1.診斷：

　　1.1.問診要點(diǎn)

　　1.1.1.多飲、多尿明顯加重是DKA的早期癥狀。

　　1.1.2.常有惡心、嘔吐、彌漫性腹痛，甚至誤診為急腹癥。

　　1.1.3.可有反應(yīng)遲鈍、意識(shí)模糊、嗜睡甚至昏迷。

　　1.1.4.可有感染的癥狀，如發(fā)熱、咳嗽、關(guān)節(jié)疼痛、排尿困難等。

　　1.1.5.可出現(xiàn)急性胸痛和心悸等心肌梗死的表現(xiàn)。無痛性心肌梗死在糖尿病患者中亦不少見。

　　1.1.6.患者是否有中斷胰島素治療史。

　　1.2.查體要點(diǎn)

　　1.2.1.脫水的癥狀

　　體重減輕、口舌干燥、眼球凹陷、皮膚彈性差、脈速，嚴(yán)重者出現(xiàn)血壓降低、少尿甚至休克。

　　1.2.2.特殊氣味

　　呼氣中有酮味。

　　1.2.3.酸中毒的表現(xiàn)

　　出現(xiàn)深大呼吸(Kussmaul呼吸或嘆氣樣呼吸)、腹部壓痛、意識(shí)障礙。

　　1.2.4.誘發(fā)疾病的癥狀

　　心肌梗死、尿路感染、肺炎、膿腫等疾病的相關(guān)癥狀。

　　注意患者雖然存在感染，但體溫仍可能在正常范圍內(nèi)甚至體溫偏低。

　　對(duì)所有的患者，均應(yīng)積極尋找感染的征象。

　　1.3.進(jìn)一步檢查

　　1.3.1.首要檢查

　　血酮體 定性呈陽性，定量大于5mmol/L有診斷意義。

　　血糖 血糖多為16.7~33.3mmol/L，當(dāng)血糖大于33.3mmol/L時(shí)出現(xiàn)高滲狀態(tài)或昏迷。

　　尿常規(guī) 尿糖和尿酮體陽性，腎功能嚴(yán)重?fù)p傷時(shí)，盡管血糖、血酮體增高，尿糖、尿酮體可減少甚至消失。

　　動(dòng)脈血?dú)夥治?本病屬于代謝性酸中毒，代償期血pH值在正常范圍內(nèi)，當(dāng)失代償時(shí)，pH值常降低至7.35以下，CO2CP小于30%，嚴(yán)重時(shí)pH值低于7.0。

　　電解質(zhì) 血鈉常降低至135mmol/L以下，少數(shù)正常，亦可升高至145mmol/L以上，大于150mmol/L應(yīng)懷疑高滲狀態(tài)。低血鉀是酮癥酸中毒的特征之一，初起血鉀可正常，甚至偏高。由于酸中毒時(shí)，鉀離子從細(xì)胞內(nèi)逸出，血pH值每降低0.1，血鉀約升高0.6mmol/L，特別在少尿、失水、酸中毒的嚴(yán)重階段甚至還發(fā)生高鉀血癥。治療中隨著液體的補(bǔ)充和酸中毒的糾正，鉀離子進(jìn)入細(xì)胞，或被稀釋和經(jīng)尿排出，血鉀可迅速下降。酮癥酸中毒時(shí)磷和鎂可從尿中丟失，血磷、血鎂可減低至正常低值或低于正常水平。

　　1.3.2.次要檢查

　　血常規(guī) 白細(xì)胞計(jì)數(shù)常增高，以中性粒細(xì)胞增高為顯著。血紅蛋白與血細(xì)胞比容常增高，與失水程度有關(guān)。

　　血滲透壓 可輕度增高，有時(shí)可達(dá)330mmol/L，甚至超過350mmol/L。

　　其他 ①尿素氮、肌酐：可因失水、循環(huán)衰竭及腎功能不全而升高，治療后可恢復(fù);②血脂：血游離脂肪酸、三酰甘油、磷脂和膽固醇可增高，高密度脂蛋白常降至正常低限以下，治療后可恢復(fù)正常;③血淀粉酶：若增高，需要檢查有無提示急腹癥的體征，密切觀察。

　　1.3.3.檢查注意事項(xiàng)

