對于高血壓合并心力衰竭患者，血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）已成為新的金三角之一，作為藥物治療的基石，沙庫巴曲纈沙坦為患者帶來平穩(wěn)降壓、逆轉(zhuǎn)心臟重構(gòu)等多重獲益，此例患者的經(jīng)歷即是力證。

點評專家

陶蓉 教授

上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院心臟內(nèi)科，主任醫(yī)師，博士生導師，瑞金醫(yī)院心力衰竭亞專業(yè)負責人。

現(xiàn)任中國醫(yī)師協(xié)會心力衰竭專委會委員，中華醫(yī)學會心血管病學會心臟康復學組委員，中國老年學和老年醫(yī)學學會心血管病精準醫(yī)療專委會常委，上海醫(yī)學會心血管病學會心力衰竭學組委員。以第一/通訊作者發(fā)表在Circulation，Cardiovasc Res等SCI論著20余篇，作為負責人主持國家自然科學基金面上項目4項，上海市科委重大基礎研究項目1項。入選上海市科委浦江人才計劃、上海市教委首屆高峰高原學科建設計劃。

高血壓合并心衰，為何要用ARNI？

對于高血壓合并心衰患者，在應用傳統(tǒng)金三角藥物如腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)（RAAS）抑制劑時，仍面臨著傳統(tǒng)方案降壓療效有限；對心臟重構(gòu)逆轉(zhuǎn)作用不足，增加患者心血管復合事件及全因死亡風險等問題。

作為近年心衰領域的里程碑式突破，以沙庫巴曲纈沙坦為代表的ARNI已成為了心衰患者的更優(yōu)選擇。沙庫巴曲纈沙坦通過抑制利鈉肽分解代謝、阻斷血管緊張素ⅡAT1受體介導作用的雙重途徑，發(fā)揮擴張血管、抑制神經(jīng)內(nèi)分泌激活、改善心臟重構(gòu)等作用。

PARADIGM-HF研究亞組^[1]分析提示，在收縮壓≥140 mmHg的患者中，沙庫巴曲纈沙坦組患者血壓降幅更大，更易降壓達標。PROVE-HF研究則提示，沙庫巴曲纈沙坦可顯著改善左心室收縮末期容積指數(shù)（LVEDVi）、左心室舒張末期容積指數(shù)（LVESVi）、左房容積指數(shù)（LAVI）在內(nèi)的心臟重構(gòu)指標，顯著逆轉(zhuǎn)心臟重構(gòu)。

由此可見，沙庫巴曲纈沙坦?jié)M足了高血壓合并心衰患者的兩大訴求：降壓達標和改善心臟重構(gòu)，也是此部分患者的更優(yōu)藥物選擇。在臨床實踐中，由于此部分患者往往基線血壓較高，更需要注重將沙庫巴曲纈沙坦滴定至最大可耐受劑量，最大程度改善血壓及心臟重構(gòu)。

手術臺上瞬息萬變高血壓合并心力衰竭患者，

用ANRI療效如何？

病 例

（本病例由成都大學附屬醫(yī)院馮坤、何川醫(yī)生提供）

★病例資料

▎ 基本情況：

患者，男，61歲。因“發(fā)現(xiàn)血壓升高10余年，活動后心累、氣促1年”入院。

▎ 現(xiàn)病史：入院前10余年，患者無明顯誘因下出現(xiàn)頭昏、頭痛，于當?shù)蒯t(yī)院診斷為“高血壓病3級”，最高血壓201/110 mmHg，予以“氨氯地平片、依那普利片”口服，后因患者咳嗽劇烈，將“依那普利片”改為“厄貝沙坦氫氯噻嗪片”口服，具體用量不詳，未規(guī)律服藥，未正規(guī)監(jiān)測血壓。

入院前1年起，患者于活動后出現(xiàn)心累、氣促，無心悸、胸痛，無黑朦、暈厥，無夜間陣發(fā)性呼吸困難，無下肢水腫。

于當?shù)亻T診隨診，診斷“心衰”，予以口服“厄貝沙坦氫氯噻嗪片150 mg qd，美托洛爾緩釋片47.5 mg qd，螺內(nèi)酯20 mg qd”治療，仍有活動后氣促，無雙下肢水腫。

▎ 既往史：否認冠心病、高脂血癥、糖尿病等病史。

▎ 個人史：吸煙30余年。

▎ 體格檢查：體溫36.6℃，脈搏77次/分，呼吸22次/分，血壓155/78 mmHg，平臥位，頸靜脈無充盈怒張，雙肺未聞及明顯啰音，心尖搏動彌散，位于左鎖骨中線平第五肋間外1.5厘米，心界向左擴大，主動脈瓣聽診區(qū)聞及2/6級舒張期雜音，余瓣膜聽診區(qū)未聞及明顯雜音。肝濁音界無擴大，雙下肢不腫。

★輔助檢查

實驗室檢查：尿酸510 μmol/L，氨基末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）648 pg/ml。余未見明顯異常。

心電圖：竇性心律、左心肥大、ST-T改變、不完全性左束支傳導阻滯。

超聲心動圖：左房、左室增大，左室壁肥厚，左室壁搏幅彌漫性降低，主動脈硬化，升主動脈增寬，主動脈瓣返流（輕度），左室收縮功能降低，左室舒張功能降低。左房前后徑46 mm、左室舒末內(nèi)徑59 mm、室間隔舒末厚度13 mm，左室舒張末容積（EDV）133 ml，左室收縮末容積（ESV）81 ml，左室射血分數(shù)（LVEF）39%。斑點追蹤超聲心動圖提示左室整體縱向應變11.7%。

