一、膜性腎病自發(fā)緩解后如何預(yù)防預(yù)后

　　預(yù)后:

　　認(rèn)為MN臨床自發(fā)緩解率為22%～28.5%。回顧大量臨床資料,對(duì)治療或未治療的膜性腎病患者健康搜索,10年總體存活率約為83%和88%,若不考慮以往治療,NS患者10年存活率為70%大部分患者為輕中度蛋白尿,病程呈良性經(jīng)過(guò)。 對(duì)于MN的預(yù)后諸家看法不一但多數(shù)認(rèn)為婦女兒童、青年以及繼發(fā)性(藥物)膜性腎病患者預(yù)后較好。男性、老年發(fā)病大量蛋白尿(>10g/d)、嚴(yán)重高血壓、嚴(yán)重高脂血癥、早期出現(xiàn)腎小球?yàn)V過(guò)率下降、腎臟病理改變呈較高分期(如Ⅲ期、Ⅳ期)腎小管萎縮及間質(zhì)纖維化均提示預(yù)后不良。而尿蛋白少于3.5g/d,或發(fā)病前3年中腎功能正常的患者預(yù)后較好。

　　預(yù)防:

　　1.注意休息,避免勞累,預(yù)防感染,飲食以低蛋白為主注意補(bǔ)充維生素避免應(yīng)用損害腎臟的藥物。

　　2.在藥物治療期間每1～2周門(mén)診復(fù)診,觀察尿常規(guī),肝腎功能,兒童患者應(yīng)注意生長(zhǎng)發(fā)育情況,以指導(dǎo)療程的完成。

　　3.活動(dòng)性病變控制后及療程完成后,應(yīng)重復(fù)腎活檢,觀察腎組織病理改變情況,判斷是否存在慢性化傾向,以便及時(shí)采取措施。

　　4.注意保護(hù)殘存腎功能,糾正使腎血流量減少的各種因素(如低蛋白血癥脫水、低血壓等)以及預(yù)防感染,都是預(yù)防中不可忽視的重要環(huán)節(jié)。對(duì)于影響病人療效和長(zhǎng)期預(yù)后的并發(fā)癥,應(yīng)積極給予治療:

　　(1)感染:激素治療易發(fā)生感染,一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)及時(shí)選用對(duì)致病菌敏感、強(qiáng)效且無(wú)腎毒性的抗生素積極治療有明確感染灶者應(yīng)盡快去除。

　　(2)血栓及栓塞并發(fā)癥:一般認(rèn)為,當(dāng)血漿白蛋白濃度低于20g/L時(shí),提示存在高凝狀態(tài),即應(yīng)開(kāi)始預(yù)防性抗凝治療?？鼓幰话銘?yīng)持續(xù)應(yīng)用半年以上抗凝及溶栓治療時(shí)均應(yīng)避免藥物過(guò)量導(dǎo)致出血。

　　(3)急性腎衰竭:腎病綜合征并發(fā)急性腎衰竭如處理不當(dāng)可危及生命,若及時(shí)給予正確處理,大多數(shù)病人可望恢復(fù)。

　　原發(fā)性膜性腎病的診斷是建立在排除繼發(fā)因素的基礎(chǔ)上的,下面為幾種常見(jiàn)的繼發(fā)性膜性腎病:

　　1.膜型狼瘡性腎炎 其病理改變形態(tài)特征和特發(fā)性膜型腎病十分相似;組織學(xué)改變對(duì)狼瘡性腎炎有提示價(jià)值的方面包括健康搜索:小管基膜上的電子致密物沉積(100%),內(nèi)皮下電子致密物的沉積(77%),系膜區(qū)電子致密物的沉積(63%)及小管網(wǎng)狀包涵體(61%)。Ⅳ型狼瘡腎炎即彌漫增生性腎炎,加強(qiáng)治療后轉(zhuǎn)變?yōu)橐阅p害為主,但此型抗DNA,抗核抗體滴度均較膜型狼瘡腎炎高火罐網(wǎng)。除非發(fā)病時(shí)已有血肌酐升高、病理組織有炎癥細(xì)胞浸潤(rùn),膜型狼瘡腎炎和特發(fā)性膜型腎病一樣預(yù)后均較好,10年生存率在85%以上。兩者腎靜脈血栓形成發(fā)生率也高。它與特發(fā)性膜性腎病的不同處除常規(guī)血清學(xué)檢查外,在病理上有系膜細(xì)胞及內(nèi)皮細(xì)胞增生,系膜區(qū)腎內(nèi)皮下亦有免疫復(fù)合物沉積。IgG、IgM、IgAC3全陽(yáng)性,有助于鑒別。

　　2.腫瘤所致的膜性腎病 多種腫瘤尤其肺癌、胃腸道及乳腺惡性病變可引起膜性腎病。腫瘤引起腎臟免疫學(xué)損傷的證據(jù):①腎小球免疫復(fù)合物中存在腫瘤特異抗原;②腫瘤伴發(fā)膜性腎病患者的血清中檢測(cè)到可溶性免疫復(fù)合物,內(nèi)含腫瘤特異性抗體。

