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醫(yī)保政策落地以后，價格的可及性讓更多患者有了新的選擇。 2020年12月底，最新醫(yī)保談判結(jié)果出爐。在新公布的國家醫(yī)保目錄中，司庫奇尤單抗作為國內(nèi)首個、也是目前唯一一個用于治療強直性脊柱炎（AS）的白介素-17A（IL-17A）抑制劑被納入其中。更新的醫(yī)保目錄已于今年3月1日起在全國范圍內(nèi)正式啟用和執(zhí)行。我們借此機會邀請南昌大學第二附屬醫(yī)院段新旺教授和天津醫(yī)科大學總醫(yī)院魏蔚教授分享他們的觀點。
段新旺教授認為目前我國診斷AS延誤率較高，確診時間可滯后5-8年甚至更長時間，嚴重影響患者病情。在多種生物制劑出現(xiàn)之前，很多患者未到正規(guī)科室就診且診治過程也不規(guī)范。治療藥物只有非甾體抗炎藥（NSAIDs）和傳統(tǒng)合成改善病情抗風濕藥（csDMARDs），但傳統(tǒng)藥物治療越來越不能滿足患者的需求，很多患者即使早期治療，預后仍不佳。給患者的家庭生活、社會工作及心理方面都帶來非常大的影響。隨著越來越多的生物制劑上市且逐漸進入醫(yī)保，包括腫瘤壞死因子抑制劑（TNFi）、IL-17A抑制劑等，目前治療AS已進入生物制劑時代，價格的可及性對AS患者來說多了一種治療選擇，讓更多患者在臨床緩解、控制病情及影像學預后方面獲益。魏蔚教授說到：“生物制劑啟用時間越早越好。一旦患者已經(jīng)形成了骨贅甚至骨橋連接，那么使用生物制劑的意義肯定沒有早期應用獲益大?！?/span>理論上來講是一旦確診AS就應該要啟動生物制劑治療。但是考慮到國外指南和中國患者的自身經(jīng)濟情況來說，目前治療AS的一線治療仍是NSAIDs，當患者出現(xiàn)以下情況時應啟動生物制劑（TNFi或IL-17A抑制劑）進行治療：（1）常規(guī)治療下療效不佳的患者：≥2種NSAIDs治療超過4周（總共），癥狀未緩解和/或出現(xiàn)毒性反應； （2）癥狀較重的患者，如較高疾病活動度、C-反應蛋白（CRP）水平升高和/或骶髂關(guān)節(jié)炎MRI/放射學陽性，期望盡快消除癥狀[1]。
魏蔚教授認為患者越早使用生物制劑，將來停藥的機會也會越大，所以將來會進一步研究哪些患者盡早使用生物制劑后可達到緩解，或許對減停藥有所幫助，可以避免長期應用的副作用，對個人及國家來說都是在節(jié)約醫(yī)療資源。 早期使用生物制劑有效緩解腰背痛、降低疾病活動度[2]，有助于減緩影像學進展，如骨贅形成、骨侵蝕或骨破壞[3]。從而大大地提高了患者的生活質(zhì)量。 （1）MRI檢查病灶陽性，如伴有骨髓水腫、脂肪沉積、韌帶骨贅的患者； （2）基線炎性水平（CRP、ESR）較高的患者； （3）吸煙、肥胖、高疾病活動度等是中軸型脊柱關(guān)節(jié)炎（axSpA）影像學進展的風險因素，這些患者可能需要盡早使用生物制劑干預[4]。 IL-17A抑制劑延緩結(jié)構(gòu)性損傷進展，有助于AS達標治療 段新旺教授強調(diào)AS治療的主要目標是控制癥狀和炎癥、預防結(jié)構(gòu)漸進性破壞、維持/正常化功能和社會參與、最大限度地改善患者健康相關(guān)的生活質(zhì)量[1,5]。治療AS最早的是TNFi，但并不是所有患者都適合用TNFi。隨著司庫奇尤單抗進入醫(yī)保，價格明顯降低，越來越多的患者會選擇生物制劑治療，更多的患者將隨之獲益。司庫奇尤單抗可特異性阻斷IL-17A，多層面調(diào)控AS的病理進程，抑制炎癥，5年內(nèi)近80%患者的癥狀和體征得到持續(xù)緩解[6]，抑制新骨形成并延緩結(jié)構(gòu)性損傷進展，有助于AS達標治療。中國是結(jié)核和乙肝大國，AS患者結(jié)核及HBV感染率高，每四位AS患者中可能就有一位患者是結(jié)核或HBV感染者[7-8]。很多患者處于潛伏期感染或者既往感染過結(jié)核，一旦使用生物制劑，結(jié)核有可能會再發(fā)。目前我國由于乙肝疫苗的廣泛接種，感染率明顯減少，但是仍然比西方人群要高出很多。盡管乙肝病毒處于靜止期，但使用生物制劑可使病毒再活躍，而且它有爆發(fā)性，會導致肝衰竭或肝昏迷，甚至危及患者生命。所以魏蔚教授強調(diào)在應用生物制劑前必須要篩查乙肝和結(jié)核。多項研究表明TNFi會增加結(jié)核及乙肝發(fā)生率，而IL-17A抑制劑不會增加結(jié)核及乙肝發(fā)生風險[9]。段新旺教授考慮與以下因素有關(guān)：（1）TNF-α可提高巨噬細胞的吞噬能力并殺死結(jié)核分枝桿菌，能夠促進結(jié)核病分枝桿菌感染后周圍肉芽腫的形成，阻斷其播散。應用TNFi治療存在增加結(jié)核病發(fā)生風險的可能[10-11]。
（2）目前研究在AS治療中，司庫奇尤單抗尚無結(jié)核易感性增加的報告。
（1）2006年全國乙型肝炎血清流行病學調(diào)查表明，我國1-59歲一般人群HBsAg 攜帶率為7.18%[12]，在AS患者治療中：TNFi用于無預防的非活動性HBV攜帶者，HBV再激活發(fā)生率16.6％。
（2）根據(jù)2015年-2020年2月期間發(fā)表的文獻，未見AS患者使用司庫奇尤單抗出現(xiàn)乙肝再激活的相關(guān)報道。
整體來說，IL-17A抑制劑在安全性方面優(yōu)于TNFi，但患者在治療過程中仍需密切檢測結(jié)核和乙肝預防感染。
