內(nèi)科學(xué)——腹瀉

大愛無疆尋易堂 2021-01-16

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1.泄瀉的病因不包括

A 外邪侵襲

B 內(nèi)傷飲食

C 情志不調(diào)

D 火毒侵襲

2.泄瀉主要病位不包括

A 胃

B 大小腸

C 脾

D 腎

3.泄瀉診斷的主要依據(jù)是

A 上吐下瀉并作

B 便下赤白膿血

C 大便糞質(zhì)稀溏

D 里急后重

答案與解析

1、【正確答案】 D

答案解析：泄瀉的病因是感受外邪、飲食所傷、情志不調(diào)、稟賦不足、久病體虛。

2、【正確答案】 D

答案解析：泄瀉的主要病位在脾、胃與大、小腸。病變主臟在脾，脾失健運是關(guān)鍵，同時與肝、腎密切相關(guān)?；静C(jī)為脾虛濕盛，脾失健運，水濕不化，腸道清濁不分，傳導(dǎo)失司。

3、【正確答案】C

答案解析：泄瀉以大便糞質(zhì)稀溏為診斷的主要依據(jù)，或完谷不化，或糞如水樣，大便次數(shù)增多，每日三五次以至十次以上。

細(xì)目七泄瀉

要點一 概述

泄瀉是以排便次數(shù)增多，糞便稀溏，甚至瀉出如水樣為主要表現(xiàn)的病證。古有將大便溏薄而勢緩者稱為泄，大便清稀如水而勢急者稱為瀉，現(xiàn)臨床般統(tǒng)稱泄瀉。

要點二病因病機(jī)

(一)病因

感受外邪、飲食所傷、情志不調(diào)、稟賦不足、久病體虛。

(二)病機(jī)

泄瀉的主要病位在脾、胃與大、小腸。病變主臟在脾，脾失健運是關(guān)鍵，同時與肝、腎密切相關(guān)?；静C(jī)為脾虛濕盛，脾失健運，水濕不化，腸道清濁不分，傳導(dǎo)失司。脾虛濕盛是病機(jī)特點。病理因素主要是濕。病理性質(zhì)有虛實之分。一般來說，暴瀉以濕盛為主，多因濕盛傷脾，或食滯生濕，壅滯中焦，脾為濕困所致，病屬實證。久瀉多偏于虛證，由脾虛不運而生濕，或他臟及脾，如肝木乘脾，或腎虛火不暖脾，水谷不化所致。而濕邪與脾虛往往相互影響，互為因果，濕盛可困遏脾運，脾虛又可生濕。虛實之間又可相互轉(zhuǎn)化夾雜。要點三診斷與鑒別診斷

(三)診斷依據(jù)

1.以大便糞質(zhì)稀溏為診斷的主要依據(jù)，或完谷不化，或糞如水樣，大便次數(shù)增多，每日三五次以至十?dāng)?shù)次以上。

2.常兼有腹脹、腹痛、腸鳴、納呆。

3.起病或急或緩。暴瀉者多有暴飲暴食或誤食不潔之物的病史。遷延日久，時發(fā)時止者，常由外邪、飲食或情志等因素誘發(fā)。

(四)鑒別診斷

1.泄瀉與痢疾兩者均為大便次數(shù)增多、糞質(zhì)稀薄的病證。泄瀉以大便次數(shù)增加，糞質(zhì)稀溏，甚則如水樣，或完谷不化為主癥，大便不帶膿血，也無里急后重，或無腹痛。而痢疾以腹痛、里急后重、便下赤白膿血為特征。

2.泄瀉與霍亂霍亂是一種上吐下瀉并作的病證，發(fā)病特點是來勢急驟，變化迅速，病情兇險，起病時先突然腹痛，繼則吐瀉交作，所吐之物均為未消化之食物，氣味酸腐熱臭，所瀉之物多為黃色糞水，或吐下如米泔水，常伴惡寒、發(fā)熱，部分病人在吐瀉之后，津液耗傷，迅速消瘦，或發(fā)生轉(zhuǎn)筋，腹中絞痛。若吐瀉劇烈，可致面色蒼白，目眶凹陷，汗出肢冷等津竭陽衰之危候。而泄瀉以大便稀溏，次數(shù)增多為特征，一般預(yù)后良好。

要點三辨證論治

(一)辨證要點

泄瀉首辨暴瀉與久瀉，次辨虛實寒熱，再辨兼夾癥。

暴瀉起病較急，病程較短，泄瀉次數(shù)頻多，或兼見表證，多以濕盛邪實為主，且尤在夏季多發(fā)，若暑濕熱毒而暴泄無度則為重癥。久瀉發(fā)病緩慢，病程較長，泄瀉呈間歇性發(fā)作，多以脾虛為主。

