文章亮點：

1、使用工作通道內(nèi)窺鏡的頸椎內(nèi)窺鏡手術被認為是標準開放手術的極好選擇。

2、全內(nèi)鏡頸椎手術根據(jù)手術方向和入路窗可分為四種。

3、前路頸椎間盤摘除術是最早發(fā)展起來的一種具有代表性的內(nèi)窺鏡頸椎間盤摘除術。

4、前路內(nèi)窺鏡下經(jīng)皮椎間盤減壓術是一種有前途的保留母體椎間盤間隙的手術方法。

5、后路內(nèi)窺鏡頸椎椎間孔切開椎間盤切除術是目前研究最多、效果最好的后路內(nèi)窺鏡減壓術。

6、后路內(nèi)窺鏡下頸椎椎板切開術可治療脊髓型頸椎病和神經(jīng)根型頸椎病。

7、全內(nèi)窺鏡頸椎手術的證據(jù)水平很低，有兩個隨機對照試驗和四個比較隊列研究。

8、技術不熟悉或較長的學習曲線仍然是學習頸椎內(nèi)窺鏡手術的主要障礙。

9、技術在光學、設備和接近方法方面的發(fā)展將使內(nèi)窺鏡手術變得普及和實用。

脊柱內(nèi)窺鏡手術技術是根據(jù)患者的需求和當前脊柱退行性疾病外科治療的發(fā)展趨勢而發(fā)展起來的。微創(chuàng)脊柱手術(MISH)的概念現(xiàn)已成為主流。自從20世紀70年代中期經(jīng)皮后外側腰椎間盤減壓術以來，各種內(nèi)窺鏡技術已經(jīng)被開發(fā)出來，用于腰椎、頸椎和胸椎。頸椎前路椎間盤切除融合術或后路椎板間孔切開術已被認為是治療神經(jīng)根型頸椎間盤突出癥或脊椎病的金標準。幾種重要的微創(chuàng)內(nèi)鏡方法已經(jīng)發(fā)展出來，以減少組織創(chuàng)傷和預防與入路相關的并發(fā)癥。頸椎內(nèi)窺鏡手術的原型是使用各種裝置的前路經(jīng)皮內(nèi)窺鏡頸椎間盤切除術。隨后，各種內(nèi)窺鏡頸椎減壓技術被開發(fā)出來，并已被證明在選定的病例中具有實用價值。關于腰椎，一些隨機對照試驗(RCT)和薈萃分析證明了內(nèi)窺鏡腰椎間盤摘除減壓技術的有效性。然而，關于內(nèi)窺鏡頸椎手術的有效性，缺乏高質(zhì)量的隨機對照試驗或系統(tǒng)評價。關于內(nèi)窺鏡頸椎手術的病例也相對較少。這意味著頸椎內(nèi)窺鏡技術的發(fā)展相對不足，而頸椎內(nèi)窺鏡技術比腰椎內(nèi)窺鏡技術更不受歡迎。本研究旨在回顧內(nèi)窺鏡頸椎手術的現(xiàn)狀，并討論該手術的技術進展。

2.1文獻檢索PubMed，檢索詞為：(內(nèi)窺鏡的或內(nèi)窺鏡或關節(jié)鏡的或關節(jié)鏡)和(頸椎)和(椎間盤或椎間盤狹窄或退行性或神經(jīng)根病或脊髓病)。數(shù)據(jù)庫搜索是在2020年7月31日進行的。選擇描述人類受試者臨床研究的英文文章?；仡櫫怂邢嚓P文章的標題、摘要和全文。本次全面綜述只考慮了歸為隨機對照試驗和比較隊列研究的文章。關于動物試驗、生物力學試驗、病例報告、綜述、信件、評論、專家意見和聯(lián)合手術的研究被排除在外。

