近日第二款國(guó)產(chǎn)三代EGFR-TKI伏美替尼（舊稱艾氟替尼）獲批附條件上市，適應(yīng)癥為EGFR T790M突變陽(yáng)性局部晚期或轉(zhuǎn)移性非小細(xì)胞肺癌的二線治療。目前國(guó)內(nèi)已有三款三代EGFR-TKI上市，是全球最多三代EGFR-TKI上市的市場(chǎng)，而且國(guó)內(nèi)多家廠商依然在積極進(jìn)行三代EGFR-TKI臨床研發(fā)，預(yù)計(jì)未來(lái)還有國(guó)產(chǎn)三代EGFR-TKI上市，競(jìng)爭(zhēng)進(jìn)入白熱化階段。面對(duì)琳瑯滿目的三代TKI，患者應(yīng)該如何選擇呢？

療效、安全性、價(jià)格是關(guān)鍵

對(duì)于患者來(lái)說(shuō)，療效、安全性以及價(jià)格是選擇藥物時(shí)需要考慮的三個(gè)關(guān)鍵因素。下表小結(jié)了三種已上市的三代EGFR-TKI療效、安全性和價(jià)格比較。

圖：三種三代EGFR-TKI比較

療效三藥差異不大

阿美替尼和伏美替尼都是在奧希替尼骨架基礎(chǔ)上進(jìn)行結(jié)構(gòu)修飾而獲得的藥物，如果把藥物比喻成鑰匙，那阿美替尼、伏美替尼與奧希替尼的鑰匙齒部分，即與鎖頭結(jié)合（靶點(diǎn)）的部分基本是一樣的，差異在鑰匙的其他部分，這些部分的差異可能導(dǎo)致藥物代謝，中樞神經(jīng)系統(tǒng)滲透性方面存在差異。

目前阿美替尼、伏美替尼公布的是二線治療的數(shù)據(jù)，研究處于I\II期階段，尚未有大型的III期臨床研究，所以上市狀態(tài)都是附條件上市，實(shí)際就是先上車后補(bǔ)票，后續(xù)還需要補(bǔ)充III期臨床研究數(shù)據(jù)。從現(xiàn)有早期臨床數(shù)據(jù)看阿美替尼、伏美替尼與奧希替尼是差異不大的，由于三種藥物的骨架相同，恐怕也是會(huì)交叉耐藥，就是說(shuō)其中一個(gè)藥耐藥了，再用另外兩個(gè)藥大概率也是耐藥的。

不良反應(yīng)國(guó)產(chǎn)藥可能更溫和

阿美替尼、伏美替尼的不良反應(yīng)與奧希替尼有一定的差異，兩種國(guó)產(chǎn)藥物的腹瀉發(fā)生率和嚴(yán)重程度相比奧希替尼明顯降低。阿美替尼治療導(dǎo)致的腹瀉發(fā)生率7.4%，≥3級(jí)的腹瀉發(fā)生率為0.4%，伏美替尼治療導(dǎo)致的腹瀉發(fā)生率6.0%，≥3級(jí)的腹瀉為0.4%，而奧希替尼治療導(dǎo)致的腹瀉發(fā)生率為41%，≥3級(jí)的腹瀉為1%。

兩種國(guó)產(chǎn)藥物的皮疹發(fā)生率和嚴(yán)重程度也比奧希替尼明顯降低。阿美替尼治療導(dǎo)致的皮疹發(fā)生率為12.6%，無(wú)≥3級(jí)的皮疹，伏美替尼治療導(dǎo)致的皮疹發(fā)生率為8.2%，同樣無(wú)≥3級(jí)的皮疹，而奧希替尼治療導(dǎo)致的皮疹發(fā)生率為34%，≥3級(jí)的皮疹發(fā)生率為1%。

阿美替尼在推薦劑量下未見(jiàn)間質(zhì)性肺病，伏美替尼臨床研究中則有1例發(fā)生間質(zhì)性肺病（0.5%），而奧希替尼治療期間間質(zhì)性肺病的發(fā)生率約為4%。

奧希替尼肝酶升高的發(fā)生率（6%左右）較兩種國(guó)產(chǎn)藥物（12%左右）要低，但≥3級(jí)的肝酶升高發(fā)生率三種藥物差不多（1%左右）。

當(dāng)然我們要注意阿美替尼和伏美替尼目前的研究樣本量比奧希替尼還是少很多，而且臨床應(yīng)用時(shí)間也遠(yuǎn)遠(yuǎn)短于奧希替尼，因此阿美替尼和伏美替尼的不良反應(yīng)還是要多關(guān)注，尤其是間質(zhì)性肺病和心臟毒性不能掉以輕心。

價(jià)格奧希替尼最優(yōu)惠

奧希替尼作為全球最先上市的第三代EGFR-TKI在市場(chǎng)上占盡先機(jī)，其降價(jià)力度也非常之大，今年3月1日醫(yī)保新價(jià)格執(zhí)行，按70%額度報(bào)銷之后奧希替尼每日治療費(fèi)用僅為55.8元，這個(gè)價(jià)格應(yīng)該是全球最低了。阿美替尼按70%額度報(bào)銷之后每日治療費(fèi)用則需105.6元，費(fèi)用相對(duì)較高，而伏美替尼剛剛獲批上市，價(jià)格還沒(méi)公布，而且未進(jìn)入醫(yī)保藥物目錄，短時(shí)間內(nèi)在價(jià)格上難以與另外兩種藥物競(jìng)爭(zhēng)。

當(dāng)然上述費(fèi)用僅供參考 ，實(shí)際落地后各地醫(yī)院采購(gòu)藥物目錄有差異，各地醫(yī)保政策有差異，患者不一定能買到最便宜的奧希替尼。

期待更多創(chuàng)新國(guó)產(chǎn)藥物

近年國(guó)產(chǎn)藥企在抗癌藥物研發(fā)方面取得了長(zhǎng)足進(jìn)展，在熱門領(lǐng)域比如PD-(L)1單抗，三代EGFR-TKI都是扎堆研發(fā)，扎堆上市，用一個(gè)流行詞語(yǔ)來(lái)說(shuō)是達(dá)到了內(nèi)卷化的程度，很多新上市的藥物利潤(rùn)已經(jīng)是很低了，但另一方面競(jìng)爭(zhēng)的白熱化也讓患者獲得了低廉的藥價(jià)，目前國(guó)內(nèi)PD-(L)1單抗，三代EGFR-TKI價(jià)格是全球最低的，所以我們不要羨慕某些國(guó)家強(qiáng)行仿制藥物的政策，擁有自己的核心研發(fā)能力才是長(zhǎng)遠(yuǎn)控制藥物價(jià)格的辦法。

當(dāng)然目前國(guó)產(chǎn)藥物還是主要集中在一些比較成熟的靶點(diǎn)上，期待國(guó)內(nèi)藥企有更多創(chuàng)新藥物，能夠?yàn)橹袊?guó)患者提供有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)的藥物，相信這一天不會(huì)太遠(yuǎn)。