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對于莖突的治療，臨床上往往是忽略的，很多臨床工作者都不知道莖突是何結(jié)構(gòu)。但是如果莖突周圍出現(xiàn)損傷，會引起非常多的問題，大部分頭、面、咽、頸部的癥狀可能都與其有關(guān)，具體原因從解剖學上與大家講述。 莖突起于顳骨下莖乳孔的前內(nèi)方，呈細圓柱狀，遠端伸向內(nèi)、前下方，位于頸內(nèi)動脈與頸外動脈之間。臨床定位在下頜角和顳骨乳突體中點向內(nèi)，因此觸診時可常被乳突或下頜角遮擋，也有人將此當為頸椎橫突。若莖突發(fā)育過長或有額外的莖突舌骨韌帶骨化都會導致莖突過長。 圖中左下方箭頭即為莖突，長度往往在25mm左右，下緣不超過第二頸椎橫突。舌骨平第三頸椎椎體上緣，在臨床上碰到莖突觸診超第二頸椎橫突或與舌骨平行時，可認為莖突過長。 莖突被認為是副交感神經(jīng)的核心，其解剖結(jié)構(gòu)周圍存在著特別多的神經(jīng)、肌肉、動脈。莖突初始是軟骨，起源于顳骨莖乳孔前方，向前向下走行，后發(fā)育成骨性，故在觸診時應(yīng)注重控制力量，防止骨折。 莖突周圍骨性結(jié)構(gòu)包括著鼓部、莖乳突孔、枕骨髁、枕骨大孔和乳突以及C1\C2橫突，骨性結(jié)構(gòu)附近附著著重要的解剖結(jié)構(gòu)，包括著頸內(nèi)動脈、頸外動脈、莖突舌骨肌、莖突舌骨韌帶、莖突下頜韌帶、枕下肌群、胸鎖乳突肌等肌肉韌帶，也含有顱神經(jīng)分支，包括著面神經(jīng)、副神經(jīng)、舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)、舌下神經(jīng)等重要的副交感神經(jīng)。因此，臨床上一個點的處理，可以觸及到大多數(shù)重要的結(jié)構(gòu)。 熟練地掌握莖突周圍結(jié)構(gòu)即能知道莖突在眾多疑難雜癥的治療中為何有效，以及如果病人患了適應(yīng)癥知道在治療莖突時應(yīng)該向后或向前治療，這樣才能會有對應(yīng)的放射痛。 上圖即為莖突周圍解剖結(jié)構(gòu)的示意圖。 莖突周圍毗鄰結(jié)構(gòu) 前：上頜動脈、舌支（舌咽神經(jīng)分支）、耳顳神經(jīng)（下頜神經(jīng)分支）莖突舌骨肌、莖突舌肌 后：頸內(nèi)靜脈、頸內(nèi)動脈、交感干、VII、IX–XII（面神經(jīng)、舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)、副神經(jīng)、舌下神經(jīng)） 下：扁桃體窩、莖突下頜韌帶、莖突舌骨韌帶 內(nèi)：莖突咽肌 一、莖突周圍結(jié)構(gòu)詳解： 1、面神經(jīng) 面神經(jīng)是第七對腦神經(jīng)。由感覺、運動和副交感神經(jīng)纖維組成，分別管理舌的味覺，面部表情肌運動及支配舌下腺、下頜下腺和淚腺的分泌。 面神經(jīng)出莖乳孔后即發(fā)出3小支，支配枕肌、耳周圍肌、二腹肌后腹和莖突舌骨肌。面神經(jīng)主干前行進入腮腺實質(zhì)，在腺內(nèi)分支組成腮腺內(nèi)叢發(fā)分支至腮腺前緣，分布于面部諸表情肌。