2.2 頸椎內(nèi)窺鏡手術的定義和術語根據(jù)所用內(nèi)窺鏡的不同，分為三類：1)使用工作通道內(nèi)窺鏡進行全內(nèi)窺鏡(或經(jīng)皮內(nèi)窺鏡)手術；2)使用管狀牽引器和附屬內(nèi)窺鏡系統(tǒng)進行顯微內(nèi)窺鏡手術；3)使用具有獨立工作入口和觀察入口的關節(jié)鏡進行雙入口脊柱內(nèi)窺鏡手術。使用工作通道內(nèi)窺鏡的全內(nèi)窺鏡頸椎手術是目前主要的內(nèi)窺鏡技術，因此在本綜述中對其進行了評價。本綜述中頸椎內(nèi)窺鏡手術的命名是基于最近發(fā)表的用于工作通道內(nèi)窺鏡脊柱手術的AO脊柱命名系統(tǒng)。

2.3 頸椎內(nèi)窺鏡手術的分類本文主要回顧了全內(nèi)窺鏡頸椎減壓術，即采用工作通道內(nèi)窺鏡進行手術的文獻。前路經(jīng)皮內(nèi)窺鏡頸椎間盤摘除術是這一領域的第一項技術。由于內(nèi)窺鏡技術的最新進展，各種尖端手術已經(jīng)演變。根據(jù)入路方向(前與后)和入路窗(軟與硬)，手術方法可分為四種：1)前路內(nèi)窺鏡下經(jīng)椎間盤髓核摘除術(AECD)；2)前路經(jīng)皮椎體減壓術(AECTcD)；3)后路內(nèi)窺鏡下頸椎椎間孔切開及椎間盤切除術(PECFD)；4)后路內(nèi)窺鏡下頸椎椎板切開術(PECL)(圖1)。

圖1.使用工作通道內(nèi)窺鏡的全內(nèi)窺鏡頸椎手術的分類。根據(jù)手術入路方向和手術窗口，可將手術方法分為四類。前路內(nèi)窺鏡下頸椎間盤切除術采用經(jīng)皮經(jīng)椎間盤前路到達病變部位。前路內(nèi)窺鏡下頸椎經(jīng)皮椎體減壓術可以在保留中央核的情況下，通過椎體到達目標點。后路內(nèi)窺鏡下頸椎間孔切開及椎間盤摘除對椎板小關節(jié)交界處窗口的局灶性椎間孔減壓術是有用的。后路內(nèi)窺鏡下頸椎椎板切開術可以以過頂?shù)姆绞綄崿F(xiàn)單側入路的雙側減壓。

2.4手術技巧總結

2.4.1． 前路內(nèi)窺鏡頸椎間盤切除術。

前路經(jīng)皮穿刺頸椎間盤切除術是頸椎內(nèi)窺鏡手術的經(jīng)典方法 (圖1A)。根據(jù)AO脊柱命名系統(tǒng)，該程序被稱為AECD。病人在局部或全身麻醉下仰臥位手術，具體取決于各種因素。進針通過頸動脈鞘和氣管之間的安全間隙插入椎間盤內(nèi)。在連續(xù)擴張過程后，在椎間盤突出點引入工作套管?？梢允褂霉ぷ魍ǖ纼?nèi)窺鏡檢查硬膜外椎間盤病理情況。選擇性椎間盤切除術使用內(nèi)窺鏡鉗子和輔助設備，如射頻和激光。在充分的環(huán)形松解后，在內(nèi)窺鏡下可以取出松散的突出骨塊。最后，外科醫(yī)生可以確認神經(jīng)組織的自由活動和搏動情況。