魏蔚教授表示如果一味地照著課本或指南看病，就不需要醫(yī)生了。所以個體化治療是醫(yī)生必須遵循的原則，需從療效、副作用等多方面考慮，為患者進行個體化治療。醫(yī)生需從患者視角理解治療需求，關(guān)注患者的重大疾病負擔及未滿足的治療需求?；颊咦詈ε录膊∵M展、疼痛及喪失活動能力，希望藥物治療后可以停止疾病進展、消除疼痛，將來可以改善活動能力，提高生活質(zhì)量。醫(yī)保落地后，藥品價格和可及性不再是問題，AS治療應該不只是癥狀控制，而需要關(guān)注 AS的多維度達標，從單純的治療升級到AS疾病管理，對AS患者進行疾病管理時應多學科合作，充分考慮患者的共病情況、精神健康、文化程度、社會支持及經(jīng)濟地位等因素定期評估AS患者自我管理行為，實施個性化的生物-心理-社會因素管理。及時與患者及家屬溝通，讓患者及家屬了解疾病、配合長期使用生物制劑，不要有心理負擔，樹立規(guī)范診治的決心。且在病情逐漸穩(wěn)定后，切不可擅自停藥減藥，造成病情反反復復，需進行臨床隨診及醫(yī)生評估后進一步明確是否可以減停藥物。3月1號醫(yī)保政策落地以后，價格的可及性讓更多患者有了新的選擇，且司庫奇尤單抗在緩解癥狀、降低疾病活動度及抑制影像學進展方面均有很大優(yōu)勢，望未來可以造福更多AS患者。參考文獻： [1]van der Heijde D, et al .2016 update of the ASAS-EULAR management recommendations for axial spondyloarthritis[J]. Ann Rheum Dis. 2017 Jun;76(6):978-991.[2]Sieper J, et al. Efficacy and safety of infliximab plus naproxen versus naproxen alone in patients with early, active axial spondyloarthritis: results from the double-blind, placebo-controlled INFAST study, Part 1[J].Ann Rheum Dis. 2014 Jan;73(1):101-7[3]Haroon N, et al. The impact of tumor necrosis factor α inhibitors on radiographic progression in ankylosing spondylitis[J].Arthritis Rheum. 2013;65(10):2645-2654.[4]Aouad K, et al. Joint Bone Spine. 2020 Mar;87(2):131-136.[5]Smolen JS, et al. Ann Rheum Dis 2018;77:3–17.[6]Baraliakos X et al. RMD Open. 2019;5(2):e001005.[7]黃安芳, 等. 風濕病患者合并潛伏性結(jié)核感染的分析[J].中華內(nèi)科雜志 2016; 55(4): 307-310.[8]莫穎倩, 等.重視風濕病患者免疫抑制治療相關(guān)乙肝病毒再激活[J].內(nèi)科急危重癥 2018;24(2): 96-99.[9]Hannah A. Blair. Drugs (2019) 79: 433–443.[10]腫瘤壞死因子拮抗劑應用中結(jié)核病預防與管理專家建議組, 中華風濕病學雜志, 2013, 17(8): 508-512.[11]Daniel S. Korbel,et al. Microbes and Infection 10 (2008) 995e100.[12]王貴強 等. 慢性乙型肝炎防治指南(2015 更新版)[J]. 胃腸病學, 2016, 第 21 卷(4):219-240.
段新旺教授
南昌大學第二附屬醫(yī)院風濕免疫科科主任，主任醫(yī)師，碩士生導師 中華醫(yī)學會風濕病學分會全國委員 中國醫(yī)師協(xié)會風濕免疫科醫(yī)師分會常務(wù)委員 中國醫(yī)師協(xié)會風濕免疫科醫(yī)師分會風濕病相關(guān)肺血管/間質(zhì)病學組委員 中國醫(yī)師協(xié)會風濕免疫科醫(yī)師分會血管炎學組委員 中國風濕免疫病醫(yī)聯(lián)體聯(lián)盟常務(wù)理事 中華醫(yī)學會內(nèi)科學會免疫凈化和細胞治療學組常務(wù)委員 海峽兩岸醫(yī)藥衛(wèi)生交流協(xié)會風濕病專家委員會常務(wù)委員 海峽兩岸醫(yī)藥衛(wèi)生交流協(xié)會風濕病專家委員會血管炎學組常務(wù)委員 海峽兩岸醫(yī)藥衛(wèi)生交流協(xié)會風濕病專家委員會骨關(guān)節(jié)炎學組委員 中國系統(tǒng)性紅斑狼瘡研究協(xié)作組單位負責人 國家風濕病數(shù)據(jù)中心成員協(xié)作單位負責人 北京醫(yī)學獎勵基金會風濕病學專家委員會委員 白求恩公益基金會風濕免疫專業(yè)委員會委員 中國醫(yī)師協(xié)會免疫吸附專業(yè)委員會委員 中國康復醫(yī)學會骨與關(guān)節(jié)及風濕病專業(yè)委員會委員 江西省研究型醫(yī)院學會風濕病學分會主任委員 江西省醫(yī)學會風濕病學分會副主任委員
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