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      養(yǎng)老護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范及評分標(biāo)準(zhǔn)

       呼吸的城 2021-02-10
      操作項(xiàng)目包括:進(jìn)餐護(hù)理、口腔護(hù)理、鼻飼、穿脫衣、體位轉(zhuǎn)換、床上擦浴、床上洗頭、輪椅轉(zhuǎn)移、生命體征測量、心肺復(fù)蘇。

      -1-進(jìn)餐護(hù)理

      操作項(xiàng)目
      操作步驟
      標(biāo)準(zhǔn)分
      操作準(zhǔn)備
      用物準(zhǔn)備:根據(jù)需求,準(zhǔn)備餐具、食物、圍裙、紙巾等
      護(hù)理員準(zhǔn)備:服裝整潔,洗凈雙手
      老人準(zhǔn)備:洗凈雙手
      1
      餐前評估
      是否需要大小便,并根據(jù)需要協(xié)助
      是否需要佩戴義齒,服用餐前口服藥
      1
      操作步驟
      1.溝通:提醒老人進(jìn)食,詢問有無特殊需求
      1
      2.移動:將備好的菜肴放至餐桌適當(dāng)位置,并協(xié)助老人移至餐桌
      1
      3.擺放體位:根據(jù)老人自理程度及病情采取適宜的體位(輪椅坐位、床上坐位、半坐位等),為老人帶上圍裙或頜下墊巾
      2
      4協(xié)助進(jìn)餐:將已準(zhǔn)備好的食物及餐具擺放在餐桌上
      3
      可自行進(jìn)餐者:介紹菜肴,指導(dǎo)老人上身坐直并稍向前傾,頭稍向下垂,進(jìn)餐時(shí)細(xì)嚼慢咽,不要邊進(jìn)食邊講話
      不可自行進(jìn)餐者:由護(hù)理員喂食,(若為偏癱者,坐在老人健側(cè))介紹菜肴,取少許食物用掌側(cè)腕部,感受并估計(jì)食物溫?zé)岢潭?,詢問老人需要的菜肴,小心喂食?/section>
      若以湯匙喂食,勺子與嘴唇呈水平狀態(tài),每喂食一口,食物量以湯匙的1/3為宜,等看到老人完全咽下后再喂食下一口                  

      5.整理:協(xié)助老人進(jìn)餐后漱口,擦拭口角,撤下餐具。叮囑老人保持進(jìn)餐體位30分鐘后再臥床休息。清洗餐具并放回原處備用,必要時(shí)進(jìn)行消毒。
      1
      注意事項(xiàng)
      1. 食物溫度適宜,溫度太高,則易發(fā)生燙傷;溫度太低,則會引起胃部不適
      2. 進(jìn)餐后不宜立即平臥,以防止食物反流
      3. 對于咀嚼或吞咽困難的老人,可將食物打碎成糊狀,再協(xié)助進(jìn)食
      4. 老人進(jìn)食中如發(fā)生嗆咳、噎食等現(xiàn)象,立即急救處理并通知醫(yī)護(hù)人員或家屬

