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　2019.11.19晚，受邀到杭州參加鑰學(xué)院第7期學(xué)習(xí)，與省內(nèi)許多胸外科醫(yī)生一起，參加包括呼吸內(nèi)科、腫瘤科等相關(guān)兄弟科室醫(yī)生共同的學(xué)習(xí)與討論。

作為討論嘉賓獲邀參會(huì)

會(huì)議議程

會(huì)議現(xiàn)場(chǎng)

本節(jié)的討論嘉賓

　免疫治療相對(duì)于手術(shù)或化療以及前些年大熱的靶向治療來(lái)說(shuō)，是個(gè)新生事物。而且主要是腫瘤內(nèi)科醫(yī)生及呼吸科醫(yī)生更加關(guān)注熟悉。但對(duì)于胸外科醫(yī)生來(lái)說(shuō)，也仍要不斷學(xué)習(xí)，并對(duì)手術(shù)以外的腫瘤治療手段多些了解，所以受邀參加該會(huì)議也主要是抱著學(xué)習(xí)的態(tài)度。鑒于精力與水平有限，肺癌治療的方方面面都要非常精通是很難達(dá)到的，但借此機(jī)會(huì)，多了解一些免疫治療的相關(guān)知識(shí)，對(duì)于平時(shí)與患者的交流溝通有利，作為高年資的胸外科醫(yī)生，也需要了解學(xué)術(shù)動(dòng)向與發(fā)展方向。我相信在基層醫(yī)院也有許多胸外科的醫(yī)生對(duì)于免疫治療仍感覺云里霧里，畢竟它是2018年才進(jìn)入中國(guó)市場(chǎng)，去年是中國(guó)的免疫治療元年。今天借此機(jī)會(huì)總結(jié)幾點(diǎn)參加會(huì)議獲得的知識(shí)以及適當(dāng)學(xué)習(xí)相應(yīng)指南文獻(xiàn)，供自己也供基層胸外科醫(yī)生學(xué)習(xí)（在本文只考慮肺癌）：

1. 概念：近10年來(lái)，免疫療法作為一種新興的癌癥治療手段，為許多晚期癌癥患者帶來(lái)了生命的曙光。目前，使用最廣泛的方法是使用針對(duì)抑制T細(xì)胞活化的調(diào)節(jié)性免疫檢查點(diǎn)分子的靶向單克隆抗體，其中以阻斷程序性死亡蛋白1和阻斷程序性死亡配體蛋白1（PD-1/PD-L1）的藥物為主要代表。PD-1抑制劑于2014年在美國(guó)首次獲批，于2018年在我國(guó)獲批使用；

2. 指征：免疫治療的適應(yīng)證是無(wú)驅(qū)動(dòng)基因突變的肺癌；若檢測(cè)存在驅(qū)動(dòng)基因突變，則首選相應(yīng)的靶向治療藥物；

3. 用法：腫瘤組織學(xué)檢測(cè)PD-L1表達(dá)大于50%的患者，可以單用PD-1單抗治療。如果PD-L1表達(dá)小于50%的患者，建議免疫治療聯(lián)合化療的方案；

4. 時(shí)機(jī)：免疫治療越早用療效可能越好，絕不是沒藥可以治療時(shí)候的備用藥；

5. 評(píng)價(jià)：因?yàn)镻D-1/PD-L1抑制劑起效的時(shí)間通常在3個(gè)月左右，因此建議患者每8～10周復(fù)查一次腫瘤部位的CT或MRI，判斷腫瘤大小情況、對(duì)比過(guò)往情況，從而判斷治療效果；

6. 療效：PD-1（卡瑞利珠單抗）聯(lián)合化療一線治療NSCLC，疾病控制率（DCR）為87.3%；PD1(信迪利單抗)聯(lián)合安羅替尼一線治療NSCLC，客觀緩解率（ORR）高達(dá)72.7%；看來(lái)免疫聯(lián)合化療有效率基本在70%以上；
   

7. 療程：鞏固治療的患者，用1年后停藥；用藥滿6個(gè)月后腫瘤完全消失的患者，建議再用2~3個(gè)療程后停藥；用藥時(shí)間滿2年都停藥；

8. 腦轉(zhuǎn)移：腦轉(zhuǎn)移患者有數(shù)據(jù)支持也可用，但較少。建議放療等控制后再嘗試用免疫治療；

9. 新輔助治療：會(huì)議展示了許多病例，在免疫+化療使用2-4個(gè)周期后再進(jìn)行手術(shù)，術(shù)前復(fù)查的影像學(xué)基本見不到腫瘤，術(shù)后的病理標(biāo)本中也找不到腫瘤組織，效果超乎想像。但我想這也不是所有病例都能這樣好的效果；新輔助免疫治療后再進(jìn)行手術(shù)的患者，術(shù)后可以只單用免疫治療鞏固；

10. 晚期不可手術(shù)的鱗癌：按會(huì)議老師的經(jīng)驗(yàn)，可以直接使用免疫+化療，不需要基因檢測(cè)；

11. 現(xiàn)有各藥物：2018年首個(gè)PD-1抗體Opdivo（納武利尤單抗，也稱：歐狄沃、O藥）在中國(guó)的獲批上市，緊隨其后的還有默沙東的“可瑞達(dá)”（帕博利珠單抗，也稱：K藥）、國(guó)產(chǎn)君實(shí)的“拓益”（特瑞普利單抗）、信達(dá)的“達(dá)伯舒”（信迪利單抗）以及近期上市的恒瑞的“艾立妥”（卡瑞麗珠單抗），目前國(guó)內(nèi)已經(jīng)上市的PD-1抑制劑一共有五個(gè)；

12. 關(guān)于基因檢測(cè)：共識(shí)：1）腫瘤患者均推薦基因檢測(cè)，2）可以指導(dǎo)靶向治療及免疫治療，3）對(duì)化療也有一定的指導(dǎo)作用，4）基因檢測(cè)可以篩查家族遺傳疾??；

13. 費(fèi)用：免疫治療目前用法2周或3周一次（不同藥物），國(guó)產(chǎn)的拓益目前每次約7200元（無(wú)贈(zèng)藥）；進(jìn)口的K藥每次約36000元（買五贈(zèng)五，再買三贈(zèng)三）；O藥按60公斤體重計(jì)，每月約36000元（買六贈(zèng)七）。都不能報(bào)銷。

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藥是好藥，感覺有點(diǎn)貴