《Surgical Neurology Interntional》雜志 2020年12月29日在線發(fā)表沙特阿拉伯和美國University of Miami的Ali Alkhabiry, Othman T Almutairi, Turki Elarjani,等撰寫的綜述《對100篇最常被引用的腦動(dòng)靜脈畸形放射外科治療的文獻(xiàn)計(jì)量分析。Bibliometric analysis of the top-100 most cited articles on the radiosurgical management of cerebral arteriovenous malformation 》（doi: 10.25259/SNI_760_2020.）。

背景:放射外科是治療腦動(dòng)靜脈畸形(AVMs)患者的一種有效的替代治療方式。本研究旨在突出在AVMs放射外科治療方面被引用次數(shù)最多的100篇文章的學(xué)術(shù)影響。

方法:在Scopus數(shù)據(jù)庫中以“動(dòng)靜脈畸形（arteriovenous malformation）”為關(guān)鍵詞進(jìn)行專題檢索。搜索結(jié)果根據(jù)引用次數(shù)重新排列。文章被分為四個(gè)實(shí)體;臨床，伽瑪?shù)斗派渫饪疲?/span>直線加速器(LINAC)放射外科，和質(zhì)子束放射外科。排除標(biāo)準(zhǔn)適用于脊柱或非顱內(nèi)AVM，會(huì)議論文，主要討論血管內(nèi)或顯微外科處理的非英語文章。

結(jié)果:獲取1972 - 2016年間發(fā)表的AVM放射外科治療的前100篇（The top-100 articles ）文章。大約三分之一發(fā)表的文章是在1995年至2000年期間出版的。所有論文平均每年被引用7次。研究最多的是伽瑪?shù)斗派?/span>外科在AVM中的臨床應(yīng)用(68%)。美國是研究放射外科在AVM中的應(yīng)用最積極的國家?！禩he Journal of Neurosurgery》發(fā)表了名單上大約三分之一被引用最多的文章。排名前3位的作者是Lunsford等人，發(fā)表了80%的文章。

結(jié)論:近年來AVMs的放射外科治療有顯著的變化。對發(fā)表趨勢的識(shí)別有助于作者對AVMs治療中各種放射外科技術(shù)的循證文章的獲取。

介紹

腦動(dòng)靜脈畸形(AVMs)是一種血管病變，其特征是靜脈和動(dòng)脈循環(huán)通過畸形血管巢形成病理聯(lián)系。這些病變可在兒童和成人人群中診斷，發(fā)病率為1 / 10萬，點(diǎn)流行率為18 / 10萬。

對于可及的動(dòng)靜脈畸形的治療選擇通常是通過完全的手術(shù)切除來實(shí)現(xiàn)的。相反，難以觸及的深部病變和位于重要功能區(qū)皮層的AVM通常采用非手術(shù)治療。放射外科是治療AVMs患者的一種替代和有效的方法，特別是小和中等大小的病變。

放射外科是指通常使用伽瑪?shù)?/span>(Leksell Gamma knife Perfexion, Elekta, Stockholm, Sweden)、射波刀(Accuray Incorporated, 1310 Chesapeake Terrace, Sunnyvale, CA 94089, USA)或直線加速器(LINAC)進(jìn)行的局部、聚焦、高劑量照射。放射外科的目的是在不損害正常腦實(shí)質(zhì)的情況下，通過消除動(dòng)靜脈畸形病灶的異常血管來放射病灶。放射外科的臨床效果通常是通過在血管造影上測量病理血管的閉塞程度來評估的。然而，一些病變可以變得血管隱匿性，只有在磁共振成像上才能明顯。因此，單獨(dú)血管造影上的閉塞（angiographic obliteration alone）不能用于評估AVMs放射外科治療的有效性。在未破裂/部分切除的AVMs、分期栓塞或部分栓塞的處理中，放射外科的應(yīng)用產(chǎn)生了可接受和可承受的獲益風(fēng)險(xiǎn)。

文獻(xiàn)計(jì)量分析（Bibliometric analyses ）用于解決某一學(xué)科特定科學(xué)主題中被引用最多的文章。此外，需要進(jìn)一步發(fā)展的某些研究領(lǐng)域可以據(jù)此確定和解決。文獻(xiàn)計(jì)量分析已在幾個(gè)神經(jīng)外科學(xué)科中進(jìn)行，包括周圍神經(jīng)、創(chuàng)傷、腫瘤、脊柱和血管的相關(guān)主題?？紤]到放射外科領(lǐng)域的發(fā)展及其在AVMs管理中的應(yīng)用，對文獻(xiàn)中最有影響力的文章進(jìn)行文獻(xiàn)計(jì)量學(xué)分析是至關(guān)重要的。本研究的主要目的是識(shí)別、分析和報(bào)告目前被引用最多的100篇關(guān)于腦動(dòng)靜脈畸形放射外科治療的文章。