      總分


       
      -2-口腔護(hù)理

      操作項(xiàng)目
      操作步驟
      標(biāo)準(zhǔn)分
      操作目的
      1. 保持口腔清潔,預(yù)防口腔感染等并發(fā)癥
      2. 觀察口腔內(nèi)的變化,提供病情變化的信息
      3. 保證老人舒適
      1
      操作準(zhǔn)備
      護(hù)理員準(zhǔn)備:服裝整潔,洗凈雙手
      老人準(zhǔn)備:置于合適體位(平臥、半臥位)
      用物準(zhǔn)備:漱口杯、漱口水、大棉棒(或牙刷牙膏)、毛巾、污物碗、必要時(shí)備潤唇油1支
      1
      操作評估
      觀察老人口腔衛(wèi)生狀況,有義齒者取下,向老人解釋口腔護(hù)理的目的、方法、注意事項(xiàng)及配合要點(diǎn)
      1
      操作步驟
      1.溝通:攜用物至老人床旁,向老人解釋,取得合作
      1
      2.擺放體位:協(xié)助老人側(cè)臥或仰臥,頭偏向一側(cè)
      2
      3.協(xié)助護(hù)理:
      ①取毛巾圍于老人頜下,置漱口杯于口角旁,協(xié)助老人漱口(昏迷者禁忌),必要時(shí)濕潤口唇     
      ②擦洗或刷牙順序:對、近側(cè)上下齒咬合面→對側(cè)上內(nèi)側(cè)面→上咬合面→下內(nèi)側(cè)面→下咬合面(由內(nèi)向外,縱向擦洗到門齒),弧形擦洗對側(cè)頰部,同法擦洗近側(cè)?!料从搽瘛⑸嗝婕吧嘞?/section>
      ③協(xié)助老人漱口,擦干嘴唇
      ④再次查看口腔情況,確定是否清洗干凈   
      3
      4.整理:撤去用物,詢問老人有無不適及需要,協(xié)助老人取舒適體位,整理床鋪
      1
      注意事項(xiàng)
      1.昏迷者注意棉棒干濕度,禁止漱口
      2.每次含漱口水的量及棉棒蘸水的量不可過多,避免發(fā)生嗆咳或誤吸
      3.擦拭上顎及舌面時(shí),位置不可太靠近咽部,以免引起惡心、不適

      總分


       
      -3-鼻飼

      操作項(xiàng)目
      操作步驟
      標(biāo)準(zhǔn)分
      操作目的
      保證不能經(jīng)口進(jìn)食的老人從胃管注入流質(zhì)食物,保證老年人攝入足夠的營養(yǎng)、水分和藥物,以利早日康復(fù)
      1
      操作準(zhǔn)備
      護(hù)理員準(zhǔn)備:服裝整潔,洗凈雙手,檢查灌注器等用物完好情況
      用物準(zhǔn)備:38-40℃鼻飼液、灌注器、溫水一杯、污物杯、毛巾
      1
      操作評估
      1.查看鼻腔有無紅腫、炎癥,鼻飼管皮膚固定情況,鼻飼管有無脫出2.查看上次鼻飼時(shí)間,鼻飼量
      2
      操作步驟
      1.溝通:向老人解釋,取得合作
      1
      2.擺放體位:協(xié)助老人取坐位或半臥位(上半身功能良好)或床頭抬高30°角,頜下墊毛巾
      1
      3.檢查鼻飼管:檢查鼻飼管是否在胃內(nèi),反折胃管末端,打開蓋帽,將灌注器的乳頭與胃管末端連接并進(jìn)行抽吸,有胃液或胃內(nèi)容物被抽出。反折胃管末端,并蓋帽。
      4.進(jìn)行鼻飼:
      ①抽吸少量溫開水(20-30ml)緩慢灌注,以確定鼻飼管通暢并潤滑管腔,反折胃管末端,并蓋帽。
      ②抽吸鼻飼飲食,推注少量于掌側(cè)腕部測試溫度,以溫?zé)?、不燙為宜。反折胃管末端,打開蓋帽,連接胃管,緩慢灌注。
      ③鼻飼飲食全部灌注完畢,抽吸30-50毫升溫開水緩慢注入,蓋好鼻飼管蓋帽。保持鼻飼體位30分鐘后,恢復(fù)平臥位。
      3
      5.整理:
      ①撤下毛巾,整理床鋪
      ②清洗用物。將灌注器在流動水下沖洗干凈,并用開水浸泡消毒備用
      ③準(zhǔn)確記錄鼻飼時(shí)間和鼻飼量,重點(diǎn)觀察老人鼻飼后有無腹脹、腹瀉等不適并記錄
      1
      注意事項(xiàng)
      1.長期鼻飼的老人,每日晨、晚間應(yīng)做口腔護(hù)理,保持口腔清潔
      2.需要吸痰的老人,應(yīng)在鼻飼前30分鐘給予吸痰;鼻飼前后30分鐘內(nèi)禁止吸痰,以免引起老年人胃液或食物反流及誤吸
      3.需服用口服藥物時(shí),如片劑應(yīng)研碎、溶解之后再灌注
      4.鼻飼前,抽吸胃液,若發(fā)現(xiàn)胃液呈深棕色或感覺異常,應(yīng)立即通知醫(yī)護(hù)人員
      5.鼻飼過程中,若出現(xiàn)惡心、嘔吐等情況應(yīng)立即停止鼻飼,觀察病情并通知醫(yī)護(hù)人員
      6.鼻飼后,叮囑老人保持體位30分鐘后再臥床休息,有利于食物消化和吸收,以防食物反流引起誤吸
      7.灌注器一周更換一次,每次鼻飼量不超過200毫升,兩次鼻飼間隔不少于2小時(shí)

