肝癌的高危人群

• 乙型肝炎病毒和/或丙型肝炎病毒感染；

• 長期酗酒；

• 非酒精性脂肪性肝炎；

• 食用被黃曲霉毒素污染的食物；

• 各種原因引起的肝硬化；

• 有肝癌家族史；

• 年齡40歲以上的男性風(fēng)險更大。

肝癌的篩查

血清甲胎蛋白（AFP）和肝臟超聲檢查是早期篩查的主要手段。建議高危人群每隔6個月進(jìn)行至少一次檢查。

超聲檢查操作簡便，可顯示腫瘤的大小、形狀、部位、腫瘤與血管的關(guān)系以及肝靜脈、門靜脈有無癌栓等；實時超聲造影技術(shù)可以揭示肝腫瘤的血流動力學(xué)改變，幫助鑒別和診斷不同性質(zhì)的肝腫瘤。

肝癌的治療

肝癌的治療方法包括外科治療、局部消融治療、介入（TACE）治療、放療、全身治療等多種治療方法。

★ 外科治療★

肝切除術(shù)

肝臟儲備功能良好的Ⅰa期、Ⅰb期和Ⅱa期肝癌患者是手術(shù)切除的首選適應(yīng)證，但手術(shù)切除后5年腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率高達(dá)40%-70%。

肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)率高的原因

• 手術(shù)切除不徹底，致使癌細(xì)胞殘留——復(fù)發(fā)；

• 播散而隱伏的微小轉(zhuǎn)移灶在機體免疫防御功能降低時繼續(xù)生長，形成轉(zhuǎn)移性復(fù)發(fā)；

• 腫瘤破裂，術(shù)中癌細(xì)胞“污染”視野，造成醫(yī)源性播散；

• 多灶性起源的病灶在初次手術(shù)時已處于癌前病變階段——再發(fā)。

肝移植術(shù)

肝移植術(shù)適用于有失代償期肝硬化背景、不適合手術(shù)切除的小肝癌患者（無大血管侵犯、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及肝外轉(zhuǎn)移）。

★ 局部消融治療 ★

局部消融治療是指借助醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的引導(dǎo)對腫瘤靶向定位，局部采用物理或化學(xué)的方法直接殺滅腫瘤組織的治療手段。局部消融治療具有創(chuàng)傷小、療效確切的優(yōu)點，適用于單個腫瘤直徑≤5cm；或腫瘤結(jié)節(jié)不超過3個、最大腫瘤直徑≤3cm；無血管、膽管和鄰近器官侵犯以及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，肝功能分級為Child-Pugh A或B級的肝癌病人，可獲得根治性的治療效果。對于不能手術(shù)切除的直徑3～7cm的單發(fā)腫瘤或多發(fā)腫瘤，可聯(lián)合TACE。

常見消融手段

射頻消融（RFA）：操作方便，住院時間短，療效確切，費用相對較低，特別適用于高齡病人；微波消融（MWA）：消融效率高，避免RFA所存在的“熱沉效應(yīng)”。MWA和RFA，這兩種消融方式的選擇可根據(jù)腫瘤的大小、位置，選擇更適宜的消融方式。

