周遜 腎內(nèi)科主任醫(yī)師

雖說(shuō)腎病可以沒(méi)有任何表現(xiàn)，但仍有少數(shù)患者出現(xiàn)水腫。當(dāng)腎病患者發(fā)現(xiàn)自己的面部或雙下肢出現(xiàn)水腫時(shí)，往往都比較擔(dān)心。每當(dāng)看到鏡子中自己顏面部“腫腫”的或手指按壓下肢“凹陷”下去的樣子，心情總是壞透了。腎友該如何是好？

腎病出現(xiàn)水腫，真的有那么可怕嗎？其實(shí)，對(duì)于腎科大夫來(lái)說(shuō)，判斷腎病是否嚴(yán)重，并不以是否合并有水腫及其嚴(yán)重程度為依據(jù)。也就是說(shuō)，有沒(méi)有水腫與水腫重不重并不重要，判斷病情的嚴(yán)重性，更多關(guān)注的是患者的尿蛋白量、腎功能、腎臟彩超大小，以及腎病患者的病理類(lèi)型與引起水腫的疾病等方面。水腫本身，反而沒(méi)那么重要。絕大多數(shù)患者水腫的危害并不大，只有少數(shù)同時(shí)伴有尿量減少或有并發(fā)癥或由其它疾?。ㄈ缣悄虿∧I?。┮鸬模：Υ笄叶嚯y治。

腎病患者出現(xiàn)水腫了，治療才是關(guān)鍵，下面筆者從七個(gè)方面作答。

1.區(qū)分腎性水腫的性質(zhì)

腎病患者出現(xiàn)水腫，即腎性水腫，可分為“腎病性水腫”與“腎炎性水腫”兩大類(lèi)型。先說(shuō)說(shuō)腎病性水腫，都知道膜性腎病會(huì)出現(xiàn)水腫，這就是腎病性水腫，即由于患者漏出大量蛋白尿已有一段時(shí)間，造成血漿蛋白過(guò)低，導(dǎo)致組織間隙蛋白質(zhì)含量低，水腫多從下肢部位開(kāi)始。再說(shuō)說(shuō)腎炎性水腫，比如有些IgA腎病與急性腎小球腎炎出現(xiàn)的水腫，多為眼瞼或面部出現(xiàn)非凹陷性水腫，或可同時(shí)伴有血容量增多或血壓升高，它是由腎病引起的水鈉潴留，水鈉在血管與組織間隙重新分布。一般來(lái)說(shuō)，還是容易區(qū)分的。針對(duì)如上不同的性質(zhì)的水腫，采取相應(yīng)的治療措施。

2.看是否伴有尿量減少和/或體重增加

腎病性水腫與腎炎性水腫都存在這一問(wèn)題，即腎病即使有水腫，并不代表患者尿量排出會(huì)減少和/或體重會(huì)增加。也就是說(shuō)，有的腎病患者出現(xiàn)面部或下肢水腫，尿量并不少，患者每天測(cè)量的體重也沒(méi)有明顯增加；而有的腎病患者出現(xiàn)面部或下肢及至全身水腫的同時(shí)，患者的尿量也明顯減少，體重也在逐漸增加。針對(duì)這兩種不同類(lèi)型的水腫，治療的重點(diǎn)也會(huì)不一樣。其中伴有尿少與體重增加的水腫，在治療原發(fā)病（即“治本”治療）的同時(shí)，還需加強(qiáng)利尿藥等“治標(biāo)”治療。

3.需要明確引起腎性水腫的原發(fā)病是何疾病

通過(guò)病史詢(xún)問(wèn)、查體及全面輔助檢查，就可以作出診斷，即明確引起腎性水腫的原發(fā)病是何種疾?。涸l(fā)性腎病綜合征、急性腎小球腎炎、急進(jìn)性腎炎、過(guò)敏性紫癜性腎炎、乙肝病毒相關(guān)腎炎、狼瘡性腎炎或糖尿病腎病等等都可以引起腎性水腫，有的還需要做腎穿刺活檢以明確其病理類(lèi)型，更有利于進(jìn)一步制定治療方案。

4.看是否有并發(fā)癥

不能只知道利尿消腫，在使用利尿藥之前，還必須弄清楚一點(diǎn)，即是否有并發(fā)癥。如急性腎小球腎炎患者因血容量增多而并發(fā)高血壓與心衰；再比如膜性腎病出現(xiàn)高度水腫，可能還會(huì)引起血栓與栓塞并發(fā)癥。前者加強(qiáng)利尿可以減輕高血壓與心衰并發(fā)癥；后者如利尿劑使用不當(dāng)，則可能加重血栓與栓塞并發(fā)癥。因此，在治療腎性水腫時(shí)，不能只顧利尿，需關(guān)注并發(fā)癥。

5.看腎功能受損是否嚴(yán)重

一般來(lái)說(shuō)，腎功能未受損的腎性水腫，治療起來(lái)相對(duì)容易些（糖尿病腎病除外）?？茨I功能受損的嚴(yán)重程度，選擇使用的利尿藥也會(huì)不同。腎功能完全正常的腎性水腫患者，可選擇噻嗪類(lèi)利尿劑（如氫氯噻嗪）或醛固酮拮抗劑（如螺內(nèi)酯）；腎功能明顯受損的腎性水腫患者，可選擇作用強(qiáng)的髓袢利尿藥（如呋塞米與托拉塞米）。

6.不必過(guò)分強(qiáng)調(diào)“治表”治療

一般來(lái)說(shuō)，合并有尿量減少與體重增加的腎性水腫，在“治本”治療（即治療腎病本身）的同時(shí)也強(qiáng)調(diào)“治表”治療（即使用利尿劑）。因?yàn)?，在使用利尿藥“治表”也有利于減輕患者的癥狀及改善其它藥物的療效，甚至還有利于糾正已經(jīng)受損的腎功能。比如腎病綜合征出現(xiàn)高度水腫時(shí)，往往伴有腎間質(zhì)水腫，而腎病綜合征并發(fā)的特發(fā)性急性腎衰竭就與此有關(guān)。加強(qiáng)利尿后就會(huì)減輕腎間質(zhì)水腫，從而起到改善或糾正腎功能等作用。

7.利尿時(shí)需防止出現(xiàn)“水電紊亂”

輕度腎性水腫患者，一般可以不必過(guò)分強(qiáng)調(diào)利尿治療。而中重度腎性水腫患者，一般都需使用利尿藥物，但是需要防止水電解質(zhì)紊亂。一方面，伴有血容量增多的水腫，加強(qiáng)利尿是利大于弊；另一方面，伴有血容易減少的水腫，如過(guò)分強(qiáng)調(diào)利尿，則一定是弊大于利。其中最常見(jiàn)的就是腎病綜合征患者出現(xiàn)高度水腫，同時(shí)存在血液濃縮與高凝狀態(tài)，即血容量不足，雖然也是水腫，但是患者的更多的水分分布于皮下及組織間隙，如此時(shí)還強(qiáng)力利尿，反而容易引起嚴(yán)重后果，如引起或加重血栓與栓塞并發(fā)癥，其中肺動(dòng)脈栓塞可迅速導(dǎo)致患者死亡。另外，在利尿的同時(shí)，還需要注意檢查血電解質(zhì)，以防止出現(xiàn)低鉀、低鈉及低氯等電解質(zhì)紊亂，根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)與化驗(yàn)結(jié)果，給予相應(yīng)治療。

腎病患者出現(xiàn)水腫，只要記住如上七點(diǎn)，就可以做到消除水腫與治療腎病兩不誤。