      總分


       
      -4-穿脫衣

      操作項(xiàng)目
      操作步驟
      標(biāo)準(zhǔn)分
      操作準(zhǔn)備
      環(huán)境準(zhǔn)備:關(guān)閉門窗,溫濕度適宜
      護(hù)理員準(zhǔn)備:衣著整潔,洗凈雙手,保持雙手溫暖
      老人準(zhǔn)備:取合適體位
      用物準(zhǔn)備:備干凈衣物,必要時(shí)備保暖用的小毛毯或披肩
      1
      操作評估
      1. 環(huán)境溫濕度適宜,衣服特點(diǎn)   
      2. 老人身體狀況、自理程度、肢體活動情況、偏癱程度等                                                
      1
      操作步驟
      1.溝通:向老人解釋,取得配合
      1
      2.步驟:

      穿脫對襟上衣
      偏癱者穿衣:站在老人麻痹側(cè),先幫老人穿麻痹側(cè)的衣袖,健側(cè)老人自己穿(或協(xié)助)
      偏癱者脫衣:站在老人健側(cè),解開上衣紐扣,先幫老人脫下健側(cè)衣服,麻痹側(cè)讓老人自己脫(或協(xié)助)
      3
      臥床者穿脫衣:①解開上衣紐扣 ,一手扶住老人肩部,另一只手扶住髖部,協(xié)助老人翻身側(cè)臥面向自己,脫去一側(cè)衣袖(若老人一側(cè)肢體偏癱,應(yīng)臥于健側(cè),患側(cè)在上,先脫患側(cè))
      ②取清潔上衣穿好一側(cè)(或患側(cè))的衣服,其余部分(清潔的和被更換的上衣)平整地掖于老年人身下
      ③協(xié)助老年人取平臥位,從老年人身下拉出清潔的和被更換的上衣。脫下被更換的上衣,穿好清潔上衣另一側(cè)衣袖(或健側(cè)),扣好紐扣。
      ④平拉老人上衣的衣身、衣袖,確保身下拉出清潔的和被更換的上衣。脫下被更換的上衣,穿好清潔上衣另一側(cè)衣袖(或健側(cè)),扣好紐扣。
      3
      穿脫套頭上衣
      偏癱者穿衣:先將老人袖子卷起來,從袖口處伸進(jìn)一只手將袖子套在自己的手上,并握住老人麻痹的手,另一只手將袖子套在老人麻痹側(cè)的手臂上,再套頭,將衣服拉至胸部,老人利用健肢套住另一側(cè)衣袖,并平整衣服。
      偏癱者脫衣:站在老人健側(cè),先幫老人脫健側(cè)衣袖,麻痹側(cè)衣袖老人自己脫,指導(dǎo)老人利用健肢將衣服上拉至胸部,最后脫掉上衣。
      3
      臥床者穿脫衣:
      協(xié)助老人將上衣下端上拉至胸部,一手托起老人頭部,一手從背后向前脫下衣身部分。一手扶住老人肩部,一手拉住近側(cè)袖口,脫下一側(cè)衣袖,同法脫下另一側(cè)衣袖。
      臥床者穿衣:
      ①辨別套頭衫前后,護(hù)理員將一側(cè)衣袖卷起并伸入,握住老人手腕(或麻痹側(cè)),將衣袖套入手臂,同法穿好另一側(cè)
      ②一手托起老人頭部,一手握住衣身背部的下開口至領(lǐng)口部分,套入老人頭部。
      ③協(xié)助老人將套頭衫衣身向下拉平,整理衣服至平整。
      3
      3.整理床鋪:協(xié)助老人取舒適臥位,確保老人衣服平整。
      1
      注意事項(xiàng)
      1.操作輕柔快捷,避免老人受涼
      2.協(xié)助老人取坐位時(shí)注意安全

