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淋巴介入：從診斷到治療的新領(lǐng)域 來自中國科學(xué)院腫瘤醫(yī)院介入治療科的楊正強(qiáng)及李肖教授，先就淋巴介入這一領(lǐng)域進(jìn)行了述評。詳細(xì)介紹了淋巴介入的發(fā)展史及一些基礎(chǔ)知識，重點內(nèi)容羅列如下： 淋巴造影的方法 主要是通過直接或者間接方法使對比劑進(jìn)入淋巴循環(huán)并循環(huán)至胸導(dǎo)管，回流至靜脈系統(tǒng)，在X線監(jiān)視下出現(xiàn)對比劑外溢或濃聚時，即可顯示漏口，是診斷淋巴漏的主要手段。 淋巴造影的臨床主要需求
淋巴造影的對比劑選擇 碘化油是比較適宜淋巴造影的對比劑。這是因為碘化油具有一定的黏滯性，流動緩慢，如果出現(xiàn)碘化油滲漏，不容易被稀釋而消散，更容易發(fā)現(xiàn)淋巴漏的源頭。 淋巴造影技術(shù)方法 第一、足背淋巴造影是指在第1至第3趾間皮下組織注射亞甲藍(lán)，20~30 min后可顯示足背淋巴管，隨后在局部麻醉下，于第1跖骨背側(cè)通過橫向或者縱向切口暴露染色的淋巴管，以30 G同軸穿刺針穿刺足背淋巴管后緩慢注入碘化油，在X線監(jiān)視下顯示淋巴回流情況。 第二、腹股溝淋巴結(jié)造影是在超聲引導(dǎo)下，將25 G同軸穿刺針穿刺淋巴結(jié)門的區(qū)域，緩慢注射碘化油，可以很快觀察到碘化油匯入到盆腔淋巴干，進(jìn)而向腰干和乳糜池匯聚，顯示胸導(dǎo)管。腹股溝區(qū)淋巴結(jié)造影更為微創(chuàng)，且能縮短操作時間，因此更多地被臨床所采用。 第三、另一種進(jìn)入胸導(dǎo)管的途徑是經(jīng)過左側(cè)鎖骨下靜脈，經(jīng)靜脈角的胸導(dǎo)管開口逆向進(jìn)入胸導(dǎo)管。在順行淋巴造影顯示胸導(dǎo)管開口后，可依據(jù)胸導(dǎo)管與鎖骨下靜脈的解剖關(guān)系，選擇合適的外周靜脈（如左側(cè)貴要靜脈、左側(cè)肱靜脈或右側(cè)股靜脈等）進(jìn)行穿刺，留置血管鞘后將導(dǎo)管與微導(dǎo)管插入胸導(dǎo)管，行逆行性胸導(dǎo)管造影。 淋巴漏的治療方法 1、以碘化油為對比劑做淋巴造影的同時具有治療乳糜漏的作用，，治療機(jī)制可能與碘化油造成的炎性或肉芽腫性反應(yīng)有關(guān)。 2、胸導(dǎo)管栓塞術(shù)逐步應(yīng)用于乳糜胸的治療。栓塞材料建議，在彈簧圈栓塞的基礎(chǔ)上，聯(lián)合使用聚乙烯醇（PVA）顆?；蛘擀燎杌┧嵴□ィ∟BCA）膠。 淋巴介入系列研究報道 經(jīng)皮淋巴結(jié)穿刺淋巴造影術(shù)對乳糜漏的診治效果 來自中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院介入治療科龔濤等報告經(jīng)皮淋巴結(jié)穿刺淋巴造影術(shù)對乳糜漏的診治效果。8例乳糜漏患者經(jīng)皮淋巴結(jié)穿刺淋巴造影術(shù)均獲得技術(shù)成功，無并發(fā)癥?；颊呋厩闆r見下圖： 結(jié)果：5例（5/8）經(jīng)皮淋巴結(jié)穿刺淋巴造影治療乳糜漏有效，其中乳糜胸患者3例，乳糜腹患者2例。研究認(rèn)為經(jīng)皮淋巴結(jié)穿刺淋巴造影術(shù)是診斷乳糜漏的安全、有效的淋巴造影方法，兼具治療乳糜漏的效果。 典型病例 經(jīng)淋巴結(jié)穿刺淋巴管造影并胸導(dǎo)管栓塞治療乳糜漏 來自鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院放射介入科劉超等探討經(jīng)淋巴結(jié)穿刺淋巴管造影并胸導(dǎo)管栓塞治療乳糜漏的可行性與安全性。納入患者的情況如下： 胸導(dǎo)管栓塞具體方法： 全麻下，超聲探查腹股溝區(qū)淋巴結(jié)，使用21 G千葉針在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺，針尖置于淋巴結(jié)皮髓質(zhì)交界區(qū)。穿刺成功后針尾連接注射泵，以10~12 ml/h的速率泵入含碘48%超液態(tài)碘化油注射液。間斷透視下觀察碘油上行速度、位置、乳糜池位置，直至胸導(dǎo)管入口顯影。如果淋巴結(jié)過小，穿刺困難或失敗，則切開皮膚暴露淋巴結(jié)或淋巴管，而后直視下穿刺。 經(jīng)淋巴造影明確乳糜池、胸導(dǎo)管位置后，透視下使用21 G千葉針穿刺乳糜池。