)合煙酸類藥物治療與單純服用高劑量他汀類比較，既能達(dá)到調(diào)脂目標(biāo)，又可避免嚴(yán)重不良反應(yīng)。

兩類藥物的聯(lián)用效果也可在美國的一項(xiàng)研究中給予證實(shí)。美國加利福尼亞大學(xué)醫(yī)學(xué)教授、膽固醇中心主任Kashyap博士等觀察了814名血脂異?；颊唛L期使用緩釋煙酸/洛伐他汀聯(lián)合制劑的療效和安全性。該試驗(yàn)為期52周，前4周使用煙酸緩釋劑500mg/d/洛伐他汀10mg/d，此后每4周分別增加500mg/d和10mg/d的劑量至最大劑量為煙酸緩釋劑2000mg/d/洛伐他汀40mg/d，結(jié)果顯示：至16周時(shí)，LDL-C和TG分別下降了47%和41%，HDL-C升高了30%，且這種效應(yīng)一直持續(xù)至第52周。

糖尿病患者的調(diào)脂

美國醫(yī)學(xué)教授Grundy先生等在146名2型糖尿病人中進(jìn)行了為期16周的對(duì)照試驗(yàn)。該項(xiàng)試驗(yàn)將患者隨機(jī)分為三組：煙酸緩釋劑1000mg/d（45人）組、煙酸緩釋劑1500mg/d（52人）組和安慰劑（49人）組，結(jié)果顯示：除了血脂譜有明顯變化外，1000mg/d組HbA1C水平從基線的7.28%上升至16周時(shí)的7.35%，1500mg/d組HbA1C水平從基線的7.2%上升至16周時(shí)的7.5%，均無統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性差異。美國的另一項(xiàng)醫(yī)學(xué)試驗(yàn)也觀察到了相似的結(jié)果。該試驗(yàn)為期48周，共有468人加入，其中包括125名糖尿病患者。試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，治療組糖尿病患者的HbA1C水平無明顯改變，而在治療組和對(duì)照組中，糖尿病患者的降糖藥物使用劑量并無差別。

此外，國內(nèi)一些臨床研究顯示，對(duì)于2型糖尿病血脂異常患者，服用小劑量（1000mg/d～1500mg/d）緩釋型煙酸16周～6月后，在改善糖尿病血脂異常的同時(shí)，并沒有惡化血糖控制。

因此專家指出，緩釋型煙酸在糖尿病人和糖耐量異常病人中，可以小劑量使用（≤1500mg/d）。此外，緩釋型煙酸也可作為糖尿病患者不能耐受他汀或貝特類藥物，以及使用他汀或貝特類藥物等無法充分降脂達(dá)標(biāo)時(shí)的選擇。但是，專家同時(shí)指出，由于煙酸可升高血糖，惡化糖尿病病人血糖控制，因此不主張普通型煙酸用于糖耐量異常和糖尿病患者。

專家最后指出， 降低LDL-C是調(diào)脂治療的首要目標(biāo)，但不是調(diào)脂的唯一目標(biāo)。從單純降脂走向全面調(diào)脂治療已是防治心血管病的新趨勢(shì)，這就要求醫(yī)生對(duì)于煙酸這類具有悠久歷史的調(diào)脂藥物有一個(gè)全新的認(rèn)識(shí)。