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      『8分鐘創(chuàng)傷』足踝外科必讀！錘狀趾的矯正方案詳解
      
                    
                    
                    
                    
      
                         何東生
                        
                        
                        2021-01-16
                        
                            
                        
                    
      
                    
      
                        
                        
      
                    
      
                    
                    
      
                        
      
                            
                        
      
                        
      
                            
                                
      
                                    
                                        
      

                                        
                                        

                                        
      本文為作者整理
      錘狀趾常常發(fā)生在第2~5足趾，可引起疼痛。嚴重者伴有皮膚破損。除錘狀趾以外，2~5足趾還常見其他幾種畸形。今天，就來了解一下錘狀趾及2~5足趾常見畸形的矯正技巧。

      01
      概念
      • 槌狀趾：遠側趾間關節(jié)(DIP)屈曲畸形。
      • 錘狀趾：近側趾間關節(jié)(PIP)屈曲畸形合并跖趾關節(jié)(MTP)及遠側趾間關節(jié)的輕度過伸。
      • 爪形趾：PIP關節(jié)屈曲合并MTP關節(jié)過伸。
      • 偏斜趾：MTP關節(jié)內翻或外翻畸形。
      • 騎跨趾：第2趾向內偏騎跨于拇趾上且合并有錘狀趾畸形。
      • 卷曲趾：第4或第5趾彎曲畸形但沒有成角。
      02
      適應證與禁忌證
      • 適應證
      • 畸形合并有疼痛。不應該僅僅為了整形而做手術。
      • 出現(xiàn)繼發(fā)于畸形的皮膚破損。
      • 經(jīng)過特制鞋、鞋墊及足趾墊治療無效的。
      • 禁忌證：合并外周血管疾病。
      04
      術前準備
      • 體格檢查
      • Cock-up試驗(MTP關節(jié)屈曲時檢查者在跖骨頭下方施加壓力）。
      • F-Thompson試驗(第2跖趾關節(jié)不穩(wěn))。
      • 評估拇趾和第一趾列。
      • 檢查足部是否合并胼胝、角化癥、雞眼等。
      • 足部負重正側位X線。
      05
      手術技巧
      體位與術前準備
      • 患者仰臥于標準手術臺上。
      • 該手術可使用局麻或區(qū)域麻醉。
      • 可選擇使用踝部止血帶(壓力250mmHg )。
      • 足部消毒鋪巾，確保術中能良好暴露。
      • 如需使用止血帶，建議先從足部驅血再將踝部止血帶充氣。
      槌狀趾的矯正
      • 柔韌性槌狀趾：在遠端跖側橫紋處，取橫切口經(jīng)皮將趾長屈肌切斷。
      • 僵硬性槌狀趾
      • 在DIP關節(jié)背側做一橢圓形切口。
      ▲ PIP關節(jié)處做橢圓形切口
      • 切除皮膚、伸肌腱和背側關節(jié)囊。
      • 切斷側副韌帶，用擺鋸將中節(jié)趾骨的遠端截除3mm，同樣將遠節(jié)趾骨的基底部截除1~2mm。
      ▲ 近節(jié)趾骨遠端切除
      • 使用1根0.14cm(0.054英寸)的克氏針固定遠、中、近3節(jié)趾骨，術后3~4周拆除。
      ▲ 僵硬性的槌狀趾和錘狀趾患者，都可用1根0.14cm(0.054英寸)克氏針
      • 或者使用埋頭加壓螺釘將DIP關節(jié)固定，螺釘術后無須取出。
      錘狀趾的矯正
      • 柔韌性錘狀趾
      • 行Girdlestone-Taylor屈-伸肌腱轉位術，同時松解背側關節(jié)囊。對僵硬性錘狀趾則應將近節(jié)趾骨的遠端切除。
      • 找到趾長屈肌腱：在跖側跨MTP及PIP關節(jié)橫紋做一正中縱向切口，鈍性分離找到趾長屈肌腱，在其遠端橫行切斷。
      • 將趾長屈肌腱分成兩束，用2-0不可吸收縫線分別標記。
      • 兩束趾長屈肌腱從骨膜下繞過近節(jié)趾骨，從背側另一切口穿出，在近節(jié)趾骨的伸肌裝置處匯合。
      • 保持踝關節(jié)中立位，足趾屈曲20°，將兩束肌腱上可吸收線于伸肌腱膜深面相互打結。
      • 僵硬性錘狀趾
      • 在PIP關節(jié)處做一梭形(橢圓形)或做橫行切口。
      ▲ PIP關節(jié)處做橢圓形切口
      • 切除多余皮膚，并將伸肌腱橫行切斷，將刀鋒轉向關節(jié)，由外向里，在關節(jié)的兩側切斷側副韌帶。
      • 使用微型擺鋸將近節(jié)趾骨頭截除5mm，同時將中節(jié)趾骨的基底部截除2mm。