急性暴瀉，瀉下腹痛痛勢急迫拒按，瀉后痛減，多屬實證；慢性腹瀉，病程較長，反復(fù)發(fā)作，腹痛不甚，喜溫喜按，神疲肢冷，多屬虛證。

大便色黃褐而臭，瀉下急迫，肛門灼熱者多屬熱證；大便清稀，或完谷不化者，多屬虛證。外感泄瀉，多夾表證，當(dāng)進(jìn)一步辨其屬于寒濕、濕熱與暑濕。寒濕泄瀉，瀉多鶩溏，舌苔白膩，脈象濡緩；濕熱泄瀉，瀉多醬黃色，舌苔黃膩，脈象濡數(shù)；暑濕泄瀉，多發(fā)于夏暑炎熱之時，尚伴胸脘痞悶，舌苔厚膩；食滯泄瀉，以腹痛腸鳴，糞便臭如敗卵，瀉后痛減為特點；肝氣乘脾之泄瀉，每因情志郁怒而誘發(fā)，伴胸脅脹悶，噯氣食少；脾虛泄瀉，以大便時溏時爛，伴神疲肢倦；腎陽虛衰之泄瀉，多發(fā)于五更，大便稀溏，完谷不化，伴形寒肢冷。

(二)治療原則

泄瀉的治療大法為運脾化濕。急性泄瀉多以濕盛為主，重在化濕，佐以分利，再根據(jù)寒濕和濕熱的不同，分別采用溫化寒濕與清化濕熱之法。夾有表邪者，佐以疏解；夾有暑邪者，佐以清暑；兼有傷食者，佐以消導(dǎo)。久瀉以脾虛為主，當(dāng)重健脾。因肝氣乘脾者，宜抑肝扶脾；因腎陽虛衰者，宜溫腎健脾。中氣下陷者，宜升提；久泄不止者，宜固澀。暴瀉不可驟用補(bǔ)澀，以免關(guān)門留寇；久瀉不可分利太過，以防劫其陰液。若病情處于虛、寒、熱兼夾或互相轉(zhuǎn)化時，當(dāng)隨證而施治。泄瀉為病，濕盛脾虛為其關(guān)鍵，尚可應(yīng)用祛風(fēng)藥物，諸如防風(fēng)、羌活、升麻、柴胡之屬，一則有助于化濕，所謂“風(fēng)勝則燥”，二則風(fēng)藥可升舉下陷之潛陽。此外，《醫(yī)宗必讀》中的治瀉九法，即淡滲升提、清涼、疏利、甘級、酸收、燥脾、溫腎、固澀值得在臨床治療中借鑒。

(三)證治分類

1.寒濕內(nèi)盛證

證候：泄瀉清稀，甚則如水樣，腕悶食少，腹痛腸鳴，或兼外感風(fēng)寒，則惡寒，發(fā)熱，頭痛，肢體酸痛，舌苔白或白膩，脈濡緩。

證機(jī)概要：寒濕內(nèi)盛，脾失健運，清濁不分。

治法：芳香化濕，解表散寒。

代表方：藿香正氣散加減。

常用藥：霍香、白術(shù)、茯苓、甘草、半夏、陳皮、厚樸、大腹皮、紫蘇、白芷、桔梗。

加減：若表寒重者，可加荊芥、防風(fēng)疏風(fēng)散寒；若外感寒濕，飲食生冷，腹痛，瀉下清稀，可用純陽正氣丸溫中散寒，理氣化濕；若濕邪偏重，腹?jié)M腸鳴，小便不利，可改用胃苓湯健脾行氣祛濕。

2.濕熱傷中證

證候：泄瀉腹痛，瀉下急迫，或瀉而不爽，糞色黃褐，氣味臭穢，肛門灼熱，煩熱口渴，小便短黃，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)或濡數(shù)。

證機(jī)概要：濕熱壅滯，損傷脾胃，傳化失常。

治法：清熱利濕，分利止瀉。

代表方：葛根芩連湯加減。

常用藥：葛根、黃芩、黃連、甘草、車前草、苦參。

加減：若夾食滯者，加神曲、山楂、麥芽消食導(dǎo)滯；若見大便欠爽，腹中痞滿作痛甚者，可加木香、大腹皮、枳殼等以寬腸理氣；若濕邪偏重，胸腹?jié)M悶，口不渴或渴不欲飲，舌苔微黃厚膩者，加霍香、厚樸、茯苓、豬苓、澤瀉健脾祛濕，或合平胃散；若在夏暑之間，癥見發(fā)熱頭重，煩渴自汗，小便短赤，脈濡數(shù)，可用新加香薷飲合六一散表里同治，解暑清熱，利濕止瀉。