分為 ① 顳支：支配額肌和眼輪匝肌——可導致顳區(qū)疼痛、眉棱骨痛和視力障礙 ② 顴支：3-4支，支配眼輪匝肌及顴肌——可導致視力障礙和顴部感覺異常 ③ 頰支：3-4支，支配頰肌，口輪匝肌及其他口周圍肌——可導致頰部和口唇部不適 ④下頜緣支：分布于下唇諸肌——可導致下頜緣和下唇不適 ⑤ 頸支：支配頸闊肌——可感受頸部側(cè)面不適 面神經(jīng)損傷可常導致其支配區(qū)功能障礙，面部不適中不要忽略。 臨床應(yīng)用： 1、面癱——五支 2、眼瞼下垂——顳支 3、偏頭痛 4、視力：飛蚊癥 5、唇部麻木——下頜緣支 6、下頜和頸部感覺障礙——頸支 7、瘦臉——下頜緣支 2、副神經(jīng) 副神經(jīng)是第十一對腦神經(jīng)。主要支配胸鎖乳突肌和斜方肌，前者主要作用是向?qū)?cè)轉(zhuǎn)頸，后者作用為聳肩。同時副神經(jīng)可以支配咽喉肌，控制咽喉的一般感覺。因此，當遇到斜方肌和胸鎖乳突肌損傷（斜頸或抽動癥）的患者中，多存在著副神經(jīng)的損傷。副神經(jīng)存在著三個常見卡壓點，第一個點即為莖突區(qū)域，第二點為胸鎖乳突肌后緣中上1/3交界處，第三點為斜方肌前緣中下1/3交界處。副神經(jīng)臨床上屬于交感神經(jīng)，當交感神經(jīng)過度興奮時，副神經(jīng)自然而然緊張，可表現(xiàn)為長期肩膀僵硬、易受驚嚇、易疲憊等癥狀。有老師通過針刺副神經(jīng)治療上呼吸道感染的疾病，如咳嗽、哮喘等。臨床上應(yīng)多重視副神經(jīng)在莖突處的卡壓點。 臨床應(yīng)用： 1、緊張 2、肩膀僵硬 3、情緒障礙 4、吞咽感覺異常 3、舌咽神經(jīng) 舌咽神經(jīng)主要控制莖突咽肌，腮腺體，部分味蕾和收集來自耳部后部的感覺等。 在針刺莖突時，病人可感受到耳后或咽部的放射感，此為非常正常的感覺，尤其是在碰到莖突尖時。 臨床應(yīng)用： 1、莖突咽肌——咽部不適 2、腮腺體 3、味覺 4、耳后感覺 4、迷走神經(jīng) 迷走神經(jīng)為第10對腦神經(jīng)，是腦神經(jīng)中最長，分布最廣的一對，含有軀體感覺纖維、內(nèi)臟感覺纖維、軀體運動纖維和內(nèi)臟運動纖維四種纖維成分。屬于副交感神經(jīng)系統(tǒng)，與交感神經(jīng)系統(tǒng)拮抗性地調(diào)整人體的心率、呼吸、腺體分泌及肝、腎上腺等重要器官的血流量分布等。 迷走神經(jīng)在頸部、胸部、腹部都有多條重要分支，分別加入咽叢、心叢、肺叢、食管叢、肝叢、腹腔叢等，參與體內(nèi)重要器官的功能調(diào)節(jié)。 臨床操作中最重要的分支是喉上神經(jīng)和喉返神經(jīng)，喉上神經(jīng)含特殊內(nèi)臟運動纖維，支配環(huán)甲?。缓矸瞪窠?jīng)支配除環(huán)甲肌以外的全部喉肌并分布于聲門裂以下的喉粘膜。 迷走神經(jīng)支配呼吸、消化兩個系統(tǒng)的絕大部分器官以及心臟的感覺、運動以及腺體的分泌。因此，迷走神經(jīng)損傷可引起循環(huán)、消化和呼吸系統(tǒng)功能失調(diào)。 迷走神經(jīng)是副交感神經(jīng)的核心，其結(jié)構(gòu)極為復(fù)雜，有多種功能。走行從腦—頸—胸—腹，支配除遠端大腸以上的內(nèi)臟。作用為使心跳減慢、收縮減弱、小動脈擴張、冠狀動脈收縮、血壓下降、支氣管收縮、胃腸蠕動增強、消化腺分泌增加。迷走神經(jīng)在莖突周圍行走，是腦神經(jīng)中行程最長，分布最廣的神經(jīng)。