      總分


       
      -5-體位轉(zhuǎn)換

      操作項(xiàng)目
      操作步驟
      標(biāo)準(zhǔn)分
      操作目的
      1.隨時(shí)變換體位,促進(jìn)老年人的血液循環(huán),預(yù)防壓瘡、墜積性肺炎、尿路感染等并發(fā)癥
      2.在康復(fù)訓(xùn)練中,為實(shí)現(xiàn)康復(fù)治療和康復(fù)護(hù)理的預(yù)期效果,常需要體位轉(zhuǎn)換的配合
      1
      操作準(zhǔn)備
      護(hù)理員準(zhǔn)備:衣著整潔,言語和藹
      老人準(zhǔn)備:有意愿且身體狀況可
      物品準(zhǔn)備:軟枕(或體位枕)、毛毯
      1
      操作評估
      全面評估老年人的身體狀況、疾病的程度等,與老人及家屬充分溝通,了解老人生活習(xí)慣。
      2
      操作步驟
      1.溝通:與老人解釋說明要進(jìn)行的動作,取得老人配合
      1
      2.步驟:

      仰臥位至坐位轉(zhuǎn)換
      ①老人呈仰臥位,雙上肢置于身體兩側(cè),雙臂肘關(guān)節(jié)屈曲支撐于床面上,護(hù)理員站在老人側(cè)前方,以雙手扶托老人雙肩并向上提拉。
      ②囑老人利用雙肘的支撐抬起上部的軀干后,逐漸改用雙手掌撐住床面,支撐身體坐起
      ③調(diào)整坐姿,保持舒適坐位
      3
      仰臥位至起立轉(zhuǎn)換
      1.協(xié)助至側(cè)臥位:①囑老人將頭偏向一側(cè),雙手交叉放于胸腹部,雙膝屈曲,雙足支撐于床面上。(若為偏癱者,盡量用其健側(cè)手臂抱住癱瘓側(cè)手臂置于胸部,把偏癱側(cè)腿放在健側(cè)腿上)
      ②護(hù)理員站在老人需轉(zhuǎn)向的一側(cè),前后兩腿分開、屈膝、彎腰,一手托住老人的肩部、另一手托住老人膝蓋部,將老人朝自己側(cè)翻轉(zhuǎn)
      2.協(xié)助床邊坐起:協(xié)助老人將雙下肢垂放在床邊,然后用雙手托住老人肩部并向上牽拉,囑老人用一側(cè)上肢支撐身體,將老人扶起坐在床邊
      3.協(xié)助老人起立:
      自立度高者:①讓老人稍向前坐,收腿,雙腿分開與肩同寬
      ②反手握住老人的手,鼓勵老人身體前傾,一起用力站起來。
      肌肉力量弱者:①讓老人稍向前坐,收腿,雙腿分開與肩同寬(偏癱者協(xié)助)
      ②護(hù)理員與老人相對而站,一條腿站于老人雙腿之間,雙腿前后分開,上身稍微前傾,屈膝,雙手環(huán)抱住老人腰部
      ③囑老人用雙手(或健肢)抱住護(hù)理員頸部,用雙腿(或健腿)支撐身體,同護(hù)理員一起用力站起來。
      3
      3.觀察:隨時(shí)詢問老人感受,是否有頭暈、惡心等不適,注意觀察老人面色、表情,一旦出現(xiàn)異常,應(yīng)立即停止操作,恢復(fù)先前體位
      2
      注意事項(xiàng)
      1.對留置有輸液管、尿管等管路的老年人,應(yīng)先將導(dǎo)管妥善安置固定,翻身后要檢查導(dǎo)管,確保通暢
      2.從臥位轉(zhuǎn)換成坐位時(shí),動作要緩慢,特別是長時(shí)間臥床者,以免出現(xiàn)體位性低血壓
      3.體位轉(zhuǎn)換時(shí)觀察老人皮膚受壓情況
      4.為了發(fā)揮老人的潛在能力,不要過多地為其提供幫助,要善于鼓勵并耐心等待,多讓老人自己去做