材料和方法

于2020年7月檢索Scopus數(shù)據(jù)庫中關(guān)于AVM放射治療被引用次數(shù)最多的文章。以“動(dòng)靜脈畸形（arteriovenous malformation）”為關(guān)鍵詞進(jìn)行主題性搜索。檢索結(jié)果按照文章被引次數(shù)降序排列。在符合我們的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)后，我們選擇了討論放射外科治療的前100篇文章。討論腦動(dòng)靜脈畸形的放射外科治療作為主要結(jié)果的文章也包括在內(nèi)。脊柱或非顱內(nèi)AVM、會(huì)議論文和主要討論血管內(nèi)或顯微外科治療的非英語文章被排除在該研究之外。被檢查的前100篇被引用最多的文章分為以下四個(gè)實(shí)體:(1)臨床，(2)伽瑪刀放射外科，(3)直線加速器(LINAC)放射外科，(4)質(zhì)子束放射外科。在本文獻(xiàn)計(jì)量學(xué)綜述中，收集了以下引用計(jì)量學(xué)（citometric）相關(guān)參數(shù):論文題目、作者、第一作者專業(yè)、投稿機(jī)構(gòu)、期刊、來源國籍、出版年份、被引頻次(citation count，CC)、每年被引頻次(Citation per year，CY)、Hirsch指數(shù)(H-Index)、每篇論文期刊來源標(biāo)準(zhǔn)化影響力（Journal’s Source Normalized Impact Per Paper）、期刊SCImago期刊排名（Journal’s SCImago Journal Rank）、期刊影響因子（Journal Impact Factor）。目前的研究沒有涉及人類受試者。

因此，它被免除倫理批準(zhǔn)，所定研究的性質(zhì)是非干預(yù)性的。

結(jié)果

基于關(guān)鍵詞的文獻(xiàn)回顧篩選出9939篇討論AVM的文章，并對入選標(biāo)準(zhǔn)排名前100的文章進(jìn)行檢查[表1]。

關(guān)于AVM放射外科治療的前100篇文章發(fā)表于1972年至2016年。

大約三分之一的出版物是在1995年至2000年期間出版的。排名前100位的論文累計(jì)被引11456篇，自引率為12.12%。所有論文的平均每年被引頻次（CY）為7次。研究最多的是伽瑪刀放射外科治療AVM的臨床應(yīng)用(68%)[圖2]。美國是AVM放射外科應(yīng)用研究最活躍的國家[圖3]。

匹茲堡大學(xué)的文章最多，有46篇入選[圖4]。《Journal of Neurosurgery》(JNS)發(fā)表的文章占該列表中被引用次數(shù)最多的文章的約三分之一[圖5]。對作者的研究表明，Lunsford等人具有可比貢獻(xiàn)量（with comparable contribution volume）的文章中占80%，位列前3位。

引用次數(shù)最多的文章是由JNS于1991年發(fā)表的作者為Lunsford等撰寫的《A practical grading scale for predicting outcome after radiosurgery for AVMs: analysis of 1012 treated patients》，多年來共被引用520次，以每年被引次數(shù)排名第二。

每年最多背引文引用的文章是Starke等 2013年在JNS發(fā)表的題為《A practical grading scale for predicting outcome after radiosurgery for AVMs: analysis of 1012 treated patients》的每年被引頻次（CY）為20.6 ，全年累積被引用次數(shù)為144。

討論

涉及放射外科管理AVMs的文章在幾十年里不斷演變。20世紀(jì)70年代早期，出版物開始針對使用伽瑪?shù)哆M(jìn)行立體定向放射外科。20世紀(jì)80年代，由于神經(jīng)影像和質(zhì)子/光子輻射技術(shù)的發(fā)展和進(jìn)步，發(fā)表文章的出版趨勢轉(zhuǎn)向了質(zhì)子束和直線加速器(LINAC)放射外科。此外，關(guān)于質(zhì)子束放射外科治療AVM最早的且隨訪時(shí)間最長的詳細(xì)報(bào)道也已發(fā)表。在排名前100的文章中，大多數(shù)文章都是在20世紀(jì)90年代達(dá)到頂峰的，占全部文章的45%。這些文章針對AVM放射外科治療的各個(gè)方面，包括臨床結(jié)果，伽瑪?shù)叮本€加速器和質(zhì)子束放射治療。在21世紀(jì)，大多數(shù)的出版物都強(qiáng)調(diào)劑量-反應(yīng)（the dose-response ）和臨床結(jié)果預(yù)測，大約占前100篇文章的一半。在前100名中排名第一的文章是Lunsford等于1991年發(fā)表的《立體定向放射外科治療大腦動(dòng)靜脈畸形（Stereotactic radiosurgery for arteriovenous malformations of the brain）》，總共CC為520 和CY為17.9 。他們3年的經(jīng)驗(yàn)證明放射外科治療對于AVM閉塞是一項(xiàng)重要的技術(shù)，特別是對于以前無法手術(shù)的病變。并發(fā)癥的成功率和風(fēng)險(xiǎn)取決于AVM的位置和體積。

