前言：本文是根據(jù)現(xiàn)有臨床資料和作者 親身接觸臨床實(shí)例及個人體會總結(jié)而來  

       激越是一組夸疾病分類診斷的臨床綜合征（癥候群），是一種非特異性的思維、語言、情緒和行為紊亂狀態(tài)（病理狀態(tài)），是一個動態(tài)的連續(xù)過程（變化無常），不是單一癥狀，先焦慮（主觀感受到煩躁不安），再激越（表情、語言、行為異常），后攻擊（自殘或攻擊他人）。是精神科急診最多的就診者，是傷醫(yī)事件的主要源頭。

      激越發(fā)生的原因比較復(fù)雜，各種疾病發(fā)生的機(jī)制不一樣，與原發(fā)疾病致病機(jī)制有關(guān)。生物學(xué)機(jī)制上來說，NE和DA神經(jīng)遞質(zhì)增加及5-HT和GABA神經(jīng)遞質(zhì)下降應(yīng)該是現(xiàn)階段可以理解的發(fā)生機(jī)制；另外內(nèi)分泌腎上腺軸（HPA）活性的增高（ACTH、皮質(zhì)醇增高），激越就明顯。比如精神分裂癥可能和多巴胺功能亢進(jìn)產(chǎn)生幻覺、妄想有關(guān)；抑郁、焦慮、雙相障礙可能和神經(jīng)遞質(zhì)失調(diào)有關(guān)；人格障礙可能和人格特質(zhì)有關(guān)；癡呆可能和大腦皮質(zhì)退化、改變及生化改變有關(guān)；軀體疾病更復(fù)雜。心理因素方面，心理素質(zhì)低下、心理能力不足、認(rèn)知功能受損等也有影響。環(huán)境因素也有影響，比如緊張的家庭關(guān)系、患者所處的特殊環(huán)境（醫(yī)院、人多場所、幽閉空間）、社會紛亂等。藥源性引起的激越也可以有，比如喹硫平激動a1受體引起激越或惡夢，阿立派唑激動5-HT1A，觸發(fā)焦慮，引起激越；氟西汀的焦慮副作用比較大，也易觸發(fā)激越，文拉法辛提高NE能，激活腦干上行網(wǎng)狀系統(tǒng)，觸發(fā)激越，三環(huán)類抗抑郁藥因提高NE能，易觸發(fā)激越；安非他酮因提高NE和DA能引起激越；另外抗抑郁藥物的戒斷（尤其半衰期短的藥），也易觸發(fā)激越形成。

       激越在臨床上主要表現(xiàn)在思維、語言、情緒和行為方面。思維內(nèi)容和語言多是悲觀的紊亂的（負(fù)性認(rèn)知、思維內(nèi)容不清晰、注意力不集中、過度言語或迫促、幻覺或妄想等）；情緒反應(yīng)多是負(fù)性的（表情緊張、煩躁不安、心煩意亂、大喊大叫、目光對視、憤怒仇恨、易激惹等）；行為活動多是紊亂的（坐立不安、治療不合作、自殺自殘、損物破壞、來回走動、不停的抓頭發(fā)、撞墻、換衣服或扯衣服，甚至攻擊、威脅他人等），對內(nèi)在（疼痛、恐懼）和外界刺激（語言、光照、聲音）過度反應(yīng)、警覺性增高等。

       激越的本質(zhì)是極端焦慮（警覺性增高），在負(fù)性情緒背景下（悲觀、無助、壓抑、焦慮、恐懼、煩躁、敵視、絕望等）發(fā)生（主要是焦慮），以自我保護(hù)和防衛(wèi)為目標(biāo)（多指向自我或者家人，也可以對外人），伴有自我情緒的宣泄（如話多、憤怒、敵意、自殘），而不能保持平靜的一種狀態(tài)。發(fā)作沒有明顯的現(xiàn)實(shí)刺激源，發(fā)作形式是持續(xù)性的（和易激惹不同），是一個狀態(tài)的連續(xù)過程（片段）。（注）：精神分裂癥患者也可以在贊揚(yáng)性幻聽情況下出現(xiàn)興奮激越。

      激越在很多精神障礙中都可以出現(xiàn)，比如精神分裂癥（尤其是譫妄或急性期）、抑郁障礙（激越性抑郁、產(chǎn)后抑郁癥）、雙相障礙（多為重度抑郁期或躁狂期或混合期，其中混合期自殺自殘率最高）、癡呆、人格障礙、焦慮障礙、驚恐障礙、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙、自閉癥譜系障礙、精神活性物質(zhì)依賴或中毒、酒精或藥物戒斷、軀體疾?。X外傷、腦炎、甲亢、高溫高熱、嚴(yán)重疼痛、代謝紊亂、缺氧、藥物中毒、電解質(zhì)紊亂、癲癇發(fā)作后等）、藥物毒性（抗精神病藥物或抗癲癇藥物，主要表現(xiàn)為焦慮、心神不定、易激惹）等，其中精神分裂癥急性期最多見（占60%，其中興奮激越占38%）、癡呆（20%）、雙相障礙（10%）、抑郁障礙（5%）、其他（5%）。