2.4.2. 頸椎前路內(nèi)窺鏡下經(jīng)椎體減壓術。

AECTcD于2010年代中期首次推出，其特點是選擇性椎間盤切除術是通過椎體鎖孔而不是經(jīng)椎間盤途徑（圖1B）。經(jīng)典的經(jīng)椎間盤前路手術后不可避免地會導致椎間盤間隙塌陷。相反，這種新的經(jīng)體入路可以通過椎體內(nèi)鎖孔進行，而不會破壞中央核。術后椎體工作孔常自發(fā)閉合。保留母體椎間盤的選擇性減壓是AECTcD的主要優(yōu)點。此外，這種方法對于移除遷移的頸椎間盤突出（CDH）更有用。病人在全身麻醉下仰臥進行手術。脊椎目標通常被確定為緊挨著目標椎間盤下方的椎體。對椎體靶點實施標準的前路經(jīng)皮入路。將穿刺針復合體插入椎體并向前推進，直到頂端到達目標椎體的后緣附近。針被一根鈍化的導絲取代，擴張器被引入以擴大孔。隨后，在擴張器上插入工作套，并且可以使用環(huán)鉆和高速鉆石毛刺來延伸孔。然后，外科醫(yī)生可以使用內(nèi)窺鏡下的鉗子和打孔器移除突出的椎間盤或肥大的韌帶。最后，通過鈍鉤和內(nèi)窺鏡可視化確定減壓后的韌帶。

2.4.3. 后路內(nèi)窺鏡下頸椎椎間孔切開術和椎間盤切除術。

該技術是治療神經(jīng)根型頸椎病的經(jīng)典后路內(nèi)窺鏡減壓術。通過局灶性后孔減壓窗可實現(xiàn)有效的椎間孔減壓術(圖1C)。與前路手術不同的是，關鍵結構(包括氣管、食道和頸動脈)的潛在損傷風險是最小的。當病變位于椎間孔或髓鞘外側緣的外側時，這一過程更有用。病人在全身或局部麻醉下以俯臥位進行這一過程。一根接近針和擴張器被順序插入到椎板小平面結合處或“Y點”。在擴張器上插入斜端工作鞘，然后將工作通道內(nèi)窺鏡向下放置到椎板小關節(jié)處。手術野是用鉗子和射頻準備的。在確認“Y點”后，在內(nèi)窺鏡下使用各種內(nèi)窺鏡毛刺和打孔器進行孔去頂術。內(nèi)窺鏡下的椎板切開術從頂板到尾板，從小關節(jié)的內(nèi)側緣到小關節(jié)的外側半部。切除黃韌帶后，可以看到鞘囊和出口神經(jīng)根?？梢宰屑毥馄食錾窠?jīng)根和周圍軟組織，以及選擇性椎間盤切除術。神經(jīng)根可以用工作套管的斜端末端縮回，外露的突出椎間盤可以用椎間盤鉗和輔助射頻取出。

2.4.4. 后路內(nèi)窺鏡下頸椎椎板切開術。

使用管狀牽引器和附屬內(nèi)窺鏡的微創(chuàng)頸椎椎板切除術在2000年代中期首次引入。然而，直到最近，脊髓型頸椎病的全內(nèi)窺鏡頸椎椎板切開術才發(fā)展起來。病人在全身麻醉下處于俯臥位。同側椎弓根的內(nèi)側是進針頭和擴張器的初始靶點。對周圍軟組織進行仔細的連續(xù)擴張和解剖。在觸診椎板的并列邊緣后，將工作插管插入擴張器上。工作通道內(nèi)窺鏡利用射頻和微穿孔去除結締組織，并觀察椎板并列的邊緣。然后，在使用菱形毛刺插入黃韌帶的同時，進行內(nèi)窺鏡椎板切開術。在徹底的骨骼檢查后，用克里森咬骨鉗和微沖切除黃韌帶。膜囊同側邊緣的判定證實了同側減壓。在切開中線棘突后，以同樣的方式進行對側的過頂減壓(圖1D)。最后，在直接內(nèi)窺鏡下確認鞘囊的自由活動和搏動情況，前后位（AP）透視可以檢查減壓的程度。