      總分


       
      -6-床上擦浴

      操作項(xiàng)目
      操作步驟
      標(biāo)準(zhǔn)分
      操作準(zhǔn)備
      護(hù)理員準(zhǔn)備:衣著整齊,洗凈雙手
      老人準(zhǔn)備:老人平臥于床上
      環(huán)境準(zhǔn)備:房間溫度24~26℃,水溫調(diào)節(jié)為40℃左右(手伸進(jìn)水中,溫?zé)岵粻C手),關(guān)閉門窗
      物品準(zhǔn)備:洗臉盆2個(gè),水桶2個(gè)(分別裝干凈水和污水),大浴巾2條(床上鋪一條,身上蓋一條),香皂或浴液,干凈衣褲
      2.5
      操作評估
      評估老人身體狀況、疾病狀況,判斷是否適宜床上擦浴,是否需要大小便
      1
      操作步驟
      1.溝通:向老人解釋,取得老人配合
      1
      2.體位:備好用物,移至老人床邊,協(xié)助老人取舒適臥位
      1
      3.擦浴順序:面、頸→上肢、手→胸、腹→背、臀→下肢、足部、會陰的順序擦。
      ①先擦洗臉及頸部,擦眼部時(shí)由內(nèi)側(cè)眼角向外側(cè)眼角擦洗,并注意耳后及頸部皺褶處的清潔
      ②協(xié)助老人脫下上衣,先脫近側(cè),后脫遠(yuǎn)側(cè)(如老人肢體疼痛或有外傷,先脫健側(cè),后脫患側(cè))。在擦洗部位下墊上大毛巾,依次擦洗兩上肢和胸腹部,繼而協(xié)助老人側(cè)臥以擦洗后頸、后背和臀部。擦洗時(shí)先用涂有浴皂的濕毛巾擦洗,然后用濕毛巾擦去皂液,再用清洗后的毛巾擦一遍,最后用干浴巾邊按摩邊擦干
      ③上身擦洗完畢后為老人換上清潔衣服,先穿患肢,再穿健肢
      ④協(xié)助老人脫褲擦洗下肢、雙腳,擦完后換上干凈褲子,然后換水,用專用的盆和毛巾擦洗會陰
      4
      4.整理:幫老人穿衣,梳頭,按需要剪指甲及更換床單,清理用物,放回遠(yuǎn)處
      1.5
      注意事項(xiàng)
      1.盡量保護(hù)好個(gè)人隱私,減少不必要的暴露,要拉好窗簾
      2.每擦洗一處,均應(yīng)在其下面鋪上浴巾,以免將床單弄濕
      3.及時(shí)更換或添加熱水,保持水溫,避免著涼
      4.注意觀察老人情況,若出現(xiàn)面色蒼白、發(fā)冷等,應(yīng)立即停止擦洗,并采取保暖措施
      5.擦洗動作要敏捷,用力適當(dāng),由遠(yuǎn)心端向近心端擦洗可促進(jìn)血液回流

      總分


       
      -7-床上洗頭

      操作項(xiàng)目
      操作步驟
      標(biāo)準(zhǔn)分
      操作準(zhǔn)備
      護(hù)理員準(zhǔn)備:服裝整潔,洗凈雙手
      老人準(zhǔn)備:老人平臥于床上
      環(huán)境準(zhǔn)備:環(huán)境整潔,溫濕度適宜,關(guān)閉門窗
      物品準(zhǔn)備:洗發(fā)器、毛巾、洗發(fā)液、梳子、水壺或水桶(盛裝40~45℃)、污水桶、吹風(fēng)機(jī)
      1.5
      操作評估
      評估老人身體狀況、疾病狀況,是否適宜床上洗頭
      1
      操作步驟
      1.溝通:向老人解釋,取得老人配合
      1
      2.放置洗頭器:護(hù)理員一手托起老人頭部,另一手撤去枕頭 ,放置簡易洗頭器,使老人脖頸枕于簡易洗頭器凹槽上,洗頭器排水管下接污水桶,在肩頸部圍上圍巾。
      2
      3.床上洗發(fā):護(hù)理員一只手持水壺(或瓢),另一只手揉搓頭發(fā)至全部淋濕。頭發(fā)上涂擦洗發(fā)液,雙手指腹揉搓頭發(fā)、按摩頭皮(力量適中,揉搓方向由發(fā)跡向頭頂部)。同時(shí)觀察并詢問老人有無不適,揉搓完畢,一手持水壺緩慢傾倒溫水,另一手揉搓頭發(fā)至洗發(fā)液全部沖洗干凈。
      2
      4.擦干頭發(fā):護(hù)理員取老人頸肩部毛巾擦干老人面部水痕,再用毛巾包裹頭部,撤去簡易洗發(fā)器,充分擦干頭發(fā),墊好頭發(fā)??捎么碉L(fēng)機(jī)吹干頭發(fā),將頭發(fā)梳理整齊。
      1.5
      5.整理用物:整理床鋪,傾倒污水,用物放回遠(yuǎn)處備用。
      1
      注意事項(xiàng)
      1.洗發(fā)過程中,觀察并詢問老人有無不適,以便及時(shí)調(diào)整操作方法
      2.注意室溫、水溫變化,及時(shí)擦干頭發(fā),防止老人著涼
      3.洗發(fā)操作輕快,減輕老人的不適和疲勞
      4.防止水流入眼、耳內(nèi)或打濕被服,如打濕,及時(shí)更換