圖1.超聲心動圖檢查（左室長軸：左房、左室增大，左室壁肥厚）

圖2.超聲心動圖彩色多普勒檢查（主動脈瓣輕度返流）

圖3.超聲心動圖Biplane-Simpson檢查

圖4.斑點追蹤超聲心動圖檢查

▎ 冠狀動脈造影：冠脈未見明顯異常。

▎ 多巴酚丁胺負荷超聲心動圖：負荷狀態(tài)下心肌縱向應變能力進一步降低。

▎ 心肌聲學造影：未見明顯心肌病表現(xiàn)。

▎ 入院診斷：高血壓病3級極高危組，高血壓性心臟病，慢性心功能不全，心功能Ⅱ級，高尿酸血癥。

▎ 診療經(jīng)過及隨訪：

①初步診療方案：考慮老年男性，有長期吸煙史、高血壓病史，血壓控制不佳，近一年有活動后心累癥狀。超聲心動圖提示典型的高血壓性心臟病表現(xiàn)，心臟功能受損。在平穩(wěn)控制血壓的同時，應用逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)、改善心功能藥物。停用厄貝沙坦氫氯噻嗪片，改用沙庫巴曲纈沙坦100 mg bid起始，2周后逐漸滴定至200 mg bid。同時給予美托洛爾緩釋片47.5 mg qd（2周后逐漸滴定至47.5mg bid），螺內(nèi)酯20 mg qd。

②隨訪結(jié)果：隨訪至今7個月，患者心率、血壓平穩(wěn)，活動后心累等癥狀逐漸緩解，能從事一般體力勞動。啟動沙庫巴曲纈沙坦治療7個月后復查心超，提示左房、左室較前回縮（左房前后徑40 mm、左室舒張末期內(nèi)徑50 mm、室間隔舒張末期厚度13 mm）。EDV 130 ml，ESV 64 ml，左室射血分數(shù)51%。斑點追蹤超聲心動圖提示左室心肌應變、同步性較前改善。

圖5.復查超聲心動圖檢查（左室收縮功能改善）RT-3D：EDV：123ml，ESV：55ml，EF：55%。

圖6.復查斑點追蹤超聲心動圖結(jié)果：左室縱向應變改善（GS=-14.6%）

圖7.復查斑點追蹤超聲心動圖結(jié)果：左室同步性較治療前改善（電機械離散指數(shù)PSD=85.1ms）

③病史小結(jié)：該患者是一名典型的長期高血壓控制不佳，高血壓性心臟病、心功能不全患者，應用沙庫巴曲纈沙坦后，由于藥物特殊的對血壓和心衰的雙重作用機制，用藥后患者血壓保持平穩(wěn)，臨床癥狀改善。超聲心動圖提示左室容積減小、LVEF升高，提示左室腔形態(tài)重構(gòu)改善，斑點追蹤超聲心動圖提示心肌應變能力改善、左室壁運動同步性改善，提示左室電機械活動重構(gòu)改善。

圖8.ARNI用藥前后斑點追蹤超聲心動圖對比

★專家點評

陶蓉教授對本病例做出點評：

鑒于該患者的臨床癥狀，生化檢查結(jié)果，以及超聲心動圖結(jié)果，目前心力衰竭診斷明確。對于病因，由于患者是老年男性，有長期吸煙史及高血壓病史，首先需要排除缺血導致的心力衰竭，病史及冠狀動脈造影結(jié)果排除了此項可能，不考慮缺血病因。高血壓合并心力衰竭的診斷依據(jù)為：高血壓病史10余年；降壓藥物服用不規(guī)則，長期血壓控制不佳；心超顯示室壁均勻性肥厚，室間隔13mm。

患者既往應用厄貝沙坦氫氯噻嗪降壓，入院后改用沙庫巴曲纈沙坦100 mg bid起始，2周后逐漸滴定至200 mg bid。單純從降壓治療角度考慮，厄貝沙坦氫氯噻嗪不失為一種選擇。但患者已進展為高血壓導致的射血分數(shù)降低的心力衰竭，除了降壓外，還要考慮心衰預后。選用沙庫巴曲纈沙坦不僅可以控制血壓，更重要的是通過多種途徑抑制左室重構(gòu)，改善心功能，提高生存率。

患者有高血壓病史，已經(jīng)應用厄貝沙坦和利尿劑，所以沙庫巴曲纈沙坦無須從小劑量起始，在后續(xù)的滴定過程中，此類患者應該盡量應用到藥物的循證劑量。而當患者心衰癥狀穩(wěn)定后，β受體阻滯劑的應用也需要逐漸滴定至患者最大耐受劑量，以使臨床獲益最大化。心功能恢復后，長期應用螺內(nèi)酯的必要性存疑，特別需要注意螺內(nèi)酯與沙庫巴曲纈沙坦聯(lián)用對患者腎功能、電解質(zhì)，尤其是血鉀的影響。

該患者經(jīng)過有效治療后，臨床癥狀緩解，心超提示左房、左室較前明顯回縮，LVEF升高，出現(xiàn)了心室逆重構(gòu)，預示著患者預后明顯改善。心力衰竭患者需要長期隨訪，只要沒有副作用，只要患者能夠耐受，建議長期應用包括沙庫巴曲纈沙坦、β受體阻滯劑在內(nèi)的抗心衰治療。

參考文獻

1.B?hm M,Young O,Jhund PS,et al.Systolic Blood Pressure,Cardiovascular Outcomes and Efficacy and Safety of sacubitril/valsartan(LCZ696)in Patients With Chronic Heart Failure and Reduced Ejection Fraction:Results From PARADIGM-HF.Eur Heart J,2017,38(15):1132-1143.