一天當(dāng)中有3臺或4臺肺手術(shù)，近年來這樣的情況越來越常見，但往往有的楔形切除或肺段切除。今天的三臺手術(shù)比較有意思，都是右邊，而且分別是右肺上葉、中葉及下葉切除。當(dāng)然這種情況在手術(shù)量很大的上級醫(yī)院肯定是稀松平常的事，但我們只專注自己的點點滴滴進(jìn)步，力求為信任我們選擇在我們醫(yī)院手術(shù)的患者做得更佳。

第一例：右肺中葉切除及縱隔淋巴清掃術(shù)

患者為女性，50歲，檢查發(fā)現(xiàn)右肺中葉結(jié)節(jié)入院，沒有癥狀，腫瘤指標(biāo)正常，術(shù)前心電圖運(yùn)動試驗陽性，但冠狀動脈CT未見異常。以下是其平掃的CT片圖像：

可見右肺葉實性結(jié)節(jié)，進(jìn)一步靶掃描示：

見分葉、胸膜牽拉凹陷、邊緣少許磨玻璃影，惡性特征明顯。直接予以行胸腔鏡下右肺中葉切除及淋巴結(jié)清掃術(shù)。標(biāo)本如下圖所示：

大體上看，也是典型的肺癌。術(shù)中快速病理示：浸潤性腺癌。

第二例：右肺上葉切除及淋巴結(jié)清掃術(shù)

患者為70歲男性，前些天因其他內(nèi)科疾病在我院某科住院治療，檢查時發(fā)現(xiàn)右肺上葉結(jié)節(jié)，所以讓我去會診，這是當(dāng)時的CT平掃片子：

可見右肺上葉后段有一實性結(jié)節(jié)，前段有一淡磨玻璃結(jié)節(jié)，左肺下葉背段有磨玻璃結(jié)節(jié)(少許實性成分)。我去會診的病人，一般均會在電腦里往前找3年，看看以前有沒有在我院查過，當(dāng)時有沒有病灶，病灶有沒有進(jìn)展？這一找，還真找到之前做過的檢查：

其中2017年4月曾行胸部CT檢查，可見當(dāng)時右肺上葉后段也有結(jié)節(jié)，只是比現(xiàn)在少不少，左側(cè)下葉背段已經(jīng)有磨玻璃結(jié)節(jié)，基本沒有實性成分，可見兩處均有進(jìn)展，其中右上后段的進(jìn)展明顯。所以基本可以判斷，這兩處均為惡性，但需要盡快處理的是右上葉，而且此次發(fā)現(xiàn)前段也有淡磨玻璃結(jié)節(jié)，考慮也是腫瘤性病變，上葉需行肺葉切除。但術(shù)前檢查肺功能發(fā)現(xiàn)其MVV僅占預(yù)計值的31%，不過血氣分析基本正常，平時活動耐力可。昨天我特意到患者術(shù)邊，請他做了屏氣試驗，發(fā)現(xiàn)能達(dá)到33秒。所以雖然圍手術(shù)期有呼吸功能不全的風(fēng)險，但還是不能僅憑肺功能指標(biāo)就認(rèn)為不能耐受手術(shù)。于是我與患者家屬充分溝通后，仍予以進(jìn)行胸腔鏡下微創(chuàng)手術(shù)。事后證明，呼吸功能良好，手術(shù)后順利拔管，安返病房。又一次，我們用事實證明：術(shù)前評估，將病人作為一個整體的評估，遠(yuǎn)遠(yuǎn)重于某一項單一的檢查指標(biāo)。術(shù)中病理示：惡性腫瘤，分化較差，需待免疫組化結(jié)果。左下病灶擬日后擇期再行亞肺葉切除。

第三例：胸腔鏡下右肺下葉切除及淋巴結(jié)采樣術(shù)

患者為70歲男性，檢查發(fā)現(xiàn)右肺下葉多發(fā)結(jié)節(jié)。他開始是在外院做的CT檢查，前幾天，我在手術(shù)時，拿到手術(shù)室門口讓我看片，當(dāng)時的片子只看見右肺下葉基底段的結(jié)節(jié)，但惡性的跡象挺明顯。我認(rèn)為可以手術(shù)切除，也可先4-6個月復(fù)查，有進(jìn)展時再手術(shù)?；颊呋丶液蠼?jīng)過慎重考慮，決定還是接受手術(shù)治療，所以辦理住院手術(shù)，并查了靶掃描，發(fā)現(xiàn)病灶不止一處：

基底段的結(jié)節(jié)密度較高，可能為高分化腺癌(不排除原位腺癌)，背段結(jié)節(jié)考慮腺瘤樣不典型增生可能為大，但惡性是考慮惡性的。本來單從背段結(jié)節(jié)來看，顯然可能觀察等待，但若基底段的結(jié)節(jié)予以處理，那么背段應(yīng)該一并處理。術(shù)前在采取如何手術(shù)切除范圍的考慮上也與患者方溝通了許多。因為兩處結(jié)節(jié)均不是很靠邊上，較難楔形切除，比較可行的是背段切除加基底段的結(jié)節(jié)的楔形切除，但因為切緣要求大于2厘米或大于病灶直徑，術(shù)中的實際距離又是估計的，很可能導(dǎo)致殘留的下葉組織變成一類似球形，表面有皺縮的形態(tài)，容易導(dǎo)致肺不張或剩下組織比較少。另外患者年紀(jì)已經(jīng)70歲，以后再長磨玻璃結(jié)節(jié)，惡性度低的腫瘤一般也就觀察隨訪了，目前肺功能情況良好，所以最后商定還是行下葉切除為妥。故予以“單孔胸腔鏡下右肺下葉切除加淋巴結(jié)采樣術(shù)”。以下為大體標(biāo)本：

兩圖分別是較大的基底段結(jié)也與較小的背段結(jié)節(jié)。由于標(biāo)本下來時已到下班時間，而且病理結(jié)果不影響手術(shù)方式，所以也就沒有送快速切片。