　　其免疫發(fā)病機(jī)制可能是:腫瘤相關(guān)抗原刺激宿主產(chǎn)生抗腫瘤抗體,抗原與抗體形成可溶性免疫復(fù)合物沉積于腎小球;腫瘤病人免疫監(jiān)視功能缺陷,當(dāng)接觸某種抗原時(shí)刺激機(jī)體產(chǎn)生免疫復(fù)合物從而導(dǎo)致腎臟損害。

　　有報(bào)道腎病綜合征常在腫瘤確診前12～18個(gè)月出現(xiàn),對(duì)老年人發(fā)生腎病綜合征的尤需警惕腫瘤的可能。

　　3.肝炎病毒感染與腎小球腎炎 乙型肝炎病毒相關(guān)腎炎中最常見(jiàn)的病理類(lèi)型是膜性腎病,多見(jiàn)于男性?xún)和Ｔ谌巳阂腋尾《緮y帶率0.1%～1.0%的歐美國(guó)家膜性腎病患兒血清中的檢出率為20%～64%,而在人群乙肝病毒攜帶率為2%～20%的亞洲可高達(dá)80%～100%。

　　丙肝病毒感染多并發(fā)系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎但近年并發(fā)膜性腎病亦有報(bào)道丙肝病毒并發(fā)膜性腎病者多無(wú)冷球蛋白血癥,補(bǔ)體成分水平正常,類(lèi)風(fēng)濕因子陰性。這些指標(biāo)均與丙肝合并系膜毛細(xì)血管性腎炎不同。

　　4.腎移植術(shù)后移植腎復(fù)發(fā) 腎移植后本病的復(fù)發(fā)率約為10%,通常術(shù)后1周到25個(gè)月出現(xiàn)蛋白尿,受者往往出現(xiàn)嚴(yán)重的腎病綜合征,并在6個(gè)月～10年間喪失移植腎,增加類(lèi)固醇劑量多無(wú)效。

　　5.藥物所致膜性腎病 有機(jī)金、汞、D-青霉胺、卡托普利(巰甲丙脯酸)、非固醇類(lèi)消炎藥物有引起膜性腎病的報(bào)道應(yīng)注意用藥史,及時(shí)停藥可能使病情緩解。早期膜性腎病常易被漏診、誤診,故常規(guī)電鏡和免疫熒光檢查有助診斷。

　　本病可見(jiàn)于任何年齡但大部分病人診斷時(shí)已超過(guò)30歲平均發(fā)病年齡為40歲發(fā)病年齡高峰為30～40歲和50～60歲兩個(gè)年齡段。膜性腎病大多緩慢起病一般無(wú)前驅(qū)上呼吸道感染史。少數(shù)病人呈無(wú)癥狀性蛋白尿,多數(shù)病人(70%～80%)有大量蛋白尿,表現(xiàn)為腎病綜合征MN潛伏期一般為幾周至幾個(gè)月,其間腎小球上皮下沉積物逐步形成但尿蛋白排泄量增多尚未達(dá)到足以形成臨床癥狀、引起病人注意的程度80%的病人以水腫為首發(fā)癥狀,20%因蛋白尿就診。特發(fā)性膜性腎病尿蛋白排出量通常為每天5～10g,亦可高達(dá)20g/d,多為非選擇性蛋白尿健康搜索尿蛋白的量因每天蛋白質(zhì)攝入、體位、活動(dòng)量、腎血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)不同而波動(dòng)很大。一般無(wú)肉眼血尿,50%成人和大多數(shù)兒童出現(xiàn)鏡下血尿。與許多急性感染后腎炎不同,本病初期多無(wú)高血壓但隨著疾病發(fā)展30%～50%病人出現(xiàn)血壓升高。早期腎功能多正常起病數(shù)周至數(shù)月因腎小球?yàn)V過(guò)下降、間質(zhì)病變等因素可逐漸出現(xiàn)腎功能不全及尿毒癥。本病易合并腎靜脈血栓形成,中國(guó)發(fā)生率可達(dá)40%誘發(fā)因素包括血清白蛋白過(guò)低(<2.0～2.5g/dl)、強(qiáng)力過(guò)度利尿、長(zhǎng)期臥床等。

　　原發(fā)性膜性腎病的實(shí)驗(yàn)室檢查主要有蛋白尿低白蛋白血癥、高脂血癥和脂尿。通常血清C3、C4和其他補(bǔ)體成分水平正常且無(wú)循環(huán)免疫復(fù)合物。在MN活動(dòng)期尿中C5b-9顆明顯升高。為排除繼發(fā)病因,需要進(jìn)行乙肝病毒、丙肝病毒、梅毒、狼瘡性腎炎及其他結(jié)締組織病和腫瘤指標(biāo)等免疫學(xué)的檢測(cè)。