3.1 使用該檢索策略共檢索到236篇文章。

經(jīng)過對標題和摘要的徹底審查，227篇被排除在外。在全文篩查后，一項因為比較了兩種不同的內(nèi)窺鏡檢查程序而被排除，兩項因為重復而被禁止。最后，找到6篇符合檢索標準的文章。其中兩個被歸類為隨機對照試驗，其余四個被歸類為比較隊列研究。

3.2手術適應癥和內(nèi)窺鏡手術的范圍。

內(nèi)窺鏡手術的主要候選手術是CDH或椎間孔狹窄所致的局灶性頸神經(jīng)根病。六項研究中有五項評估了內(nèi)窺鏡手術治療單節(jié)段神經(jīng)根型頸椎病的臨床結果。只有一篇文章評價了后路內(nèi)窺鏡下頸椎椎板切開術治療1或2節(jié)段脊髓型頸椎病。關于內(nèi)窺鏡操作，評估了四種類型的頸椎內(nèi)窺鏡手術中的三種：PECFD 3例；AECD 2例；一項研究后路內(nèi)窺鏡下頸椎椎板切開術。本綜述中沒有對AECTcD技術進行評價的比較隊列研究。作為對照干預，在6個研究中，5個研究使用了ACDF，1個研究使用了開放的頸椎后路椎間孔切開術。表1總結了納入研究的特點。

ESS=內(nèi)窺鏡脊柱手術，F(xiàn)U=隨訪，RCT=隨機對照試驗，CDH=頸椎間盤突出，CSM=頸椎病，CRP=頸神經(jīng)根病，PECFD=后路內(nèi)窺鏡頸椎間盤切開術/椎間盤切除術，AECD=前路內(nèi)窺鏡頸椎間盤切除術，PECL=后路內(nèi)窺鏡頸椎椎板切開術，ACDF=前路頸椎間盤切除融合術，PCF=后路頸椎孔切開術

3.3 手術結果。

內(nèi)鏡組266例，常規(guī)組268例。內(nèi)窺鏡組和常規(guī)組的術前人口學特征，包括年齡和性別，是相似的。5項研究的最短隨訪期為1年(范圍為1年~5年)，1篇文獻的隨訪期為1個月。內(nèi)鏡組在6項檢查中有5項手術時間明顯縮短。在一項研究中，PECFD所需的手術時間比ACDF長，這是一個例外。在所有研究中，內(nèi)窺鏡組的術中出血量明顯較少。內(nèi)窺鏡組術后恢復時間或止痛藥使用明顯減少。所有研究的臨床結果，包括疼痛評分、功能狀態(tài)、并發(fā)癥發(fā)生率、再手術率和總體結果，在所有研究中都是相同的。內(nèi)鏡手術最常見的并發(fā)癥是硬腦膜撕裂(4.65%)、一過性感覺減退(3.37%~4.65%)和吞咽困難(1.96%~3.70%)。表2和表3匯總了人口統(tǒng)計數(shù)據(jù)和結果數(shù)據(jù)。

Op time=手術時間，EBL=估計失血量，H stay=住院時間，PECFD=后路內(nèi)窺鏡頸椎孔切開/椎間盤摘除，ACDF=前路頸椎間盤摘除融合術，AECD=前路頸椎間盤摘除，PECL=后路內(nèi)窺鏡頸椎椎板切開術，PCF=后路頸椎孔切開術，NA=獲取失敗，NM=無法測量。星號(*)表示P值小于0.05，表示在統(tǒng)計學上有顯著的差異。

VAS=視覺模擬疼痛評分，F(xiàn)unctional =功能結果，GLOBAL=四分總體結果(優(yōu)/良/可/差)，CX=并發(fā)癥，Reop=再次手術，PECFD=后路內(nèi)窺鏡頸椎孔切開/椎間盤切除術，ACDF=前路頸椎間盤切除融合，AECD=前路內(nèi)窺鏡頸椎間盤切除術，PECL=后路內(nèi)窺鏡頸椎椎板切開術，PCF=頸椎后路椎間孔切開術，NASS=北美脊柱學會器械，JOA=日本骨科學會器械。NM=無法測量。星號(*)表示P值小于0.05，表示在統(tǒng)計學上有顯著的差異。