      ▲ 近節(jié)趾骨遠端切除
      • 使用1根0.14cm(0.054英寸)的克氏針按先順行后逆行的方法固定遠、中、近三節(jié)趾骨。
      • 然后通過cock-up試驗檢查MTP關節(jié)是否存在過伸。
      • 如果存在過伸，則在MTP關節(jié)處另做一直切口，行伸肌腱切斷以及背側關節(jié)囊松解術。
      ▲ 僵硬性的槌狀趾和錘狀趾患者，都可用1根0.14cm(0.054英寸)克氏針
      • 或者可使用埋頭加壓螺釘替代克氏針固定。
      • 先打入合適直徑的導針，移除導針后，從遠端向近端擰入螺釘。
      • 螺釘?shù)奈捕诵枰獢Q過DIP關節(jié)，完全埋入中節(jié)趾骨內，以免阻礙DIP關節(jié)的活動。
      爪形趾、騎跨趾，MTP關節(jié)不穩(wěn)的矯正
      • 爪形畸形，對PIP關節(jié)的處理同前。除此之外，可能需要行跖骨短縮截骨以及跖板修復，以此糾正MTP關節(jié)畸形。跖板變薄引起的騎跨趾畸形，也可用相同的方法進行治療。
      ▲ 爪形趾畸形針：克氏針穿過3節(jié)趾骨固定
      • MTP關節(jié)過伸畸形常合并有跖骨的相對過長。對于這類病例，可采用跖骨干骺端的短縮截骨(weil截骨術)。短縮截骨不僅可減輕跖骨壓力，還有利于跖板修復術的暴露。
      • 經(jīng)MTP關節(jié)背側做一縱向切口，將伸肌腱向側方牽開后，打開背側關節(jié)囊，在近端趾骨基底部將副韌帶松解，再用弧形剝離器( McGlamry剝離器)將跖板的近端止點剝離跖骨的跖側。
      • 行跖骨短縮截骨。使用擺鋸在跖骨頭背側關節(jié)軟骨下方2mm處開始截骨，平行于足的跖表面，向跖骨的近側和跖側方向進行截骨。
      ▲ 干骺端截骨(weil截骨)。截骨時使用小鋸片，從遠端背側向近端跖側。
      • 將截下的遠端骨塊按具體需求向近端平移相應的距離，一般為2~4mm。從背側向跖側鉆入一根0.15cm(0.062英寸)克氏針，固定2個骨塊。
      ▲ 用一根0.15cm(0.062英寸)克氏針從背側打向跖側，注意避免從跖側露頭
      • 將跖骨背側殘余的突出削除，使背側骨皮質與關節(jié)軟骨平齊。
      • 將跖板與趾屈肌腱分離開，并找到撕裂的遠端。如果發(fā)現(xiàn)跖板有部分撕裂或者變薄，則把它完全分離。
      • 在近節(jié)趾骨基底部由背側向跖側打入第2根0.15cm(0.062英寸)克氏針，利用小關節(jié)牽開器將MTP關節(jié)牽開。
      • 在穿線器輔助下，用2根0號不可吸收縫線做雙排褥式縫合，線尾從跖板背側穿出。
      • 打磨近節(jié)趾骨的近端跖側表面，形成滲血的骨床，以利于腱骨愈合。
      • 拆除牽開器及近節(jié)趾骨上的克氏針。
      • 拆除做weil截骨時打入的第一根克氏針。注意維持截骨塊的位置，保持斷端加壓，擰入1枚2mm直徑螺釘固定。
      • 放置最后的固定螺釘之前，可以根據(jù)跖骨的拋物線排列，再調整一下跖骨的長度。
      • 用0.15cm(0.062英寸)克氏針從背側向跖側鉆孔，在近節(jié)趾骨基底部建立2個平行或相交的骨道。
      • 利用穿線器將2根縫線的兩頭分別穿過2個不同的骨道。
      • 拉緊縫線，使跖板貼近近節(jié)趾骨基底部。注意將MTP關節(jié)維持于跖屈位，縫線在骨橋上打結固定，完成跖板修復。
      閉合切口
      • 縫合皮膚。
      • 使用厚敷料加壓包扎。對跖板修復的患者需要用背側的鋁夾板固定。
      06
      建議和要點
      • 將脈搏氧飽和度儀夾在腳趾上，是測量足部供氧的絕佳方法。
      07
      陷阱和誤區(qū)
      • 如果克氏針固定后，發(fā)現(xiàn)足趾血循環(huán)障礙，應將克氏針拔除。
      • 如果需要，可以增加近節(jié)趾骨切除量，以避免周圍軟組織張力過高。
      08
      術后護理
      • 使用標準的帶襯墊的足部敷料。
      • 留有克氏針固定的患者，PIP關節(jié)和DIP關節(jié)成形術后3周拆除，如克氏針穿過MTP關節(jié)則推遲1周，術后4周拆除。
      • 患者術后下床活動時需穿特制硬底鞋。
      • 克氏針拆除后，可將患趾與臨近的腳趾綁在一起。
      • 做了跖板修復的患者，術后2周開始被動跖屈鍛煉，每天2次，還可以選擇性使用動態(tài)跖屈夾板。
      
                                          		
                                
      
                                  
                        
      
                    
      



                
      
                
      
                    
                    
                        
      
                            
                                
        
                                    		
                        
        
                            
                
        
                
        
                
                
                
        
                
        


                

                
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