　　雖然對(duì)原發(fā)性膜性腎病的發(fā)病機(jī)制了解不多,但多數(shù)學(xué)者同意免疫損傷是其發(fā)病的基本機(jī)制。認(rèn)為膜性腎病

　　是一種針對(duì)正常腎小球上皮細(xì)胞膜上的抗原成分產(chǎn)生的自體抗體介導(dǎo)的腎小球損害,免疫復(fù)合物由上皮細(xì)胞膜上脫落到基底膜的上皮細(xì)胞形成典型的免疫復(fù)合物沉著。沉著的免疫復(fù)合物激活補(bǔ)體,在此產(chǎn)生。補(bǔ)體膜攻擊復(fù)合物引起蛋白尿,病變過(guò)程中激活的細(xì)胞因子導(dǎo)致基底膜細(xì)胞外基質(zhì)成分改變引起基底膜增厚,使病變進(jìn)一步發(fā)展其可能的發(fā)病機(jī)制有以下幾點(diǎn):

　　1.潛在的致病抗原

　　雖然一些學(xué)者報(bào)道在膜性腎病患者腎小球上皮下沉積復(fù)合物中找到包括DNA甲狀球蛋白、腫瘤相關(guān)抗原、腎小管上皮抗原、乙肝病毒等在內(nèi)的一系列抗原,但是僅有上述蛋白質(zhì)的沉著不一定會(huì)致病目前對(duì)引起本病腎小球基底膜上皮下免疫復(fù)合物沉積的致病抗原、抗體尚未明確。

　　2.上皮下免疫復(fù)合物形成

　　(1)循環(huán)免疫復(fù)合物沉著:應(yīng)用小劑量的異性蛋白質(zhì)每天注射造成了家兔的慢性血清病,其腎臟病變類(lèi)似膜性腎病,免疫復(fù)合物沉積在上皮下,循環(huán)中只發(fā)現(xiàn)分子較小的免疫復(fù)合物。相反,如果家兔接受異性蛋白的劑量和方法不同,則會(huì)出現(xiàn)顆粒較大的免疫復(fù)合物,其沉積部位是系膜而非上皮下。強(qiáng)調(diào)膜型腎病循環(huán)中的免疫復(fù)合物應(yīng)具備分子量小、帶大量負(fù)電荷兩大特點(diǎn),然而這兩點(diǎn)真正鶒在體內(nèi)不易同時(shí)具備,對(duì)循環(huán)免疫復(fù)合物學(xué)說(shuō)的可靠性仍有懷疑。

　　(2)非腎性抗原所致的免疫復(fù)合物原位形成:該學(xué)說(shuō)指出病損可由循環(huán)性抗體與一種腎小球的非固有抗原發(fā)生反應(yīng)而引起,后者是由于基底膜的某些生化性能和靜電親和力而于事先'植入'到腎小球形成原位免疫復(fù)合物,從而損傷腎小球。

　　(3)腎性抗原所致的免疫復(fù)合物原位形成:此為腎小球局部固有抗原成分與循環(huán)抗體反應(yīng)生成原位免疫復(fù)合物。這是20世紀(jì)80年代以來(lái)一致公認(rèn)較為可信的學(xué)說(shuō)。

　　3.補(bǔ)體介導(dǎo)

　　1980年,等在被動(dòng)腎炎模型中首次提出了補(bǔ)體激活是致病的必備條件。研究證實(shí)膜性腎病的腎小球中找不到炎癥細(xì)胞浸潤(rùn),亦無(wú)補(bǔ)體經(jīng)典激活途徑所產(chǎn)生的等裂解產(chǎn)物。但發(fā)現(xiàn)了含有補(bǔ)體成分的膜攻擊復(fù)合物。

　　這種膜攻擊復(fù)合物可插入腎小球上皮細(xì)胞膜的磷脂雙層結(jié)構(gòu),引起細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)損傷,影響腎小球基底膜鶒的合成修復(fù),改變毛細(xì)血管通透性。免疫電鏡證實(shí)膜攻擊復(fù)合物可被上皮細(xì)胞從基底膜側(cè)轉(zhuǎn)移到腎小囊側(cè),并經(jīng)胞吐作用排至尿液,使在膜性腎病患病初期或免疫活動(dòng)時(shí)尿液中膜攻擊復(fù)合物排泄量上升還可以激活腎小球上皮細(xì)胞使其在局部釋放直接作用于基底膜的炎癥介質(zhì)和氧自由基。大量氧自由基釋出使脂質(zhì)氧化,引起腎小球上皮細(xì)胞及基底膜Ⅳ膠原降解并增加基低膜對(duì)蛋白的通透性從而引起蛋白尿,加用普羅布考(丙丁酚)這一抗氧化劑后蛋白尿減少85%。