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門靜脈高壓（portal hypertension）是指由于門靜脈系統(tǒng)壓力升高（肝靜脈楔壓或門靜脈壓大于IVC壓力5mmHg以上；或脾靜脈壓大于15mmHg；或術(shù)中測量門靜脈壓大于30cmH2O）所引起的一組臨床綜合征，其最常見病因?yàn)楦斡不?。門靜脈高壓基本病理生理特征是門靜脈系統(tǒng)血流受阻和(或)血流量增加，門靜脈及其屬支血管內(nèi)靜力壓升高伴側(cè)支循環(huán)形成，臨床主要表現(xiàn)為腹水、脾腫大、門體側(cè)支循環(huán)形成、食管胃靜脈曲張破裂出血和肝性腦病等。 門靜脈高壓時(shí)，肝圓韌帶可開放再通，門靜脈血經(jīng)附臍靜脈流到臍周腹壁淺靜脈網(wǎng)，與體循環(huán)的靜脈相交通，形成臍周靜脈曲張，由臍向四周輻射，稱海蛇頭征（caput medusae sign）。Ohhira等研究報(bào)告，經(jīng)CECT對292例門靜脈高壓癥患者檢查，發(fā)現(xiàn)肝圓韌帶再通率為11％（Ohhira et al.1998）。 以下通過我們近期遇到的這一例肝硬化并門靜脈高壓，肝圓韌帶開放查體證實(shí)為海蛇頭征病例資料，來復(fù)習(xí)海蛇頭征及門靜脈高壓的有關(guān)知識點(diǎn)。 案例 乙肝患者男，39歲，無不適來醫(yī)院例行體檢，行腹部常規(guī)超聲檢查?；颊咭荒昵拔以焊共砍暀z查提示：肝慢性損害改變聲像，門靜脈主干內(nèi)徑12mm，脾厚44mm，脾門部脾靜脈內(nèi)徑8mm。 本次超聲檢查所見：肝臟縮小，表面凹凸不平，實(shí)質(zhì)回聲增粗增強(qiáng)，不均勻；門靜脈內(nèi)徑15mm，為入肝血流，脾厚51mm，脾門脾靜脈內(nèi)徑12mm；肝圓韌帶開放，附臍靜脈與肝門靜脈左支囊部延續(xù)伸向腹壁；腹腔內(nèi)未見積液。檢查中見肝圓韌帶開放，估計(jì)患者臍周腹壁很可能出現(xiàn)“海蛇頭征”，隨即打開診室燈光，查體見患者臍上腹壁淺靜脈曲張，呈“海蛇頭征”。高頻淺表探頭臍上腹壁掃查，見腹壁淺表靜脈聲像上呈“麻花樣”表現(xiàn)，最寬內(nèi)徑12mm。超聲提示：肝硬化合并門靜脈高壓，肝圓韌帶再通附臍靜脈開放。 圖1 肝臟縮小，表面凹凸不平，實(shí)質(zhì)回聲增粗增強(qiáng)，不均勻 圖2 門靜脈主干內(nèi)徑15mm 圖3 肝圓韌帶開放 圖4附臍靜脈與肝門靜脈左支囊部延續(xù)伸向腹壁 圖5 附臍靜脈與肝門靜脈左支囊部延續(xù)伸向腹壁（注意為紅色血流信號） 圖6 脾臟厚51mm，脾門處脾靜脈內(nèi)徑12mm 圖7 查體：臍上腹壁淺靜脈曲張，呈“海蛇頭征” 圖8 圖9 圖10 以上圖8、9、10三圖高頻淺表探頭臍上腹壁掃查，見腹壁淺表靜脈呈“麻花樣”表現(xiàn)，最寬內(nèi)徑12mm 門靜脈高壓門體側(cè)支循環(huán)超聲可顯示的五個(gè)部位
圖11 門靜脈高壓，門體靜脈交通部位圖示 上圖所示的門體靜脈交通中有五個(gè)交通部位超聲檢查可以顯示。 ○ 十二指腸胃連接部位：冠狀靜脈與體循環(huán)的食管靜脈交通。正常冠狀靜脈內(nèi)徑約1.5mm，超聲不易顯示，門靜脈高壓時(shí)，其內(nèi)見4mm以上，容易顯示，其內(nèi)見大于7mm時(shí)多伴嚴(yán)重的門靜脈高壓。食管胃靜脈曲張破裂出血是最常見的消化系統(tǒng)急癥之一，病死率高。 冠狀靜脈位于肝左葉、胃、腹主動脈所圍成的三角區(qū)內(nèi)，可沿腹主動脈上腹部縱斷和高位橫斷面掃查觀察。
圖12 冠狀靜脈擴(kuò)張（食管胃靜脈曲張） ○ 附臍靜脈（肝圓韌帶）開放：附臍靜脈開放表現(xiàn)為肝圓韌帶為無回聲，內(nèi)徑3~10mm，從門脈左支囊部延伸至腹壁，與體循環(huán)的臍周腹壁淺靜脈網(wǎng)相交通，形成臍周靜脈曲張，由臍向四周輻射，導(dǎo)致海蛇頭征出現(xiàn)。有研究發(fā)現(xiàn)，附臍靜脈的開放可緩解門靜脈系統(tǒng)壓力，不至于出現(xiàn)食管胃靜脈曲張破裂出血，于患者是種保護(hù)作用。 ○脾腎和胃腎：超聲也可觀察到脾腎靜脈和胃腎靜脈側(cè)支曲張。在脾門、左腎門區(qū)域可以看到脾靜脈、冠狀靜脈和短胃靜脈與腎上腺靜脈和腎靜脈之間交通形成的曲張的靜脈叢。
圖13 脾門區(qū)域側(cè)支形成靜脈曲張 ○腸道靜脈：升、降結(jié)腸、十二指腸、胰腺和肝臟腹膜后區(qū)域的靜脈可與體循環(huán)的腎、膈和腰靜脈吻合。 ○直腸肛門：肛周區(qū)，從腸系膜下靜脈延伸形成的直腸上靜脈，與體循環(huán)的直腸中、下靜脈吻合。 門靜脈高壓超聲評估需注意的問題 患者禁食至少6小時(shí)以上，保持仰臥位5-10分鐘后檢查；正常呼吸狀態(tài)下進(jìn)行多普勒測量；門靜脈內(nèi)徑的測量應(yīng)選在下腔靜脈前方的“穿越”段門靜脈進(jìn)行；門靜脈高壓程度不同，門脈主干血流可表現(xiàn)為出肝、雙向和入肝血流。 致謝：本文參閱公眾號《超聲思維》多篇有關(guān)文章，感謝王淑敏教授！ 參考文獻(xiàn)
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