無水乙醇注射治療（PEI）：安全，特別適用于癌灶貼近肝門、膽囊及胃腸道組織。

★ 介入（TACE）治療 ★

適用于Ⅱb期、Ⅲa期和Ⅲb期的部分患者，多作為手術(shù)治療和消融治療的聯(lián)合治療手段應(yīng)用。

TACE適應(yīng)癥

①IIb期、IIIa期和IIIb期的部分病人；

②不能或不愿接受手術(shù)的Ib期和IIa期病人（如高齡、嚴(yán)重肝硬化等）；

③多發(fā)結(jié)節(jié)型肝癌；

④門靜脈主干未完全阻塞，或雖完全阻塞但肝動脈與門靜脈間代償性側(cè)支血管形成；

⑤肝癌破裂出血或肝動脈-門靜脈分流至門靜脈高壓出血；

⑥控制局部疼痛、出血以及栓堵動靜脈瘺；

⑦肝癌切除術(shù)后殘癌或復(fù)發(fā)灶。

TACE禁忌癥

①肝功能嚴(yán)重障礙（Child-Pugh C級）；

②凝血功能嚴(yán)重減退，且無法糾正；

③門靜脈主干完全被癌栓栓塞，且側(cè)支血管形成少；

④合并活動性肝炎或嚴(yán)重感染且不能同時治療者；

⑤腫瘤遠(yuǎn)處廣泛轉(zhuǎn)移，估計生存期＜3個月者；

⑥惡液質(zhì)或多器官功能衰竭者；

⑦腫瘤占全肝比例≥70%癌灶；

⑧外周血白細(xì)胞和血小板顯著減少；

⑨腎功能障礙：肌酐＞2mg/dL或肌酐清除率＜30ml/min。

TACE不良反應(yīng)

①栓塞后綜合癥：最常見，表現(xiàn)為發(fā)熱、疼痛、惡心和嘔吐等；

②穿刺部位出血；

③白細(xì)胞下降；

④一過性肝功能異常；

⑤腎功能損害；

⑥排尿困難等。

★ 放療 ★

放療分為外放療、內(nèi)放療。

外放療：用放療設(shè)備產(chǎn)生的射線從體外對腫瘤照射，使一部分伴有門靜脈/下腔靜脈癌栓或肝外轉(zhuǎn)移的Ⅲa期、Ⅲb期肝癌患者腫瘤縮小，從而獲得手術(shù)切除機會。外放療可減輕肝外轉(zhuǎn)移患者的疼痛、梗阻或出血等癥狀，使腫瘤發(fā)展減緩，從而延長生存期。

內(nèi)放療：放射性粒子植入后，通過持續(xù)低劑量輻射，最大程度殺傷腫瘤細(xì)胞。

★ 全身治療 ★

分子靶向藥物

索拉非尼是第一個獲批用于晚期肝癌的靶向藥物，主要副作用有腹瀉、體重下降、手足綜合征、皮疹、心肌缺血以及高血壓等。

樂伐替尼是多靶點藥物，2016年5月FDA正式發(fā)布批準(zhǔn)樂伐替尼作為肝癌全身治療的一線用藥的新藥申請。樂伐替尼對亞太地區(qū)患者、HBV相關(guān)肝癌的有效性優(yōu)于索拉非尼，其副作用有高血壓、腹瀉、食欲減退等。

瑞格非尼被美國FDA批準(zhǔn)用于索拉非尼治療失敗的晚期肝癌患者。

PD-1抗體Opdivo用于經(jīng)索拉非尼治療失敗后的晚期肝癌患者。

系統(tǒng)化療

傳統(tǒng)的細(xì)胞毒性藥物在肝癌中的單藥或傳統(tǒng)聯(lián)合用藥有效率均不高，不良反應(yīng)大，含奧沙利鉑的FOLFOX4方案在整體反應(yīng)率、疾病控制率、無進(jìn)展生存期、總生存期方面，均優(yōu)于傳統(tǒng)化療藥物阿霉素，且耐受性和安全性較好。奧沙利鉑在我國被批準(zhǔn)用于治療不適合手術(shù)切除或局部治療的局部晚期和轉(zhuǎn)移性肝癌。

抗病毒治療及其他保肝治療

合并有乙肝病毒感染且病毒復(fù)制活躍的肝癌病人，口服核苷（酸）類似物抗病毒治療非常重要。抗病毒治療可以降低術(shù)后復(fù)發(fā)率，應(yīng)貫穿肝癌治療的全過程。在藥物選擇方面，宜選擇強效低耐藥的藥物，如恩替卡韋、替比夫定或替諾福韋酯等。

TACE治療可能引起乙型肝炎病毒復(fù)制活躍，目前推薦在治療前即開始應(yīng)用抗病毒藥物。

肝癌病人在自然病程中或者治療過程中可能會伴隨肝功能異常，因此應(yīng)及時適當(dāng)?shù)膽?yīng)用保肝藥物。

對癥支持治療

鎮(zhèn)痛，糾正貧血，糾正低白蛋白血癥，加強營養(yǎng)支持，控制合并糖尿病患者的血糖，處理腹水、黃疸、肝性腦病、消化道出血等伴隨癥狀。