交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)同時支配同一器官，相互拮抗、相互協(xié)同，維持器官處于正常生理平衡。 臨床應(yīng)用： 1、所有內(nèi)臟病（遠端大腸以上） 2、咽部不適（喉上神經(jīng)、喉返神經(jīng)） 3、不明原因出汗 4、疲憊 5、頸內(nèi)動脈 腦內(nèi)的供血來源于頸內(nèi)動脈和椎基底動脈。頸內(nèi)動脈是經(jīng)頸總動脈發(fā)出后垂直上升至顱底，經(jīng)過頸動脈管入顱腔，分支分布于大腦前2/3，部分間腦。如莖突區(qū)域結(jié)構(gòu)變化可導致頸內(nèi)動脈血流速改變，引起頭暈以及腦功能改變的情況。 在肌骨康復(fù)治療師的先驅(qū)弗拉基米爾.揚達的理念中，認為人體的改變是分為結(jié)構(gòu)性改變和功能性改變。結(jié)構(gòu)性改變是指通過影像學能觀察到變化，如骨質(zhì)增生、椎間盤突出等；功能性改變往往是指影像學不能直接觀察出來，需要特定的思維認知，如肌肉力量的減退、肌肉張力的增高、肌肉的按壓痛。大多數(shù)結(jié)構(gòu)性改變并不是一蹴而就的，而是先發(fā)生功能性改變，如肌肉的失衡、韌帶的松弛等，后續(xù)慢慢出現(xiàn)生物力學變化，長期受力點出現(xiàn)成骨細胞和破骨細胞的不平衡而形成骨刺，又或者長期擠壓椎間盤形成椎間盤突出，故結(jié)構(gòu)性改變往往來源于功能性改變，功能性改變最終導致結(jié)構(gòu)性改變。 對于腦部其實是一樣的，也應(yīng)分為功能性和結(jié)構(gòu)性損傷。揚達曾研究出90%下腰痛患者出現(xiàn)小腦功能的變化，大多數(shù)疼痛的患者都伴隨著腦功能的改變。對于肌肉、神經(jīng)、腦等結(jié)構(gòu)來說，功能的異常往往來源于血供的不足，如激痛點理論的“能量危機學說”：肌肉在收縮后血液泵出，長時間肌肉收縮則會導致血供不足而出現(xiàn)激痛點。很多臨床治療方法都是破壞性治療方法，目的是恢復(fù)局部血供，血液再循環(huán)后達到修復(fù)組織的目的。而對于腦來說，功能的改變來源于血供的變化，腦的供血來源于椎基底動脈和頸內(nèi)動脈，椎基底動脈供應(yīng)大腦后1/3、小腦、部分間腦血液，頸內(nèi)動脈供應(yīng)大腦前1/3、部分間腦血液。而小腦則具有維持平衡、調(diào)節(jié)肌張力、協(xié)調(diào)的功能，對于大部分疼痛，往往具有肌肉失衡、肌張力變化、運動模式改變，此類改變皆為小腦功能變化，故疼痛治療中不應(yīng)忽略對腦部供血的改善。 頸內(nèi)動脈是頸總動脈分叉而成，故頸前筋膜、莖突（莖乳突孔）區(qū)域易影響腦血流量，而引起頭暈、耳鳴等癥狀。 臨床中易發(fā)現(xiàn)有類患者常為單側(cè)疼痛，該類患者應(yīng)為單側(cè)大腦皮質(zhì)功能減弱，導致皮質(zhì)脊髓束功能異常，無法抑制對側(cè)T3以上屈肌和T3以下伸肌張力。故腦功能損傷易出現(xiàn)姿勢長期異常或單側(cè)疼痛?？赏ㄟ^改善該側(cè)椎基底動脈供血和頸內(nèi)動脈供血，改善患者同側(cè)面部、對側(cè)下肢癥狀。因此，頸內(nèi)動脈可以治療很多疑難雜癥。 