腰椎間盤突出癥合并神經根病變指的是椎間盤 及其內容物在正常椎間盤間隙邊緣以外的局部移位，導致肌肉或皮節(jié)分布區(qū)的疼痛、無力或麻 木。本病常發(fā)生于中青年，男性多于女性。其中 L4/5 椎間盤發(fā)病率最高，L5/S1 椎間盤次之， 二者之和占腰椎間盤突出患者總數(shù)的 90%以上。本病以椎間盤退行性改變?yōu)榘l(fā)病基礎，腰椎外 傷或工作生活中多次輕傷導致髓核突出。職業(yè)、體育運動、遺傳及外傷是腰椎間盤突出的發(fā)生 的重要原因；肥胖、吸煙等是本病的易發(fā)因素。

由于不同部位、不同類型的腰椎間盤突出壓迫不同部位和不同數(shù)量的神經根和馬尾神經， 故本病表現(xiàn)差異較大，典型的腰椎間盤突出癥易診斷，復雜和少見者診斷有一定的困難。

腰痛和放射痛是本病最常見的癥狀，腿痛沿神經根分布區(qū)放射，且疼痛可因腹壓增加而加劇。同時，腿麻無力也是本病的常見癥狀。 

常見的體征包括：感覺障礙（廣泛或局限）、直腿抬高試驗（straight leg raise,SLR）陽性、 前屈后伸受限、腰部側凸引起腰痛、棘突間旁壓痛、肌力減退、跟腱反射減退或消失等。指南建議采用肌肉檢查、感覺檢查、直腿抬高試驗、拉斯格征（Lasegue’s sign）[1]和交叉 拉斯格征（crossed Lasegue’s sign）診斷腰椎間盤突出癥合并神經根病變.

MRI 可視為現(xiàn)階段最合適的非侵入性腰椎間盤突出癥檢查手段，其陽性率高于 CT[4]，且 MRI 能準確顯示脊髓和神經根受壓水腫或變性，對空間細微結構的顯示良好[5]。腰椎間盤突出 癥診斷的金標準是手術直視下確認椎間盤病變，而MRI 的檢查結果與椎間盤突出的手術表現(xiàn)高度相關。對于 MRI 禁忌癥或不確定的患者，CT 或 CT 脊髓造影可作為次選。

腰椎間盤突出合并神經根病變的治療主要分為保守治療和手術治療。傳統(tǒng)上被稱為“非手術”、“非手術”或“保守”的治療現(xiàn)在被稱為“醫(yī)療/介入護理 ”。醫(yī)學/介入治療一詞是指藥物治療、物理治療、運動治療、 操作治療以及各種類型的外部刺激和注射治療。建議對大多數(shù)腰椎間盤突出癥合并神經根病的 患者進行醫(yī)學/介入治療，以改善其功能預后。

常規(guī)藥物治療包括非甾體抗炎藥、肌肉松弛劑、糖皮質激素、神經調質和止痛劑等。NSAIDs 類藥物：如雙氯芬酸鈉、塞來昔布等，是大多數(shù)腰痛患者的一線藥物選擇。糖皮質激素：目前使用單一輸液糖皮質激素治療腰椎間盤突出癥與神經根病變的缺乏足夠的證據支持。有研究表明，單次靜脈注射糖皮質激素對坐骨神經痛有短暫的改善作用，但靜脈注射糖皮質激素對急性坐骨神經痛癥狀的短暫療效和較小的療效可能并不足 以在該適應癥中得到廣泛的臨床應用,這項研究提供了 I 級治療證據，證明單次靜脈注射糖皮質 激素只能暫時緩解疼痛（3 天）。

指南推薦硬膜外類固醇注射治療腰椎間盤突出癥合并神經根病變，該方法是一種可行的替 代手術治療腰椎間盤突出癥引起的腰椎神經根疼痛，可在短期（2~4 周）內緩 解部分病變患者的疼痛。 