一年后，Steiner等人發(fā)表了被引用次數(shù)第二多的文章《放射外科治療腦動(dòng)靜脈畸形的臨床結(jié)果（Clinical outcome of radiosurgery for cerebral arteriovenous malformations）治療》 CC為459和CY為16.4 。在他們的隊(duì)列中，放射外科已經(jīng)被證明可以閉塞AVM，血管造影證明了這一點(diǎn)，而且副作用很少。他們認(rèn)為，只有在完全閉塞病變后，AVM才能完全防止再出血。

伽瑪?shù)斗派?/span>外科治療

主要討論伽瑪?shù)斗派?/span>外科應(yīng)用的文章在1972年至2016年是出版高峰。可手術(shù)和不可手術(shù)的動(dòng)靜脈畸形、深部病變、分期和出血風(fēng)險(xiǎn)是作者研究放射外科治療動(dòng)靜脈畸形方面所感興趣的領(lǐng)域。伽瑪?shù)斗派?/span>外科治療占據(jù)了放射外科治療AVM前100篇最常被引用文章的大部分，占文章的三分之二。在伽瑪?shù)斗派渫饪频姆懂爟?nèi)，在文獻(xiàn)中討論第一次使用放射外科閉塞AVM。Gobin等發(fā)表了一篇文章(排名第4)，題為“栓塞和放射外科治療腦AVMs（Treatment of brain AVMs by embolization and radiosurgery）”，CC為299 和CY12.5 。作者調(diào)查了125例放射外科治療前進(jìn)行栓塞的患者?；颊弑患{入研究，因?yàn)樗麄円淳芙^手術(shù)，要么被貼上不適合手術(shù)的標(biāo)簽。他們的結(jié)論是，在放射外科前栓塞有助于大體積AVMs的照射。此外，他們還證實(shí)了殘留病灶的出血性風(fēng)險(xiǎn)與相同大小的AVMs的自然史相似。Pollock等發(fā)表了一篇文章(排名第6)，標(biāo)題為“放射外科治療動(dòng)靜脈畸形成功的相關(guān)因素（Factors associated with successful arteriovenous malformation radiosurgery）”，CC為271 和CY為12.3 。作者提出了一種新的方法來報(bào)道AVM放射外科治療的臨床結(jié)果，其中包括合并術(shù)后神經(jīng)功能張和AVM血管造影閉塞的結(jié)果。他們的多因素分析表明，較年輕的年齡、位置、AVM體積和引流靜脈數(shù)目與AVM放射外科治療后較好的閉塞率相關(guān)。

LINAC放射外科治療

在1989年至2007年期間，關(guān)于直線加速器放射外科的文章發(fā)表量達(dá)到高峰。在被引用次數(shù)最多的100篇關(guān)于AVM放射外科治療的文章中，大約有五分之一的文章在調(diào)查LINAC放射外科的應(yīng)用。此外，關(guān)于直線加速器放射外科治療的最早報(bào)道是在80年代后期發(fā)表的。大約61%的關(guān)于直線加速器放射外科治療的文章在90年代達(dá)到頂峰。在21世紀(jì)的早期，文獻(xiàn)中已經(jīng)發(fā)表的文章已經(jīng)進(jìn)行了比較多的隊(duì)列。Colombo等人發(fā)表了一篇文章(排名第五)，題為《直線加速器放射外科治療腦動(dòng)靜脈畸形:更新（Linear accelerator radiosurgery of cerebral AVMs: an update）》，CC為281 和 CY為10.8。作者的目的是報(bào)告出血的風(fēng)險(xiǎn)，并評估他們的臨床經(jīng)驗(yàn)，153名患者的放射動(dòng)靜脈畸形。在完全輻射的AVM患者中，放射外科治療后出血的風(fēng)險(xiǎn)從4.8%降低到0%。相比之下，部分照射的AVM的出血風(fēng)險(xiǎn)從4%增加到10%。Friedman等人發(fā)表了一篇文章(排名第八)題為《直線加速器放射治療動(dòng)靜脈畸形:大小與結(jié)果之間的關(guān)系（Linear accelerator radiosurgery for arteriovenous malformations: the relationship of size to outcome）》, CC為247 和CY為9.9。作者調(diào)查AVM的大小之間的關(guān)系,在一群158例患者的臨床結(jié)果。他們的研究結(jié)果表明，可以成功地使用直線加速器放射外科治療體積大于10cc的AVM。