      總分


       
      -8-輪椅轉(zhuǎn)移

      操作項(xiàng)目
      操作步驟
      標(biāo)準(zhǔn)分
      操作準(zhǔn)備
      老人準(zhǔn)備:身體狀況允許,鞋子防滑
      環(huán)境準(zhǔn)備:環(huán)境整潔寬敞,無障礙物
      物品準(zhǔn)備:輪椅、必要時(shí)備毛毯
      1
      操作評估
      輪椅完好備用,老人身體狀況允許
      1
      操作步驟
      1.溝通:向老人說明配合要點(diǎn),取得配合
      1
      2.步驟:

      由床上向輪椅輔助轉(zhuǎn)移
      ①固定輪椅:將輪椅放在老人身體健側(cè),輪椅與床呈30~45度角,關(guān)閉輪椅手閘,固定輪椅,腳踏板向上抬起。
      ②坐入輪椅:協(xié)助老人坐在床沿上,叮囑老人手臂扶在護(hù)理員肩上或兩手在護(hù)理員頸后交叉相握。護(hù)理員雙膝抵住老人雙膝,兩手臂環(huán)抱老人腰部加緊,兩人身體靠近,老人身體前傾靠于護(hù)理員肩部,護(hù)理員以自己的身體為軸轉(zhuǎn)動,將老人移至輪椅上。叮囑老人扶好輪椅扶手,并協(xié)助老人將身體向椅背后移動,使身體坐滿輪椅座位。
      7

      由輪椅向坐廁轉(zhuǎn)移
      1.固定輪椅:輪椅斜放,使老人的健側(cè)接近座便器,固定輪椅,協(xié)助雙足離開擱腳板并把擱腳板翻至側(cè)邊。
      2.協(xié)助座廁:護(hù)理員站在患側(cè),面向老人,雙腳一前一后,一側(cè)下肢置于老人前面,另一側(cè)置于輪椅旁。同側(cè)手托住老人患側(cè)手臂,另一手臂置于老人后背扶住腰部或抓住腰帶,囑老人健足在后,患足在前,健手支撐于輪椅扶手上,一起站立。護(hù)理員和老人同時(shí)移動雙足向后轉(zhuǎn)身,直到老人雙腿后側(cè)貼近座廁,脫下褲子,協(xié)助老人坐于座廁上。
      7

      由座廁返回輪椅,由輪椅返回床上,與上述相反

      注意事項(xiàng)
      1.進(jìn)出門或遇到障礙物時(shí),勿用輪椅撞門或障礙物
      2.推輪椅時(shí),要叮囑老人手扶著輪椅扶手,盡量靠后坐,勿向前傾或自行下車
      3.推輪椅下車時(shí)速度要慢,要叮囑老人的頭及背應(yīng)向后靠并抓緊扶手
      4.若天氣寒冷時(shí)注意保暖,用毛毯包裹老人

