第二十九方——梔子豉湯

太陽八十九

發(fā)汗若下之，而煩熱胸中窒者，梔子豉湯主之。

梔子十枚，劈  香豉四兩，綿裹

上二味，以水四升，先煮梔子，得二升半，內鼓，煮取一升半，滓，分二服，溫進一服，得吐者，止后服。

汗下敗其中氣，胃土上逆，濁氣填瘀，君火不得下行，故心宮煩熱，胸中窒塞。梔子豉湯，香豉調中氣而開窒塞，梔子吐濁瘀而除煩熱也。（原解）

《長沙藥解》香鼓：味苦，甘，微寒，入足太陰脾經。調和臟腑，涌吐濁瘀。

香鼓調和中氣，瀉濕行瘀，掃除敗濁，宿物失援，自然涌吐，實非吐劑，肅清臟腑，甚有除舊布新之妙。梔子豉湯，煩熱，胸中窒者，土濕胃逆，濁瘀凝塞，香豉掃濁瘀而開凝塞；涌腐敗而清宮城，蕩腐物而清胸膈也。

附；《傷寒》梔子豉湯，是誤下傷中，胃氣之逆，濁陰不降，此是屬上之陽盛，治也是瀉陽，而瘀濁是自涌。區(qū)別于《金匱》胸痹篇，中氣虛敗，濁陰不降，下陰之盛，上侵陽位，治是瀉實與補虛。皆是胸膈之病。梔子湯證，也有胸痛，注意區(qū)別胸痹雜病，虛不可實治，實不可虛治。虛則補之，實則瀉之，瀉實與補虛。

陽明六十五

陽明病，脈浮而緊，咽燥口苦，腹?jié)M而喘，發(fā)熱汗出，不惡寒，反惡熱，身重。若發(fā)汗，則躁，心憒憒，反譫語。若加燒針，必怵惕煩躁，不得眠。若下之，則胃中空虛，客氣動膈，心中懊憹，舌上苔者，梔子豉湯主之。

若下之，則陽亡土敗，胃中空虛，不能堤防陰邪，下焦客氣，遂逆動于膈下，拒格胸中之陽，心中懊憹，而生瘀濁。心竅于舌，瘀濁在心，舌上苔生者，宜梔子豉湯，涌瘀濁而清煩熱也。

此脈浮而緊，也有太陽外寒，誤下之后，胃氣上逆，濁陰不降，火也上逆，是為壞病，梔子鼓湯主之。

厥陰四十八

下利后更煩，按之心下濡者，為虛煩也，宜梔子豉湯。

利后陽泄，不應生煩，乃更煩者，是陽復而有內熱也。承氣證之煩，其心下必當硬滿，是為實煩，若按之心下濡者，是為虛煩。緣陽復熱升，熏蒸肺津，而化涎沫，心氣郁阻，是以生煩。宜梔子豉湯，以清煩熱也。

論；梔子豉湯，煩熱胸中窒，區(qū)別于桂枝去芍藥湯的胸滿。病理不同，但實際醫(yī)案，單論二證，非常接近。

1熱擾胸膈證（肺炎后期）——聶惠民醫(yī)案

王某，男，50歲，工人。1988年11月初診。半月前患肺炎，住院治療身熱已除，咳嗽亦愈，經查血常規(guī)及胸透已正常。唯自覺胸悶窒塞，郁而不暢，心亂不安，夜臥難寐，反復顛倒，入睡極難，晝日頭暈口燥，舌紅苔黃，脈弦且數(shù)。證屬熱病差后，余熱留胸，擾及心神而致。治以清熱解郁為宜，疏梔子豉湯加味，方用炒山梔15克，豆豉10克，金銀花15克，百合15克，生地10克，水煎溫服。進藥三劑，安然入睡，余證亦輕，共服六劑而愈。《經方驗案便讀》

論；半個月前患肺炎，發(fā)熱咳嗽，這是外感病?，F(xiàn)覺胸悶窒塞者，皆梔子鼓主癥。加味金銀花，是清解毒。加百合地黃者，是清肺熱燥，防生百合病。肺炎何來，當是外感，衛(wèi)熱不泄也。肺氣不降，則胃氣上逆，膽火上炎，則脈見弦數(shù)，頭暈口燥，舌戲苔黃。梔子湯，清熱除煩也。

2虛煩證——劉渡舟醫(yī)案

王某，男，28歲。病證始于外感，數(shù)日后，心中煩郁之極，整日坐臥不安，懊惱難眠，輾轉反側。家人走近與其交談則揮手斥去，喜獨居而寡言，全家人為之惶惶不安。詢知大便不秘，但小便色黃，脈數(shù)而舌苔薄黃。這種情況張仲景稱之為“虛煩”，治當清宣郁火。

生山梔9克淡豆豉9克

服藥后不久，心胸煩亂反而更加嚴重，繼而氣機涌逆而作嘔吐，伴隨全身汗出。家人唯恐服藥有誤，派人前來詢問。被告知服藥后得吐而汗出，乃是氣機調暢，郁熱得以宣透的好現(xiàn)象，其病將愈，不用驚慌。果如所言。

解說：梔子豉湯以善治虛煩證而著稱。“虛煩”是一種證侯名稱，其病理特點為火熱邪氣蘊郁，而使胸膈氣機阻塞不利?！疤摗侵笩o形火熱邪氣，“煩”是指心煩主證?！疤摕辈⒎且话愕男臒倬胺Q之為“心中懊惱”，形容其心中煩亂，難以名狀，而又不能制止，無可奈何，往往使人坐臥不安。由于是火郁氣結，所以有時可兼見“胸中窒”，“心中結痛”或“心煩腹?jié)M”等氣血郁滯不利的特點，可統(tǒng)稱之為“火郁證”。

火當清之，郁當發(fā)之，所以用梔子豉湯清宣郁火。梔子苦寒清熱，但因其體輕而上行，清中有宣，與芩、連苦降直折不同。凡火熱郁而煩者，非梔子不能清，所以丹梔逍遙散及越鞠丸的火郁都用梔子而不用其他。豆豉氣輕味薄，既能宣熱透表，又可和降胃氣，宣中有降，善開火郁，同梔子合用治療火郁虛煩甚為合拍。

服用梔子鼓湯后有“得吐”的反應，這并不是藥物本身能催吐，而是火郁作解的一種表現(xiàn)形式。因為火熱郁于胸膈，氣機被困，服藥后火郁得以宣發(fā)，氣機得以伸展，正氣拒邪外出，所以會發(fā)生嘔吐的情況。臨床所見，凡是郁煩證情越嚴重，服藥后得吐的機會也就越多。如果郁煩并不嚴重，那么服藥后也有不吐而愈，不可絕對而論?！杜R證指南》

論；本條醫(yī)案，沒有誤下汗吐，就這成了梔子豉湯證。所以梔子豉湯，本質上還是外感雜病，誤治壞病，是有此病，沒有誤治，也成此證，梔子鼓證，本質上還是穿著馬甲的外感。外感表傷，里氣之偏，中氣不調，則見諸癥。

心煩而大便不秘，區(qū)別與承氣湯的實煩。此湯真的有吐瘀。梔子鼓湯后，有吐有不吐，吐者也是瘀濁自涌，而梔子與豆豉，實非催吐之劑。氣機升降，瘀濁自涌之義。

溫病理論，肺在上焦，用藥輕清，非輕不舉，當是仿仲景圣梔子之義。

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