4.1 最新的技術和證據(jù)。

最顯著的技術進步表現(xiàn)在兩個方面：1)各種內(nèi)窺鏡毛刺和沖頭的發(fā)展；2)更大工作通道內(nèi)窺鏡的應用。由于這些改進，頸椎內(nèi)窺鏡手術在標準脊柱外科醫(yī)生中正變得更加實用。然而，目前每種技術的技術可靠性或相關性都相對較低。具體地說，PECL技術治療脊髓型頸椎病的描述過程和臨床結果顯示可靠性較低。大多數(shù)登記在冊的研究(六期中的四期)是在2020年發(fā)表的。六項研究中有四項是比較隊列研究(3級或4級)。兩篇隨機對照研究質(zhì)量不高，缺乏適當?shù)拿しê碗S機化。與腰椎手術相比，頸椎內(nèi)窺鏡手術的科學證據(jù)相對較低。需要高質(zhì)量的隨機對照試驗來提高證據(jù)水平，驗證頸椎內(nèi)窺鏡手術的有效性。

4.2內(nèi)窺鏡手術與傳統(tǒng)手術的比較。

文獻回顧結果顯示，頸椎內(nèi)窺鏡手術的好處是MISH。首先，即使在長期隨訪中，頸椎內(nèi)窺鏡手術的臨床結果也不遜于傳統(tǒng)的開放手術。其次，內(nèi)窺鏡手術的最小侵襲性在所有納入的研究中都是顯著的：較少的與手術或麻醉相關的并發(fā)癥，較短的致殘期和較早的康復。最后，大多數(shù)研究都提到了技術問題和漫長的學習曲線，以達到技術熟練程度和相關的結果。內(nèi)窺鏡檢查相關并發(fā)癥可能由于技術限制或不熟練而發(fā)生。內(nèi)鏡手術的典型并發(fā)癥是硬腦膜撕裂、術后感覺障礙、血腫、感染，很少有嚴重的血管損傷。正確的患者選擇和內(nèi)窺鏡操作的掌握是預防這些不良事件的關鍵。

4.3前入路與后入路的選擇。

在本綜述中描述了兩個前入路和四個后入路。頸椎疾病的手術方向一直存在爭議。一般說來，內(nèi)窺鏡手術方式可以根據(jù)原發(fā)病變的位置來決定。如果主要病變位于脊髓外側緣的前方和內(nèi)側，可首選前路手術。在頸椎，開放的頸椎前路通常被認為是標準技術。同樣的原理也可以應用于經(jīng)皮內(nèi)窺鏡手術。相反，當原發(fā)病變位于脊髓側緣的后方或側方時，后方入路可能是合適的。

4.4頸椎內(nèi)窺鏡手術與腰椎內(nèi)窺鏡手術的特點比較。

腰椎內(nèi)窺鏡手術現(xiàn)在被脊柱協(xié)會接受為一種實用的替代手術。然而，內(nèi)窺鏡手術治療退行性頸椎疾病的發(fā)展相對較慢，有關該課題的隨機對照試驗相對較少。因此，頸椎內(nèi)窺鏡手術仍然被認為是一種創(chuàng)新的手術，是一些專家的專有財產(chǎn)。首先，最奇特的不同之處在于處理方式。在腰椎，后外側經(jīng)椎間孔和后路椎板間入路是最常用的手術方式。這些手術可以在局部麻醉下進行，也可以歸類為門診手術。相比之下，頸椎內(nèi)窺鏡手術可以對頸椎病變進行前路或后路手術，經(jīng)常壓迫脊髓。因此，在局部麻醉或門診手術下的過程并不容易。其次，靶點病變有很大的不同。腰椎內(nèi)窺鏡手術主要針對壓迫神經(jīng)根的軟椎間盤疾病或肥大的韌帶結構。相比之下，頸椎內(nèi)窺鏡手術應治療威脅脊髓作為中樞神經(jīng)系統(tǒng)的CDH或狹窄。最后，頸椎的內(nèi)窺鏡入路窗口比腰椎相對較小。腰椎孔或椎板間窗通常足夠大，以至于工作鞘可以穿過窗口進入病理組織。相比之下，頸椎前方或后方的手術窗口相對較小，對工作鞘的通過有一定的限制。因此，與腰椎內(nèi)窺鏡技術相比，頸椎內(nèi)窺鏡手術發(fā)展較慢，實用性較差。為了使頸椎內(nèi)窺鏡手術更加實用，在光學、設備和手術方法方面的技術進步是必不可少的。

