那么，醫(yī)生需要注意哪些病歷書寫問題呢？

曾有一名產(chǎn)婦因產(chǎn)后出血過多，需給予補液和宮縮治療。起初醫(yī)囑寫著輸血400毫升，后因產(chǎn)婦出血加大，上級醫(yī)生決定給予輸血800毫升。但是，值班醫(yī)生在備血單和輸血單上直接將原來的400毫升的“4”涂改成了“8”。然而不幸的是，產(chǎn)婦因搶救無效而死亡。

產(chǎn)婦死亡后，家屬對病歷單上的涂改有異議，認為是醫(yī)院對產(chǎn)后出血的診斷和處理不及時，導(dǎo)致產(chǎn)婦輸血量不足而失血性休克死亡。

后公安機關(guān)以“涉嫌醫(yī)療事故罪”立案，最終將值班醫(yī)生開除黨籍、吊銷其醫(yī)師執(zhí)照并調(diào)離當(dāng)事醫(yī)院，涉案的其余14名相關(guān)人員也受到了相應(yīng)的處分。

患者馮某因主動脈瘤進行手術(shù)，當(dāng)時的手術(shù)非常成功。但第3天，患者感到左手麻木；第4天患者出現(xiàn)嗜睡、偶有尿失禁和食欲不振等問題……然而，這期間主治醫(yī)生并無任何病程記錄，在術(shù)后第九天才記錄下患者所出現(xiàn)的不良反應(yīng)。最終，患者因腦梗死不幸身亡。

患者家屬認為醫(yī)方對術(shù)后發(fā)生腦梗死，存在診斷和治療延遲的過失，患者術(shù)后第3天至第8天間無日常病程記錄，是導(dǎo)致患者死亡的重要原因。

曾有一名6個月不到的女嬰，到某三甲醫(yī)院就診，當(dāng)即被診斷為“先天性心臟病，法魯氏四聯(lián)癥，房間隔缺損”，經(jīng)兩次手術(shù)后，搶救無效死亡。醫(yī)方雖向家屬交代了病情，卻沒有讓家屬簽訂相關(guān)的書面告知文書。在病歷中的《尸檢同意書》上無家屬簽字，因此家屬認為醫(yī)方的尸檢報告有問題。

最終，法院判決醫(yī)院對患兒的死亡承擔(dān)40%的民事賠償責(zé)任，遂醫(yī)院按比例，向家屬賠償近40萬元人民幣。

2013年4月29日晚8:00左右，王某因肺結(jié)核導(dǎo)致急性呼吸困難，緊急送往黃江鎮(zhèn)某醫(yī)院搶救，因搶救無效不幸身亡。而后，家屬發(fā)現(xiàn)醫(yī)院記錄的門診病歷缺少4頁，且找回了兩頁無法與病歷本上的內(nèi)容拼湊完整，患者家屬認為醫(yī)院存在過錯，隨即向法院起訴并要求賠償。

法院方認為：因醫(yī)院方面無法提供完整的病歷，導(dǎo)致無法查清各方責(zé)任，應(yīng)負主要責(zé)任，判定醫(yī)院承擔(dān)55%的責(zé)任，賠償死者家屬約47萬元人民幣。

因此，醫(yī)護人員要對病歷本書寫提高重視，避免因為小細節(jié)而遭受處罰與賠償。

那么如何書寫病歷，才能有效避免風(fēng)險呢？

國家對病歷資料方面的書寫有明文的規(guī)定，依法定責(zé)，如：《病歷書寫基本規(guī)范》、《侵權(quán)責(zé)任法》、《民法典》等……

因此，醫(yī)護人員在書寫病歷時，一定要實事求是，抱著嚴肅認真、科學(xué)嚴謹、一絲不茍的態(tài)度對待，以免出現(xiàn)醫(yī)患矛盾，造成法律糾紛。