       激越常見表現(xiàn)形式主要有精神運(yùn)動性激越（抑郁性激越、焦慮性激越）和精神病性激越（其中包括興奮性激越，多有沖動傷人伴幻聽或妄想產(chǎn)生）、器質(zhì)性激越（多為癡呆）。精神運(yùn)動性激越主要在抑郁障礙（多在重度期）、焦慮障礙、雙相障礙抑郁發(fā)作期（多在重度期）或者混合期比較常見，躁狂發(fā)作期也可以出現(xiàn)精神病性激越（伴幻覺或妄想）；精神病性激越主要在精神分裂癥、分裂性情感障礙、雙相障礙躁狂發(fā)作期（伴幻聽或妄想）。

      激越的處理，需要及時控制，首先要保證患者安全，幫助控制患者情緒，盡量避免刺激因素（強(qiáng)制、約束、對抗等），再進(jìn)一步評估和治療，軀體約束是最后的選擇。激越治療的基礎(chǔ)和關(guān)鍵是根據(jù)引起激越的不同原因來積極治療原發(fā)病。比如抑郁障礙應(yīng)用抗抑郁藥治療，大部分都有效果，其他疾病治療（略）。一般治療：尊重患者個人空間和自由，語言緩和溝通，傾聽患者個人感受，支持患者合適需求，無私陪伴其左右，改善所處環(huán)境安全和安靜，避免語言、動作刺激患者等等。藥物治療：無精神疾病患者，首選安定類藥物（勞拉西泮、氯硝西泮）；而酒精中毒引起的激越首選抗精神病藥物；精神疾病患者首選抗精神病藥物，如利培酮、奧氮平、齊拉西酮、洛沙平（吸入劑）等，嚴(yán)重激越者，多采用抗精神病藥物和安定類藥物合用治療，攻擊性大者可以再合并丙戊酸鹽，自殺多者可以再合并鋰鹽。如氟哌定醇肌肉注射（5mg+654-2,10mg），合并安定類藥物（如勞拉、氯硝西泮）或鎮(zhèn)靜類藥物（如異丙嗪、苯海拉明），這個方法是經(jīng)典有效的治療方法；藥物副作用引起激越者，減量或換停該藥物；藥物治療不佳者可以選擇MECT。

       激越與靜坐不能的區(qū)別，都有坐立不安、煩躁緊張、來回走動的情況，但激越的主線是負(fù)性思維、情緒和行為狀態(tài)，腦內(nèi)反復(fù)思考沒有意義的事情，大腦持續(xù)處于緊張狀態(tài)，不能維持靜止?fàn)顟B(tài)，但不能自我控制；靜坐不能是內(nèi)心能主觀感受到的和情緒無關(guān)的坐立不安狀態(tài)，大腦是清晰的（自知力清晰），通常在服用抗精神病藥物1-2周出現(xiàn)。

      易激惹是一種劇烈但持續(xù)短暫（和激越不同），很快轉(zhuǎn)怒為喜的發(fā)作性的過度或者夸大的情感反應(yīng)（脫抑制、高能量）。在正性情緒下（高興、曖昧、樂觀、幽默、友善、親昵等），患者遇到明顯的現(xiàn)實(shí)刺激、不愉快（也可以自己遇到）或者阻止極易生氣、激動、憤怒、攻擊他人或者與人爭執(zhí)不已等，是在認(rèn)知功能改變（自我評價增高）、心境高漲（心情好、樂觀）、高能量狀態(tài)（意志力增強(qiáng)、運(yùn)動活動過多）和自尊心膨脹（夸大、能力強(qiáng)）的情緒背景下產(chǎn)生的以掌控（主動性攻擊）為目的的言語抨擊（惡語相向）、強(qiáng)烈情緒（暴怒、發(fā)脾氣）和攻擊行為（多指向他人或者家人）。易激惹的本質(zhì)是脫抑制、高能量。發(fā)作具有明顯的刺激源（別人阻止或者自己遇到不愉快），發(fā)作形式是一個點(diǎn)而不是一個連續(xù)的過程（激越是一個片段或過程），發(fā)作具有目的性（反抗別人或發(fā)泄自己遇到的不愉快），是單調(diào)的一個情緒和行為發(fā)作（不易變化），青春期多見。易激惹在雙相障礙躁狂發(fā)作、癔癥、人格障礙、疲勞壓力下等情況中多見，抑郁障礙也可出現(xiàn)。積極治療原發(fā)病是關(guān)鍵，單獨(dú)抗抑郁藥物治療無效或惡化。