4.5頸椎內(nèi)窺鏡手術的利弊。

頸椎內(nèi)窺鏡手術的第一個也是最獨特的好處是對正常組織的最小創(chuàng)傷。通過安全的鎖孔經(jīng)皮內(nèi)窺鏡檢查可以避免椎旁肌或重要器官(如氣管、食道、頸動脈和椎動脈)的過度回縮。其次，最小的死腔可能會降低術后血腫或感染的風險。第三，較短的手術時間和最小的麻醉水平可能會縮短住院時間和恢復工作的時間。最后，微創(chuàng)介入的概念，具有相當?shù)挠行院洼^少的并發(fā)癥，可以為患者提供更好的生活質(zhì)量。盡管經(jīng)皮內(nèi)窺鏡手術具有極好的微創(chuàng)性，但也有一些缺點[33]。首先，內(nèi)窺鏡手術在技術上對標準的脊柱外科醫(yī)生具有挑戰(zhàn)性，在達到熟練的技術水平之前需要很長的學習曲線。

在有限的手術范圍內(nèi)使用小器械進行內(nèi)窺鏡減壓可能很耗時，并可能導致不完全減壓或相當大的并發(fā)癥。對于初級醫(yī)生或職業(yè)生涯中期的實習生來說，在進行真實案例之前，適當?shù)募夹g流程和系統(tǒng)的培訓計劃是必不可少的。其次，內(nèi)鏡手術的實用適應證可能僅限于軟性CDH或局限性狹窄病變。雖然技術的進步拓寬了手術適應證，但內(nèi)窺鏡手術并不能涵蓋所有類型的頸椎退行性疾病。對于彌漫性脊髓壓迫或多節(jié)段病變，傳統(tǒng)的開放手術可能是合適和現(xiàn)實的。第三，全內(nèi)鏡手術可能存在獨特的不良反應。術中可能會出現(xiàn)生理鹽水沖洗或無法識別的硬腦膜損傷的水力效應。建議了解基線狀態(tài)并使用術中電生理監(jiān)測來預防這些問題。最后，內(nèi)窺鏡手術期間的輻射暴露可能是相當大的。手術的幾個過程需要透視引導。累積輻射劑量可能會對患者或醫(yī)務人員造成健康問題。

4.6當前使用的技術與前景看好的技術相比。

使用工作通道內(nèi)窺鏡的頸椎內(nèi)窺鏡手術可以分為四種方法：AECD、AECTcD、PECFD和PECL。其中，AECD和PECFD最為流行和常用。這些技術顯示了內(nèi)窺鏡手術的典型特征：經(jīng)皮入路和局灶性壓迫性病變的臨界減壓。相比之下，AECTcD或PECL是最近發(fā)展起來的有前途的技術。內(nèi)窺鏡下經(jīng)椎板入路或內(nèi)窺鏡下椎板切開術指的是我們在真實情況下可以遇到的彌漫性或多節(jié)段受壓病變的更廣泛的減壓范圍。隨著技術的發(fā)展，這些有希望的技術將成為脊柱外科的主流技術之一，成為一種實用的手術方式。