卵巢儲備檢測，哪個(gè)最重要？

曾春英 2021-03-19

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導(dǎo)讀

卵巢儲備檢測是評估女性生育能力的一個(gè)重要指標(biāo)之一，目前臨床上最常用的指標(biāo)有卵泡刺激素（FSH）、竇卵泡計(jì)數(shù)（AFC）和抗苗勒管激素（AMH），這三者各代表什么，具有什么優(yōu)缺點(diǎn)，在評估卵巢儲備方面孰勝孰劣呢？

卵巢儲備檢測，哪個(gè)最重要？

女性35歲時(shí)卵泡消耗開始加速，至40歲前卵泡數(shù)下降至約2.5萬個(gè)。盡管很難預(yù)測個(gè)體卵巢儲備下降的速率，臨床上醫(yī)師常常需要對患者進(jìn)行卵巢儲備檢測來評估女性的生育力，以便于進(jìn)一步的生育力評估和方案選擇提供依據(jù)和指導(dǎo)。

卵巢儲備是一個(gè)復(fù)雜的臨床現(xiàn)象，受年齡、遺傳和環(huán)境因素影響。廣義上，卵巢儲備用來描述女性的生育潛能，代表卵子的數(shù)量和質(zhì)量。但是，目前一般臨床上說“卵巢儲備”僅代表卵子的數(shù)量，不能預(yù)測卵子的質(zhì)量。

（圖：卵泡發(fā)育）

卵巢儲備檢測的指標(biāo)

在20世紀(jì)80年代末，隨著人類輔助生殖技術(shù)（ART）的發(fā)展，卵巢儲備檢測開始用于預(yù)測藥物超促排卵的反應(yīng)性和助孕成功的幾率。它們包括一些基于生化檢測的刺激實(shí)驗(yàn)以及超聲卵巢影像檢測。如：月經(jīng)第三天FSH（1988年）、克羅米芬刺激實(shí)驗(yàn)（CCCT）（1989年）、GnRH激動(dòng)劑實(shí)驗(yàn)（1989年）、抑制素B（1997年）、竇卵泡計(jì)數(shù)（AFC）（1997年）和抗苗勒管激素（AMH）（2002年）。

然而，他們大部分預(yù)測價(jià)值比較低，或是因?yàn)殚g接的測量卵巢儲備（如FSH、CCCT、GnRH激動(dòng)劑實(shí)驗(yàn)），或者是由于周期內(nèi)存在變化（如FSH）。興奮實(shí)驗(yàn)（如CCCT、GnRH激動(dòng)劑實(shí)驗(yàn)），因?yàn)樾枰颊叨啻卧L視，且費(fèi)用高，不方便，臨床上基本已經(jīng)被棄用。

經(jīng)過大量的臨床研究和篩選，目前臨床上常用的卵巢儲備檢測有：FSH、AFC和AMH。那么，這三者，哪個(gè)最重要呢？

卵泡刺激素（FSH）

早卵泡期FSH（基礎(chǔ)FSH）用于卵巢儲備檢測始于30年前，作為一個(gè)預(yù)測“體外受精-胚胎移植”（IVF-ET）治療過程中卵巢對藥物刺激反應(yīng)的指標(biāo)。它是基于卵巢激素對垂體分泌的反饋機(jī)制，屬于間接反應(yīng)卵巢儲備的指標(biāo)。在月經(jīng)周期開始時(shí)，雌二醇和抑制素B處于一個(gè)最低點(diǎn)，提供一個(gè)反饋給下丘腦-垂體-卵巢軸(HPO軸)。正常卵巢儲備的女性在這個(gè)階段具有足夠的卵巢激素來維持FSH在一個(gè)正常范圍內(nèi)。相反的，當(dāng)這個(gè)階段FSH值升高，提示卵巢儲備池中卵泡減少導(dǎo)致卵巢激素產(chǎn)物不足。

優(yōu)點(diǎn)：FSH在臨床廣泛使用，因?yàn)樯叩幕A(chǔ)FSH預(yù)示著卵巢儲備減退（DOR）的晚期，具有較高的陽性預(yù)測值；同時(shí)，基礎(chǔ)FSH對于卵巢刺激的低反應(yīng)性具有較高的特異性。

缺點(diǎn)：由于基礎(chǔ)FSH的檢測受限于月經(jīng)周期的時(shí)間，周期內(nèi)外變化較大，且其臨床應(yīng)用的敏感性不足，僅在明顯升高時(shí)才有顯著意義；基礎(chǔ)FSH檢測需要結(jié)合雌二醇檢測來增加其敏感性；對于卵巢過度刺激（OHSS）沒有預(yù)測價(jià)值。