3.食滯腸胃證

證候：腹痛腸鳴，瀉下糞便臭如敗卵，瀉后痛減，脘腹脹滿，噯腐酸臭，不思飲食，舌苔垢濁或厚膩，脈滑實。

證機(jī)概要：宿食內(nèi)停，阻滯腸胃，傳化失司。

治法：消食導(dǎo)滯，和中止瀉。

代表方：保和丸加減。

常用藥：神曲、山楂、萊菔子、半夏、陳皮、茯苓、連翹、谷芽、麥芽。

加減：若食積較重，脘腹脹滿，可因勢利導(dǎo)，根據(jù)“通因通用”的原則，用枳實導(dǎo)滯丸；食積化熱可加黃連清熱燥濕止瀉；兼脾虛可加白術(shù)、扁豆健脾祛濕。

4.肝氣乘脾證

證候：腹痛泄瀉，瀉后痛減，腹中雷鳴，攻竄作痛，矢氣頻作，每因抑郁惱怒，或情緒緊張之時而作，素有胸脅脹悶，噯氣食少，舌淡紅，脈弦。

證機(jī)概要：肝氣不舒，橫逆犯脾，脾失健運。

治法：抑肝扶脾。

代表方：痛瀉要方加減。

常用藥：白芍、白術(shù)、陳皮、防風(fēng)。

加減：若胸脅脘腹脹滿疼痛，噯氣者，可加柴胡、木香、郁金、香附疏肝理氣止痛；若兼神疲乏力，納呆，脾虛甚者，加黨參、茯苓、扁豆、雞內(nèi)金等益氣健脾開胃；久瀉反復(fù)發(fā)作可加烏梅、焦山楂、甘草酸甘斂肝，收澀止瀉。

5.脾胃虛弱證

證候：大便時溏時瀉，遷延反復(fù)，食少，食后脘悶不舒，稍進(jìn)油膩食物，則大便次數(shù)增加，面色萎黃，神疲倦怠，舌質(zhì)淡，苔白，脈細(xì)弱。

證機(jī)概要：脾虛失運，清濁不分。

治法：健脾益氣，化濕止瀉。

代表方：參苓白術(shù)散加減。

常用藥：人參、白術(shù)、獲苓、甘草、砂仁、陳皮、桔梗、扁豆、山藥、蓮子肉、薏苡仁。

加減：若脾陽虛衰，陰寒內(nèi)盛，可用理中丸以溫中散寒；若久瀉不止，中氣下陷，或兼有脫肛者，可用補(bǔ)中益氣湯以益氣健脾，升陽止瀉；若兼有濕盛者，可用升陽除濕湯加減。若胃熱而腸寒交錯者，可仿諸瀉心湯意，寒熱并調(diào)。

6.腎陽虛衰證

證候：黎明前臍腹作痛，腸鳴即瀉，完谷不化，腹部喜暖，瀉后則安，形寒肢冷，腰膝酸軟，舌淡苔白，脈沉細(xì)。

證機(jī)概要：命門火衰，脾失溫煦。

治法：溫腎健脾，固澀止瀉。

代表方：四神丸加減。

常用藥：補(bǔ)骨脂、肉豆蔻、吳茱萸、五味子。

加減：若臍腹冷痛，可加附子理中丸溫中健脾：若年老體衰，久瀉不止，脫肛，為中氣下陷，可加黃芪、黨參、白術(shù)、升麻益氣升陽：若瀉下滑脫不禁，或虛坐努責(zé)者，可改用真人養(yǎng)臟湯澀腸止瀉；若脾虛腎寒不著，反見心煩嘈雜，大便夾有黏凍，表現(xiàn)寒熱錯雜證候，可改服烏梅丸；若久瀉傷陰，陰陽兩傷者，癥見泄瀉或溏或濡，時干時稀，不思飲食，食后腹脹，口干咽燥不欲飲，形體消瘦，面色無華，唇紅，手足心熱，倦怠乏力，舌質(zhì)淡紅或邊尖紅，苔少或黃膩或白厚，脈細(xì)數(shù)或帶滑，當(dāng)以調(diào)補(bǔ)脾腎之陰為主，兼顧補(bǔ)氣健脾助運，方用張景岳胃關(guān)煎加減。

編輯：六月底