      總分


          
      -9-生命體征測量

      操作項(xiàng)目
      操作步驟
      標(biāo)準(zhǔn)分
      操作準(zhǔn)備
      1.護(hù)理員準(zhǔn)備:衣著整齊,洗凈雙手
      2.老人準(zhǔn)備:取舒適體位
      3.用物準(zhǔn)備:血壓計(jì)、聽診器、體溫計(jì)、表(帶有秒針)
      0.5
      評估要點(diǎn)
      1.詢問老人身體情況,了解老人病情、意識狀態(tài)、合作程度等
      2.老人30分鐘內(nèi)有無進(jìn)食、冷熱飲、冷熱敷、沐浴、劇烈活動、情緒激動、基礎(chǔ)血壓值、使用興奮劑(如濃茶、咖啡)、鎮(zhèn)靜劑或洋地黃類藥物等
      3.被測量部位有無創(chuàng)傷、手術(shù)、炎癥、偏癱、功能障礙
      4.所有用物完好備用
      1.5
      操作步驟
      1.溝通:向老人解釋操作目的,取得老人配合
      0.5
      2.洗手,攜用物至老人身邊
      0.5
      3.測量體溫:根據(jù)老人病情選擇測量體溫的方法,協(xié)助老人取臥位或坐位,按要求放置體溫計(jì),計(jì)時(shí)
      測腋溫:若有汗液,擦干腋窩汗液,將體溫計(jì)水銀端放于患者腋窩處并緊貼皮膚,協(xié)助老人曲臂過胸夾緊,防止滑脫,測量10分鐘
      測口溫:將水銀端放置舌下熱窩,閉緊口唇,用鼻呼吸,測量3分鐘
      測肛溫:必要時(shí)將肛表前涂潤滑劑,將肛溫計(jì)輕輕插入肛門3~4厘米,測量時(shí)間3分鐘,并用衛(wèi)生紙擦凈肛門
      1
      4.測量脈搏:①以食指、中指、無名指的指端按壓橈動脈,力度適中,以能感覺到脈搏搏動為宜
      ②一般可以測量30秒,脈搏異常者,測量一分鐘
      1
      5.測量呼吸:①將手放置老人的診脈部位似診脈狀,觀察老人的胸腹部,一起一伏為一次呼吸,測量30秒
      ②危重者呼吸不易觀察時(shí),用少許棉花置于老人鼻孔前,觀察棉花吹動情況,計(jì)數(shù)1分鐘
      1
      6.測量血壓:①放置血壓計(jì):保持血壓計(jì)“0”點(diǎn)與肱動脈、心臟同一水平處。取臥位時(shí)平腋中線,坐位時(shí)平第四肋
      ②卷袖露臂手掌向上,肘部伸直
      ③打開血壓計(jì),開啟水銀槽開關(guān)。驅(qū)盡袖帶內(nèi)空氣,平整地纏于老人上臂膀中部,下緣距肘窩2~3cm,纏袖帶,松緊以能插入一指為宜
      ④聽診器置肱動脈搏動最明顯處,一手固定,另一手握加壓氣球,關(guān)氣門,勻速向袖帶內(nèi)充氣至肱動脈搏動消失后,再升高20~ 30mmHg
      ⑤勻速緩慢放氣,速度以水銀柱每秒下降4mmHg為宜,注意水銀柱刻度和肱動脈聲音變化
      ⑥在聽診器中聽到第一聲搏動,此時(shí)水銀柱所指的刻度即為收縮壓,當(dāng)搏動聲突然變?nèi)趸蛳?,此時(shí)水銀柱所指的刻度即為舒張壓。(若血壓未聽清或異常,需要重測時(shí),應(yīng)先將袖帶內(nèi)氣體驅(qū)盡,使汞柱降至“0”點(diǎn)后再進(jìn)行測量。)
      ⑦測量完畢,松袖帶,還原聽診器,整理老人衣袖
      ⑧排盡血壓計(jì)袖帶內(nèi)空氣,整理后放入盒內(nèi),血壓計(jì)盒蓋右傾45度,使水銀全部流回槽內(nèi),關(guān)閉水銀開關(guān),蓋上盒蓋,平穩(wěn)放置。
      2
      7.按規(guī)定時(shí)間取出體溫計(jì),告知老人所有項(xiàng)目的測量結(jié)果
      1
      8.整理衣被,協(xié)助老人取舒適體位,根據(jù)病情行相關(guān)知識宣教
      1
      注意事項(xiàng)
      1.如有影響測量體溫的因素時(shí),應(yīng)當(dāng)推遲30分鐘測量,極度消瘦的患者不易測腋溫
      2.如不慎咬破汞溫度計(jì),應(yīng)當(dāng)立即清除口腔內(nèi)玻璃碎片,再口服蛋清或牛奶延緩汞的吸收,若病情允許,服富含纖維素食物以促進(jìn)汞的排泄
      3.呼吸的速率會受到意識的影響,測量時(shí)不必告訴老人
      4.測量血壓時(shí)保持測量者視線與血壓計(jì)刻度平行,長期測量血壓者,做到“四定”:定時(shí)間、定部位、定體位、定血壓計(jì)
      5.若衣袖過緊或過多時(shí),應(yīng)當(dāng)脫掉衣服,以免影響測量結(jié)果