2.2.1 注射途徑的選擇：根據文獻報道，經椎間孔注射可改善大多數(shù)腰椎間盤突出癥 合并神經根病變患者的功能預后，其短期疼痛改善效果比尾側（骶管）或層間（椎間隙）注射更好，長期手術率比尾側（骶管）或層間（椎間隙）注射更少。骶管注射因其損傷硬膜的風險較小，故具有安全、簡便的優(yōu)勢。同時，指南建議使用造影增強透視指導硬膜外類固醇注射，以提高藥物遞送的準確性。 

2.2.2 注射頻率和藥物劑量的選擇：對于硬膜外類固醇注射治療腰椎間盤突出癥合并神經 根病變而言，這兩項指標仍然缺乏統(tǒng)一的標準，有研究表明，使用40mg 與 80mg 劑量的甲基強的松龍硬膜外注射在本病中的療效相當，故推薦較小劑量的硬膜外類固醇注射，以減少藥物副作用。

2.2.3 注射治療時機的選擇：腰椎間盤突出癥的類型不影響經椎間孔硬膜外類固醇注射的 預后，但神經根受壓程度越高，經椎間孔硬膜外類固醇注射的療效越差。對于急性發(fā)病且坐骨 神經痛明顯的患者，建議盡早行硬膜外注射以緩解疼痛癥狀、促進功能恢復；對于保守治 療 6 周以上療效不佳或癥狀持續(xù)加重，且無手術意愿或無法耐受手術的患者，建議進行硬膜外類固醇注射治療。 

2.2.4 未來展望：硬膜外類固醇注射治療腰椎間盤突出癥合并神經根病變在短期的疼痛改 善有明顯效果，但是，其 12 個月的療效缺乏足夠的證據，因此，一項大型雙盲、隨機對照， 隨訪至少一年，研究對象為腰椎間盤突出癥合并神經根病變的患者，采用透視引導下硬膜外類固醇注射治療，對照組接受鹽水安慰劑注射的臨床試驗是未來的一個研究方向。

目前，缺乏足夠的證據證明功能鍛練可作為腰椎間盤突出癥合并神經根病變的單獨治療，但文獻表明腰椎穩(wěn)定運動方案可提高腰椎間盤突出癥 2 個月以上患者的腰椎穩(wěn) 定性，改善日常生活活動 ADL 表現(xiàn)。運動療法可作為綜合治療策略的一部分， 規(guī)范的、結構化的功能鍛練可能在改善預后方面有效，因此，有限的有組織的鍛煉過程是 輕度至中度癥狀的腰椎間盤突出癥合并神經根性腎病患者的一種選擇。結合臨床實際，給出如下建議：①運動療法的適用人群主要為輕中度且癥狀持續(xù)的腰椎間盤突出癥合并神經根病變 患者。②運動療法的時機選擇：在急性期（發(fā)病的 1~2 周內）不宜行運動療法治療，若隨后 癥狀無加劇，可在第 3 周時開始功能鍛練。③慢性病程（3 周以上）的患者，排除其他危險因 素后，應盡早開始運動治療。④腰部的運動和牽伸不應在發(fā)病初期進行。⑤個體化的治療對 患者獲益最大。

脊柱推拿可作為腰椎間盤突出癥合并神經根病變患者的一種治療方法，該 治療方法可緩解急性（10 天內）的背痛及腿部疼痛，患者從治療中受益，故 在缺乏明確手術干預指征的情況下，對于腰椎間盤突出癥引起的腰椎神經根綜合征患者，骨科 脊柱手法可以被認為是一種安全有效的治療選擇。對于輕中度持續(xù)性癥狀腰椎間盤突出癥合并 腰骶神經根病患者，可嘗試脊柱手法及脊椎指壓治療。同時，我們也應該注意到，目前脊柱手法治療腰椎間盤突出癥合并神經根病變，仍然缺乏 足夠的、高質量的證據，因此研究脊柱推拿治療腰椎間盤突出癥合并神經根病變療效的隨機對 照試驗（RCT），將有助于提供更多的證據來說明這種治療的療效。