　　尿糖、尿酮體化驗(yàn)時(shí)，腎功能嚴(yán)重受損時(shí)，腎循環(huán)障礙，腎小球?yàn)V過率減少，可引起腎糖閾及血酮體升高，尿糖、尿酮體減少或消失，因此診斷尚需依靠血液檢查。

　　動(dòng)態(tài)血?dú)夥治?，血?dú)鈮A剩余少于3.0mmol/L，深大呼吸時(shí)呼出CO2過多，血中CO2減少，即呼吸性堿中毒，pH值上升，pH值不如血?dú)鈮A剩余可靠。

　　1.4.診斷

　　1.4.1.有糖尿病病史，以酮癥為首發(fā)臨床表現(xiàn)者可無糖尿病病史。

　　1.4.2.血糖和血酮明顯升高。

　　1.4.3.呼氣中有酮味。

　　1.4.4.深大呼吸、脫水體征和意識(shí)障礙等。

　　2.鑒別診斷：

　　2.1.昏迷的鑒別：

　　2.1.1.低血糖昏迷：起病急，臨床有饑餓、多汗、心悸、手抖、皮膚蒼白、血壓輕度升高等交感神經(jīng)興奮表現(xiàn);進(jìn)而出現(xiàn)頭暈、視力障礙、昏迷等中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙。根據(jù)病史、藥物治療史不難鑒別。如鑒別有困難可急測(cè)血糖、血酮，即刻注入50%葡萄精20～40 ml可迅速糾正由低血精引起的癥狀。

　　2.1.2.高滲性非酮癥糖尿病昏迷;多見于老年患者未經(jīng)妥善控制而大量失水者，亦可見于少數(shù)年幼的1型糖尿病患者。特征為血糖>600 mg/dl，血漿滲透壓>350 mmol/L，血鈉>145 mmol/L，血酮正?；蛏愿?，CO2結(jié)合力正常或稍低，血pH在7.35左右或正常。體征方面較多神經(jīng)系統(tǒng)征象，尤其是局灶性神經(jīng)癥狀，有陣發(fā)性偏癱失語癥、同側(cè)偏盲、眼球震顫、抽搐、反射亢進(jìn)，血壓上升，有時(shí)伴卒中和冠心病，有時(shí)與酮癥酸中毒并存，應(yīng)注意鑒別。

　　2.1.3.乳酸性酸中毒：當(dāng)血漿乳酸>2 mmol/L(18 mg/dl，正常范圍6～16 mg/dl)，乳酸及丙酮酸之比明顯增高>15：1(正常<10：1)，且血pH<7.35時(shí)可診斷為乳酸性酸中毒。常見于休克、嚴(yán)重感染、嚴(yán)重缺氧、肝腎功能衰竭、白血病或糖尿病等疾病。尤其是口服苯乙雙胍者易并發(fā)此癥。有時(shí)與酮癥酸中毒并存，如有代謝性酸中毒而血酮不高或增高不多者應(yīng)疑及此癥。

　　2.1.4.腦血管意外：中年以上糖尿病患者常有動(dòng)脈硬化，可并發(fā)腦血管意外。有時(shí)還可誘發(fā)酮癥酸中毒或高滲性昏迷，須詳查血糖、血酮及神經(jīng)系統(tǒng)體征等以資鑒別。

　　2.2.酮癥的鑒別：

　　2.2.1.饑餓性酮癥酸中毒：正常人和糖尿病患者嚴(yán)重饑餓時(shí)，體內(nèi)能量供應(yīng)主要依靠脂肪分解，而脂肪分解過多即可造成酮體堆積，引起酮癥發(fā)生，但酮癥較輕，血糖偏低或正常。

　　2.2.2.酒精性酮癥酸中毒：大量飲酒后，可抑制糖異生，酮體生成加速，導(dǎo)致酮癥?；颊哐钦?，但飲酒后，線粒體中NADH生成較多，故酮體中以β一羥丁酸為主，硝普鹽反應(yīng)陰性或弱陽性，容易漏診，體檢時(shí)的酒味和飲酒史有助于診斷。

　　2.2.3.腹痛的鑒別：酮癥酸中毒有腹痛者應(yīng)注意除外各種急腹癥，特別注意急性胰腺炎、急性膽囊炎等并發(fā)癥，也可與本癥相混淆，必須從病史、體征及輔助檢查和動(dòng)態(tài)隨訪觀察中分析判斷。