質(zhì)子束放射外科治療

在“質(zhì)子束放射外科”方面，在1983年至1990年是文章發(fā)表的高峰。在此期間，發(fā)表了最早、最詳細(xì)、最長隨訪的關(guān)于質(zhì)子束放射手術(shù)應(yīng)用的數(shù)據(jù)。此外，作者討論了技術(shù)上的質(zhì)子束放射手術(shù)，治療方案，和選擇標(biāo)準(zhǔn)的方法，病人被認(rèn)為適合接受這種治療。Kjellberg等人發(fā)表了一篇題為《Bragg-峰質(zhì)子束治療腦動(dòng)靜脈畸形（Bragg-Peak Proton-Beam Therapy for Arteriovenous Malformations of the Brain）》的文章(排名第三)，CC為388 和CY為10.5 。他們的結(jié)論是:質(zhì)子束放射外科治療對于那些患有顱動(dòng)靜脈畸形而不適合其他治療方式的患者來說似乎是一種有用的替代治療選擇。Steinberg等人發(fā)表了一篇文章(排名13)《立體定向重粒子Bragg峰 放射顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形（Stereotactic heavy-charged-particle bragg-peak radiation for intracranial arteriovenous malformations）》CY 為224和 CC為7.5。作者提出他們對86例難以達(dá)到的AVM患者隊(duì)列的的經(jīng)驗(yàn)的臨床和放射影像學(xué)結(jié)果,他們得出的結(jié)論是,重粒子被證明是有效的治療無法動(dòng)。然而，他們強(qiáng)調(diào)了時(shí)間技術(shù)的兩個(gè)缺點(diǎn);神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)小，完全閉塞的時(shí)間間隔長。

臨床文章

1990年至2014年發(fā)表了關(guān)于AVM放射外科治療的臨床實(shí)體的文章。在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)，文章主要研究預(yù)測成功的AVM使用放射外科。此外，文章全面調(diào)查和比較了劑量分期和體積分期的AVM放射外科治療的結(jié)果和并發(fā)癥。Friedman等發(fā)表了一篇文章(排名第34位)，題為《放射外科治療動(dòng)靜脈畸形成功或并發(fā)癥的預(yù)測因素分析（Analysis of factors predictive of success or complications in arteriovenous malformation radiosurgery” with 122 CC and 7.2 CY.）》CC為122 和 CY為7.2。作者回顧了269例連續(xù)患者的臨床和放射影像學(xué)數(shù)據(jù)。他們的多變量分析證明AVMs的重要功能區(qū)位置和12-Gy體積與放射外科中輻射引起的后遺癥有關(guān)。然而，放射影像學(xué)成功與較低的(Spetzler-Martin)分級和更陡峭/更高的劑量梯度有關(guān)。Steinberg等發(fā)表了一篇文章(排名第49位)，題為“外科切除的大的未完全治療的顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形后在立體定向放射外科治療(Surgical resection of large incompletely treated intracranial arteriovenous malformations following stereotactic radiosurgery)”CC為122 ,  CY為7.2，他們的結(jié)論是，在開顱手術(shù)前幾年進(jìn)行放射外科輔助預(yù)處理可以治療大體積AVMs。

目前關(guān)于AVM的放射外科治療的文獻(xiàn)計(jì)量分析向該領(lǐng)域的從業(yè)者強(qiáng)調(diào)了以下臨床關(guān)鍵方面:(1)放射外科仍然是管理不能手術(shù)的AVM患者的重要技術(shù)。(2)通過放射外科可以完全清除病灶。(3)預(yù)測手術(shù)后AVM的閉塞率有以下幾個(gè)因素:年齡，位置，體積和引流靜脈的數(shù)量。(4)事先栓塞病變有利于大體積AVMs的放射外科治療。(5)直線加速器放射外科治療可以成功治療較大體積的AVM(>10cc)的AVMs。(6)質(zhì)子束放射手術(shù)，以重電荷粒子的形式，可用于治療難以達(dá)到的AVMs。(7)對于大尺寸復(fù)雜的AVMs，在顯微手術(shù)切除前，放射外科可能是有用的。

結(jié)論

這些年來，AVMs的放射外科治療有了顯著的發(fā)展。伽瑪?shù)斗派渫饪茟?yīng)用的文章是該領(lǐng)域中神經(jīng)外科醫(yī)生最常發(fā)表的類別。被引用次數(shù)最多的兩篇文章都發(fā)表在《JNS》上。對發(fā)表文章趨勢的識(shí)別可以作為一個(gè)基準(zhǔn)，為研究各種AVMs放射外科技術(shù)的作者獲得循證知識(shí)。