腰椎牽引目前在我國運用廣泛，主要分為持續(xù)牽引和間歇性牽引。目前沒有足夠的證據提 出贊成或反對的建議牽引用于治療腰椎間盤突出癥合并神經根病。殷稚飛等人[16] 的研究發(fā)現(xiàn)，持續(xù)牽引和間歇牽引均可改善患者的疼痛和功能評分，并增加直腿抬高角度，且 持續(xù)牽引的療效優(yōu)于間歇牽引。Meta 分析表明，牽引、針刺和推拿均可降低腰椎間盤突出 癥患者的疼痛和殘疾評分，但推拿和針刺效果均優(yōu)于牽引治療（但推拿與針刺無顯著差異）。因此，具有長期隨訪和驗證結果措施的 RCT 研究將有助于評估牽引治療腰椎間盤突出癥合并 神經根病的療效。

經過多年的發(fā)展，現(xiàn)如今腰椎間盤突出癥的手術治療取得了很大的進步，微創(chuàng)治療已成為 目前治療腰椎間盤突出癥的重要治療方法。目前主要的手術方式包括傳統(tǒng)手術（椎板切除減壓 髓核摘除術）、經皮穿刺微創(chuàng)技術（髓核化學溶解術、切除術和激光手術）及內鏡微創(chuàng)技術。

患者教育具有重要意義，但往往被醫(yī)生及患者所忽略，對于患者教育，有如下建議：

① 既往臥床休息被視為本病的必要治療，但近年來的研究表明，臥床休息無法改善腰椎間盤 突出癥合并神經根病變患者的疼痛和功能情況，因此建議患者在發(fā)病早期臥床休息， 待癥狀改善后盡早進行正?；顒印?/span>

②建議患者避免久坐及久站，避免搬動重物，避免進行腰 部旋轉動作。

③腰椎盤突出癥越嚴重，患者的腰椎生理曲度異常改變也越明顯，硬板床和中 等硬度床墊，都有利于保持正常下腰椎前凸角度，但臥床休息時中等硬度床墊可帶來舒適感[20]， 故推薦患者使用中等硬度床墊。

④建議選擇符合人體工學設計的座椅以輔助維持正確的坐姿。 

⑤腰部護具的使用：腰圍等護具可以減輕患者的腰痛癥狀，建議患者癥狀緩解后減少腰圍等 護具的使用，并積極參與運動。

3.1 針灸：國內的學者對針灸治療腰椎間盤突出癥進行了大量的研究，治療的方式多種多 樣，主要有：單純針刺、電針、拔罐、溫針灸、隔姜灸、隔藥灸、小針刀等等。現(xiàn)有的臨床研 究表明：針灸可改善患者的疼痛及活動功能。 

3.2 推拿：常用的推拿手法包括肌肉放松手法、牽伸手法及整復手法等，Meta 分析[24]表面：手法治療腰椎間盤突出癥安全性高，其治愈率、有效率優(yōu)于藥物、牽引、微波熱療等療法。

3.3 中藥：現(xiàn)常見的中藥治療包括中藥口服及中藥外用熏洗等，在治療腰椎間盤突出癥方 面，單獨的中藥治療運用較少，多與牽引、針刺、手法等療法配合治療。楊杰科等人的研 究表明，獨活寄生湯聯(lián)合推拿治療，可降低腰椎間盤突出癥患者的 TNF-α、IL-1β、IL-1、TXB2、 CGRP 水平，并改善患者的 JOA 評分及 VAS 評分。易潔娜的研究則表明，獨活寄生湯聯(lián)合 針刺治療對患者的疼痛改善優(yōu)于單純針刺治療。綜上所述，中醫(yī)治療具有安全性較高的優(yōu)勢，且中醫(yī)綜合治療效果較單一治療效果相對較好。但我們也應主要到，現(xiàn)有的文獻數(shù)量有限且證據質量不高，甚至出現(xiàn)結論沖突，因此， 尚需進行更多高質量的隨機對照研究加以驗證。

目前臨床診斷方面，典型的腰痛腿痛癥狀、直腿抬高試驗試驗對診斷具有幫助，影像學檢 查仍首選 MRI，對于經濟困難或有 MRI 禁忌癥的患者，CT 在大多數(shù)情況下也能輔助診斷；具有長期隨訪和驗證結果措施的 RCT 研究將有助于評估牽引、推拿、電刺激等方法治療腰椎間 盤突出癥合并神經根病的療效。在倫理可行的情況下，建議與未經治療的對照組進行比較。

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