選取腹正中線右側(cè)旁區(qū)進(jìn)針，以避開腹主動脈。穿刺成功后經(jīng)穿刺針引入0.018 in微導(dǎo)絲至乳糜池、胸導(dǎo)管內(nèi)，并交換入微導(dǎo)管。經(jīng)微導(dǎo)管推注對比劑進(jìn)一步顯示乳糜池及胸導(dǎo)管位置、走行、形態(tài)，觀察有無畸形、管腔阻塞，尤其是漏口位置。而后使用直徑3~6 mm微彈簧圈聯(lián)合組織膠跨越漏口兩端進(jìn)行徹底栓塞。組織膠與碘油混合液的體積比例為1∶3。在透視嚴(yán)密監(jiān)視下進(jìn)行栓塞，避免組織膠經(jīng)靜脈角注入鎖骨下靜脈或經(jīng)分支進(jìn)入下腔靜脈造成異位栓塞。如經(jīng)皮經(jīng)腹穿刺乳糜池失敗，則于透視下逆向穿刺胸導(dǎo)管近心端，而后應(yīng)用彈簧圈聯(lián)合組織膠栓塞胸導(dǎo)管。 結(jié)果：1例患者淋巴管造影未能顯示乳糜池和胸導(dǎo)管，其余患者淋巴管造影明確漏口位置后成功實施栓塞。8例患者經(jīng)皮經(jīng)腹腔穿刺乳糜池獲得成功，1例患者多次穿刺失敗后改行透視引導(dǎo)下逆向穿刺胸導(dǎo)管近心端并獲得成功。8例患者術(shù)后3~7 d引流液完全消失，1例患者術(shù)后引流量顯著減少至120 ml/d。僅1例患者術(shù)后腹腔少量出血，無特殊處理，所有患者均無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。 典型病例 該研究認(rèn)為經(jīng)淋巴結(jié)穿刺淋巴管造影并胸導(dǎo)管栓塞治療乳糜漏安全、有效且并發(fā)癥少。 CT 引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺注射液體栓塞劑治療腹部手術(shù)后乳糜漏 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院放射科陳仁彪等報道了經(jīng)皮穿刺注射液體栓塞劑治療腹部手術(shù)后乳糜漏的有效性和安全性。納入患者的情況如下： 手術(shù)方法 首先行常規(guī)腹部CT掃描。3例患者采用22 G穿刺針，在CT引導(dǎo)下經(jīng)背部直接穿刺腹主動脈旁腔靜脈后方乳糜池（CT掃描連續(xù)層面觀察可見淋巴管結(jié)構(gòu)，膨大部分為乳糜池），經(jīng)注射器緩慢抽吸出淡黃色淋巴液后注入液體栓塞劑。1例卵巢癌術(shù)后患者考慮乳糜漏的位置可能較低，栓塞劑采用碘化油與無水乙醇混合物5 ml，另2例患者注入醫(yī)用膠與碘化油混合物（醫(yī)用膠濃度為30%）進(jìn)行栓塞。1例左半結(jié)腸癌根治術(shù)患者CT發(fā)現(xiàn)腸系膜下動脈斷端附近見小片積液，高度懷疑該處乳糜漏，CT引導(dǎo)下背部經(jīng)皮穿刺該處積液，抽出奶黃色混濁液體，與腹腔引流液顏色一致，確認(rèn)為漏點，后經(jīng)穿刺針注入30%濃度醫(yī)用膠與碘化油混合物約3ml。栓塞程度為乳糜池和胸導(dǎo)管鑄型良好或患者無法耐受為止。 本組患者中，研究者采用CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺的方法，均未行透視下動態(tài)淋巴造影，而是根據(jù)解剖位置以及術(shù)前腹部增強(qiáng)CT檢查排除局部小靜脈后直接穿刺乳糜池的方式，方法簡便，但帶有一定的盲目性，如遇到解剖變異較大的情況，可能效果不理想。因此，術(shù)中采用細(xì)針緩慢回抽的方式確認(rèn)有淋巴液之后再注入栓塞劑，可基本確認(rèn)位置。 典型病例 所有患者介入栓塞后均成功治愈，于術(shù)后第6~8天拔除引流管，隨訪6個月到1年，所有患者均無復(fù)發(fā)，未發(fā)現(xiàn)手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。 該研究結(jié)果提示經(jīng)皮穿刺注入液體栓塞劑治療腹部手術(shù)后乳糜漏是一種快速、有效、安全且微創(chuàng)的治療方式。 淋巴介入是介入醫(yī)生的一個新領(lǐng)域，國內(nèi)外很多單位都在逐漸開展，非常感謝中放能就淋巴介入作為專題刊登這一系列的研究，讓我們深入了解到淋巴介入的發(fā)展史，以及目前臨床應(yīng)用的現(xiàn)狀，期待未來更多相關(guān)方面的新探索！ |
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