      總分


       
      -10-心肺復(fù)蘇

      操作項(xiàng)目
      操作步驟
      標(biāo)準(zhǔn)分
      操作目的
      對任何原因所致心跳驟?,F(xiàn)場急救,為進(jìn)一步復(fù)蘇創(chuàng)造條件

      操作準(zhǔn)備
      護(hù)理員準(zhǔn)備:著裝整潔規(guī)范
      用物準(zhǔn)備:紗布、手電筒、呼吸膜
      0.5
      評估要點(diǎn)
      1.現(xiàn)場環(huán)境安全
      2.確認(rèn)患者無意識、無呼吸、無運(yùn)動
      1
      操作步驟
      判斷與呼救
      ·評估現(xiàn)場急救環(huán)境的安全性
      ·判斷意識:拍打、輕搖病人肩部并大聲呼喚病人
      ·快速檢查是否有呼吸或能否正常呼吸
      ·緊急呼救:確認(rèn)病人意識喪失,無呼吸,記時(shí)間,立即呼救
      1
      安置體位
      ·將病人安置于硬板床(或平地),取仰臥位
      ·去枕,頭、頸、軀干在同一軸線上
      ·雙手放于兩側(cè),身體無扭曲
      1
      判斷頸動脈搏動
      ·解開衣領(lǐng)、腰帶,暴露病人胸腹部
      ·觸摸頸動脈搏動,5-10秒鐘內(nèi)完成,報(bào)告結(jié)果
      1
      心臟按壓
      ·按壓部位:胸骨中下1/3交界處
      ·按壓方法:一手掌跟部放于按壓部位,另一手平行重疊于此手背上,十指交扣離開胸壁,只以掌跟部接觸按壓處,雙臂位于患者胸壁正上方,雙肘關(guān)節(jié)伸直,使肩、肘、腕在一條直線上,并與患者身體垂直,利用上身重量垂直下壓,手掌跟不能離開患者胸部。
      ·按壓幅度:胸骨下陷至少5cm
      ·按壓頻率:≥100次/min
      2
      開放氣道
      ·判斷頸部有無損傷
      ·檢查口腔,清除口腔異物
      ·取出活動義齒(口述)
      ·根據(jù)情況選擇開放氣道手法
      1
      人工呼吸
      ·捏住病人雙側(cè)鼻翼
      ·正常吸一口氣,吹氣,見病人胸廓抬起即可
      ·吹氣畢,觀察胸廓回落情況
      ·連續(xù)吹氣2次
      ·按壓與人工呼吸之比為30:2,連續(xù)5個(gè)循環(huán)
      1.5
      判斷復(fù)蘇效果
      操作5個(gè)循環(huán)后,判斷并報(bào)告復(fù)蘇效果
      ·頸動脈搏動恢復(fù)
      ·自主呼吸恢復(fù)
      ·瞳孔縮小,對光反射存在
      ·面色、口唇、甲床和皮膚色澤轉(zhuǎn)紅
      ·收縮壓大于60mmH
      ·將患者頭偏向一側(cè),等待醫(yī)護(hù)人員到來
      1
      注意事項(xiàng)
      1.人工呼吸時(shí)送氣量不宜過大,以免引起患者胃部脹氣
      2.胸外按壓要確保足夠的頻率及深度,盡可能不中斷胸外按壓,每次按壓后要讓胸廓充分回彈,以保證心臟得到充分的血液回流

      總分


       
      來源:愛普雷德智慧養(yǎng)老【整理摘編:時(shí)英平】

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