臨床應(yīng)用： 1、所有腦病，包括部分神經(jīng)系統(tǒng)損傷后癥狀 2、單側(cè)肢體疼痛 3、頭暈、眩暈 4、耳石癥 6、莖突下頜韌帶、莖突舌骨肌 莖突與下頜骨和舌骨之間聯(lián)系密切，存在著莖突舌骨韌帶、莖突舌骨肌，當韌帶鈣化或肌肉損傷時，可影響到舌骨，會引起吞咽障礙和咽部疼痛。 二、與莖突有關(guān)的癥狀 莖突綜合征，又稱莖突過長癥，以往認為是一罕見病，其實多數(shù)人雙側(cè)莖突存在著不對稱。莖突綜合征是因莖突過長或其方位、形態(tài)異常刺激鄰近血管神經(jīng)而引起的咽部異物感、咽痛或反射性耳痛、面癱、頭頸部痛和涎腺增多等癥狀的總稱。 臨床癥狀 1．咽痛：扁桃體區(qū)、舌根部、或者舌骨區(qū)，可因吞咽、說話、轉(zhuǎn)動頸部而激發(fā)或加重。 2．咽部異物感或梗阻感：異物感或梗阻感可致頻繁吞咽，空咽時異物感加重。 3．頸部下頜角部位疼痛：頸部可有漲痛、鈍痛、刺痛、牽扯痛、壓迫感等，多因頭位轉(zhuǎn)動而加重。甚至扭曲頸部引起暫時性失明、失語等。 4．頭痛：包括顳部、眶部、頰部、額部或枕部的疼痛，可以因為頭部轉(zhuǎn)動、吞咽、冷風刺激而誘發(fā)或加重。也可有眩暈感、漂浮感等。 5．耳痛或乳突區(qū)痛：可以單獨出現(xiàn)耳痛．也可與舌咽神經(jīng)痛同時出現(xiàn)，或為突發(fā)性、搏動性痛。 6．耳鳴：常為持續(xù)性或搏動性，有時可因壓迫頸動脈或頭位變化而有所改變。 7．舌痛：可有舌痛、舌發(fā)硬、運動不靈活的癥狀。 以上癥狀多為單側(cè)，也可雙側(cè)出現(xiàn)，或者是在扁桃體切除手術(shù)后出現(xiàn)。 提示（小結(jié)） 不明原因的咽痛、耳痛或頭痛，應(yīng)想到本病。 年齡在20歲以上，有咽痛、咽異物感，兼有頸部痛、耳痛、頭痛者應(yīng)想到此病。 此病需與咽炎、舌咽神經(jīng)炎、舌咽神經(jīng)痛、莖突骨折等病相鑒別。 確診依靠影像學檢查，其中螺旋CT是最準確的診斷方法。 三、評估、治療方法 評估：（1）三維螺旋CT （2）觸診：頸部向?qū)?cè)旋轉(zhuǎn)到最大幅度（扎針、手法同體位），定位乳突體和下頜角中點，按壓下有一細長骨性標志。兩邊觸診，多不對稱，一邊往往會相對長一些。 莖突過長診斷：莖突正常長度為2.5cm左右，其下緣不超過第二頸椎橫突 治療： 手法：頸部向?qū)?cè)旋轉(zhuǎn)到最大幅度，定位乳突體和下頜角中點，按壓下有一細長骨性標志。此處即為莖突，用手輕輕按壓2-3分鐘。 針法：頸部向?qū)?cè)旋轉(zhuǎn)到最大幅度，定位乳突體和下頜角中點，按壓下有一細長骨性標志。摸到骨面，左手壓住骨面，右手隨手的方向進針到骨面（有的觸不及骨面，針刺3cm左右不觸及骨面也可），向前和向后行針，病人會有面部、耳后或咽部的放射感。用刃針或針刀時，應(yīng)感受到手下明顯條索感，因為上述神經(jīng)和動脈是在筋膜套里穿行。針刺出針后，不管流不流血，都要用手按壓5-10分鐘，防止出血（頸內(nèi)動脈）。有的病人可出現(xiàn)血腫，臨床應(yīng)多為注意。 莖突周圍結(jié)構(gòu)眾多，會引出過多癥狀。尤其是頭面頸部和部分內(nèi)臟疾病，都不應(yīng)該忽略莖突在其中的影響。莖突是副交感神經(jīng)核心，亦是疑難雜癥治療的關(guān)鍵。
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