       一段話比喻激越和易激惹，激越是“我的心無處安放，一直在彷徨，我是無奈的自傷，也是非故意的讓你們受傷”（焦慮）；易激惹是“我的心一直膨脹，能量在釋放，請不要阻擋，否則你們要受傷”（高能）。激越好比一個水波蕩漾的湖，易激惹好比這個湖里魚兒跳出水面的浪花。激越多是被動出現(xiàn)的（嚴(yán)重的時候也會主動攻擊）、不能自我控制的（和當(dāng)時的負(fù)性情緒狀態(tài)有關(guān)，沒有外界刺激也發(fā)作，有刺激更重），易激惹多是主動的、有目的性的（在心境高漲下因被阻止而發(fā)怒，是先有刺激才發(fā)作的）。有所謂“沒有無緣無故的易激惹”，但有“無緣無故的激越”。

      激越（前）與易激惹（后）具體對比

1，本質(zhì)：焦慮#脫抑制（高能）

2，發(fā)作背景：負(fù)性情緒（焦慮、壓抑）#正性情緒（膨脹）

3，思維內(nèi)容：悲觀#夸大

4，攻擊對象：自我或家人#家人或他人

5，發(fā)作過程：連續(xù)性#短暫性

6，目的性：無（多被動）#有（多主動）

7，內(nèi)容豐富性：變化無常#不易變化

8，刺激源：無（遇刺激可有）#有（多外界刺激）

9，行為次數(shù)：重復(fù)性#單調(diào)性

10，所屬疾病類型：精分最多#多種疾病及特殊狀態(tài)都可有

11，從屬關(guān)系：激越可以包括易激惹#易激惹不能包括激越

12，自殺及成功率：易自殺且成功率高#自殺少

13，臨床發(fā)作率：常見#較少

14，治療反應(yīng)：抑郁發(fā)作狀態(tài)下，抗抑郁藥治療多有效#單獨(dú)抗抑郁藥治療多無效或惡化

15，臨床復(fù)雜性：多較復(fù)雜變化#多不復(fù)雜

      激越和易激惹既可以出現(xiàn)在精神分裂癥、抑郁障礙中，也可以出現(xiàn)在雙相障礙抑郁發(fā)作、混合發(fā)作或躁狂發(fā)作中。臨床中激越比較多見，大部分出現(xiàn)在精神分裂癥中（60%），少部分出現(xiàn)在雙相障礙、抑郁障礙及其他疾病中。而易激惹臨床上出現(xiàn)的較少，多發(fā)生在精神分裂癥、雙相障礙（各發(fā)作期都可以有，躁狂期更多）、神經(jīng)癥、高壓力環(huán)境下、情緒障礙、經(jīng)前期緊張綜合征、更年期綜合征等。

       激越、易激惹與雙相障礙的關(guān)系：診斷雙相障礙，必須有躁狂或輕躁狂，易激惹是診斷雙相障礙的一個癥狀表現(xiàn)，有抑郁發(fā)作，單純出現(xiàn)易激惹一個癥狀并不能診斷雙相障礙，需要有其他躁狂或輕躁狂的幾種表現(xiàn)、時間要求及功能受損才能完整診斷（臨床實(shí)踐中，易激惹并沒有其他癥狀重要）。

       對于在疾病過程中出現(xiàn)的發(fā)脾氣，是激越還是易激惹，需要仔細(xì)鑒別（前文已經(jīng)作了鑒別）。發(fā)脾氣的原因很多，正常人也會因故發(fā)脾氣，患者的發(fā)脾氣原因應(yīng)該更多，不僅僅是激越或者易激惹的發(fā)脾氣，尤其是青春期患者。這些發(fā)脾氣除了激越和易激惹，其他方面應(yīng)該更多，比如惡劣心境、人格特質(zhì)、嫉妒、親子關(guān)系不良、情緒障礙、以前養(yǎng)成的不良性格、學(xué)習(xí)工作和人際交往的不如易等等，尤其是得病后的負(fù)性認(rèn)知和惡劣心態(tài)（對得病不爽，為什么是我？），更易讓患者發(fā)脾氣。所以不能只看到發(fā)脾氣，就認(rèn)為是易激惹，是雙相障礙。臨床上誤診為雙相障礙，大多是把發(fā)脾氣誤認(rèn)為是易激惹，也有一部分把激越誤認(rèn)為易激惹。但是抑郁發(fā)作期出現(xiàn)過多的激越確實(shí)是雙相障礙的一個特點(diǎn)（詢證醫(yī)學(xué)和現(xiàn)實(shí)臨床統(tǒng)計已經(jīng)證明），單相抑郁癥出現(xiàn)激越的情況較少。所以對于發(fā)脾氣，不能單看這一個表現(xiàn)，就認(rèn)為是單相抑郁癥或者雙相障礙，需要綜合考慮各種因素，才能正確診斷，進(jìn)而治療才會取得良好效果。所謂的雙相障礙擴(kuò)大化，也不僅僅只是醫(yī)生把激越誤認(rèn)為易激惹才做出的診斷，是一個全面考量的結(jié)果。具體如何診斷雙相障礙另談。

       個人體會：自殘、暴食、在抑郁發(fā)作狀態(tài)下的頻繁購物可能是激越的一種特殊的自我調(diào)理和保護(hù)方式。 

作者：清茶

20181215