長護保險 | 天津市長期護理保險制度試點實施方案實施細則政策問答

指禪李的收藏 2021-02-10

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來源：天津醫(yī)保局官網

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一、什么是長期護理保險制度？

長期護理保險制度是黨中央、國務院應對人口老齡化、健全社會保障體系的重要部署，被定位為養(yǎng)老、醫(yī)保、工傷、失業(yè)、生育保險后的“第六險”。長期護理保險制度是指以社會互助共濟方式籌集資金，對通過評估認定符合失能標準的參保人員，為其基本生活照料和與之密切相關的醫(yī)療護理提供服務或資金保障的社會保險制度。

二、開展長期護理保險試點的背景和意義？

本市人口老齡化形勢嚴重，據統(tǒng)計，本市60歲以上戶籍老年人246萬人，占全市戶籍人口的23.4%。隨著人口老齡化不斷加劇，醫(yī)療、護理等層面問題越發(fā)凸顯，失能人員長期護理保障成為亟待解決的社會性問題。根據《國家醫(yī)保局財政部關于擴大長期護理保險制度試點的指導意見》（醫(yī)保發(fā)〔2020〕37號），本市出臺了《方案》，主要目的通過試點工作，建立本市長期護理保險制度，解決重度失能人員長期護理保障問題，健全更加公平更可持續(xù)的社會保障體系，培育和規(guī)范養(yǎng)老服務市場，積極應對人口老齡化。

三、本市長期護理保險參保對象是哪些？

按照國家要求，試點階段，在本市參加職工基本醫(yī)療保險參保人員同步參加長期護理保險，覆蓋約610萬人，其中，在職職工（含靈活就業(yè)人員）390萬人，退休職工約220萬人。下一步，綜合考慮經濟發(fā)展水平、資金籌集能力和保障需要等因素，適時將參保對象擴大至城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員，實現全覆蓋。

四、本市長期護理保險如何參保繳費？

已辦理職工基本醫(yī)療保險參保登記的單位和個人，視為辦理長期護理保險參保登記，無需專門辦理長期護理保險參保登記手續(xù)。單位和個人繳費標準原則上分別按照職工工資總額、上年度本市職工平均工資的0.16%確定。試點階段，單位繳費每人每年120元，個人繳費每人每年120元，其中，單位繳費從其繳納的職工基本醫(yī)療保險費中按月劃出，不增加單位負擔；個人繳費從其繳納的城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療救助費中按月劃出，不增加個人負擔。

五、如何進行失能評定？

按照國家文件要求，長期護理保險重點解決重度失能人員護理保障問題。經醫(yī)療機構或康復機構規(guī)范診療、失能狀態(tài)持續(xù)6個月以上，經申請通過評估認定符合重度失能標準的，可以按規(guī)定享受長期護理保險待遇?！斗桨浮穼嵤┖?，為穩(wěn)妥推進試點工作，按照分批錯峰原則，將分批次啟動失能評定受理和失能評定工作，失能評定每人每次200元。評定未通過的，需在6個月后才可以重新申請。

六、長期護理保險都可以享受哪些報銷待遇？

參保人員發(fā)生符合規(guī)定的護理服務費用納入長期護理保險基金支付范圍。其中，入住定點護理機構護理床位接受規(guī)范的機構護理服務的，按照每人每天70元標準，由長期護理保險基金支付70%，全年人均支付約1.8萬元；接受定點護理機構規(guī)范的居家護理服務的，按照每人每月2100元標準，由長期護理保險基金支付75%，全年人均支付約1.9萬元。

七、如何申請納入長期護理保險定點護理機構？

試點階段，本市養(yǎng)老機構、醫(yī)療機構，以及與民政、街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）等政府部門簽訂運營本市社區(qū)養(yǎng)老服務設施合同（比如，日間照料服務中心、居家養(yǎng)老服務中心等）的其他企事業(yè)單位、社會組織，可申請納入定點護理服務機構管理。具體辦法由市醫(yī)療保障部門會同相關部門另行制定。

八、哪些人作為長期護理保險護理服務人員？

試點初期，我市護理服務人員相對不足。堅持服務需求導向和適度管理規(guī)范要求，護理服務人員應是與定點護理機構簽訂勞動（勞務）合同的醫(yī)師、助理醫(yī)師、護士，以及經本市民政、人社或衛(wèi)生健康部門及其認定（或委托）的培訓機構培訓合格并頒發(fā)結業(yè)證書的養(yǎng)老服務相關人員（比如，養(yǎng)老護理員、病患護理員、健康照護員、醫(yī)療護理員等）。鼓勵參保人員的親屬、鄰居等提供護理服務。

九、參保人員如何進行長期護理保險待遇結算？

參保人員憑電子醫(yī)保憑證或社會保障卡享受長期護理保險待遇。其中，應由個人承擔的費用，由參保人員個人支付給定點護理機構；應由長期護理保險基金支付的費用，由長期護理保險經辦機構與定點護理機構按月結算。

十、長期護理保險如何經辦管理？

長期護理保險經辦服務質量，影響政策實施效果。堅持獨立運行，立足建立獨立險種，獨立設計、獨立推進思路，市醫(yī)療保障經辦機構負責提供長期護理保險經辦服務，通過公開招標方式將部分經辦業(yè)務委托具有相應資質的商業(yè)保險機構辦理。同時，建立商業(yè)保險機構績效評價、考核激勵等機制，促進管理服務提質增效，更好服務參保人員。

十一、如何防范長期護理保險領域欺詐騙保行為?

長期護理保險服務方式和待遇享受形式，決定其相較于其他險種存在更大的欺詐騙保風險。一方面，將建立健全基金監(jiān)管機制，創(chuàng)新基金監(jiān)管手段，完善舉報投訴、信息披露、內部控制、欺詐防范等風險管理制度。另一方面，加大檢查巡查力度，發(fā)現違法違規(guī)行為，屬于協(xié)議規(guī)定內容的，按照協(xié)議約定進行處理；屬于法律、法規(guī)和規(guī)章行政處罰規(guī)定范疇的，依法給予行政處罰；構成犯罪的，依法追究刑事責任。

全文完