（圖：下丘腦-垂體-卵巢軸反饋示意圖）

竇卵泡計(jì)數(shù)（AFC）

AFC是超聲下觀察到的兩側(cè)卵巢的總竇卵泡數(shù)(φ2~10mm卵泡)，一般是在早卵泡期（月經(jīng)第2~4天）進(jìn)行檢查。當(dāng)AFC＜5~7枚，提示卵巢儲備減退（DOR）。一項(xiàng)Meta分析認(rèn)為，AFC降低和IVF治療中卵巢低反應(yīng)相關(guān)，但是對妊娠成功的預(yù)測價(jià)值較低。

優(yōu)點(diǎn)：該方法簡便易行，周期內(nèi)、周期間相對穩(wěn)定；對于卵巢低反應(yīng)預(yù)測具有高的特異性；可以預(yù)測OHSS的風(fēng)險(xiǎn)。

缺點(diǎn)：它的準(zhǔn)確性受個(gè)體肥胖、不同超聲醫(yī)師檢查、超聲機(jī)器型號等的影響；AFC可能過高估計(jì)FSH敏感卵泡和獲卵數(shù)，因?yàn)椴豢杀苊獾臅严嗤笮〉拈]鎖卵泡計(jì)入AFC，還有些經(jīng)驗(yàn)不足的醫(yī)生會誤把小血管斷面判讀成竇卵泡。

（圖：超聲下示AFC）

抗苗勒管激素（AMH）

AMH屬于TGF-β超家族成員的一種糖蛋白，在女性是由竇前卵泡和小的竇卵泡(φ2~10mm)分泌。1993年，AMH最早在卵泡液中被發(fā)現(xiàn)。隨后，在AMH基因缺陷的小鼠上發(fā)現(xiàn)卵泡加速閉鎖。2002年，首次被報(bào)道用于人類卵巢儲備檢測。大約孕36周時(shí)，女胎卵巢開始分泌AMH，AMH的分泌在女性青春期時(shí)開始增加，到約25歲時(shí)達(dá)到峰值，之后逐漸下降直到絕經(jīng)前幾年降低到檢測下限。AMH作為主要的負(fù)性旁分泌作用調(diào)節(jié)卵泡的形成，抑制原始卵泡的募集。AMH是由于正常早期卵泡分泌，不依賴于循環(huán)血中的促性腺激素水平，所以在月經(jīng)周期的任何時(shí)候都可以檢測，且相對穩(wěn)定。它和原始卵泡池高度相關(guān)，與年齡呈負(fù)相關(guān)。

優(yōu)點(diǎn)：AMH是最早和最敏感的卵巢儲備檢測指標(biāo)；較可靠的預(yù)測卵巢反應(yīng)性；可預(yù)測OHSS風(fēng)險(xiǎn)。

缺點(diǎn)：AMH檢測的主要局限性在于實(shí)驗(yàn)方案的差異，缺乏國際標(biāo)準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)方案，存在不同實(shí)驗(yàn)室、樣本穩(wěn)定性和儲存等導(dǎo)致的批間和批內(nèi)差異。

（圖：不同卵泡期與卵巢儲備檢測的關(guān)系）

總結(jié)

理想的卵巢儲備檢測應(yīng)該是方便的、可重復(fù)的、不受月經(jīng)周期影響的、高度特異的，而又具有很小的誤診風(fēng)險(xiǎn)的方法，能夠準(zhǔn)確判斷卵巢DOR，且能夠準(zhǔn)確鑒別存在過度刺激風(fēng)險(xiǎn)者。盡管目前沒有完美的卵巢儲備檢測方法，AFC和AMH具有很好的預(yù)測價(jià)值，優(yōu)于基礎(chǔ)FSH值。隨時(shí)取樣、年齡特異性、自動(dòng)化檢測的優(yōu)點(diǎn)使得AMH是一個(gè)更好的評估卵巢儲備功能的指標(biāo)。

當(dāng)然，目前的卵巢儲備檢測也存在普遍局限性，僅能評估卵子的數(shù)量，不能評估卵子的質(zhì)量。年齡仍然是預(yù)測卵子質(zhì)量的最好指標(biāo)。所以，臨床決策不能全部依賴卵巢儲備檢測，還需要結(jié)合年齡、其它身體狀況綜合決定。

本文作者：

沈鑒東

醫(yī)學(xué)博士，主治醫(yī)師

江蘇省人民醫(yī)院生殖中心

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