“我們所教的知識(shí)中，一半是錯(cuò)誤，一半是正確的。可問題是，不清楚哪一半是哪一半。”

- Charles Sidney Burwell

哈佛醫(yī)學(xué)院原院長 1935-1949

有時(shí)，我們會(huì)發(fā)現(xiàn)教科書中的知識(shí)與臨床所觀察到的并不一致，甚至是矛盾和錯(cuò)誤的，而這些錯(cuò)誤的知識(shí)可能已經(jīng)傳承了數(shù)代，從舊版教科書被簡單復(fù)制到了新版教科書上。

皮節(jié)圖譜（Dermatome map）

就是常被簡單、錯(cuò)誤地認(rèn)識(shí)

目前，存在多張基于嚴(yán)重缺陷的研究而描繪的皮節(jié)圖譜。與此同時(shí)，教科書和文獻(xiàn)仍在不加修改地復(fù)制這些差異巨大、相互矛盾的圖譜。

有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生對(duì)皮節(jié)圖譜常保持謹(jǐn)慎態(tài)度，但對(duì)于初學(xué)者，尤其在各個(gè)教科書或文獻(xiàn)中看到相互矛盾的圖譜時(shí)，容易引起迷惑，但又難以尋找正確的答案。

正如之前的推送：

僅54%的神經(jīng)根型頸椎病表現(xiàn)“典型”？

但不幸的是，大多數(shù)的教科書并未提及這種變異性，認(rèn)為神經(jīng)根型頸椎病的癥狀和體征是恒定一致的。

又或是：你全面了解L4-S1神經(jīng)根支配區(qū)嗎？

也有學(xué)者報(bào)道，69.7%的頸神經(jīng)根和64.1%腰神經(jīng)根是不按照經(jīng)典皮節(jié)區(qū)走行的，僅C4（60.0%）和S1（64.9%）相對(duì)比較按皮節(jié)區(qū)走行的。

(Chiropractic & osteopathy. 2009;17:9)

為什么皮節(jié)支配區(qū)如此多變呢？

• 幾乎所有的皮膚區(qū)域都是由兩個(gè)或多個(gè)神經(jīng)根支配（皮節(jié)重疊性）。

• 神經(jīng)根、臂叢及周圍神經(jīng)的的解剖變異很常見，同時(shí)脊髓背根之間存在鞘內(nèi)節(jié)段間吻合。使得一個(gè)背根神經(jīng)節(jié)內(nèi)的感覺神經(jīng)元可通過不同節(jié)段進(jìn)入脊髓。在一項(xiàng)100具成人尸體的研究中，分別有61%頸椎、7%胸椎和22%腰椎背根內(nèi)發(fā)現(xiàn)鞘內(nèi)節(jié)段間吻合。因此，上肢皮節(jié)的個(gè)體變異要多于其他部位。(Anat Rec, 1989, 224(1):110-6)

• 疾病的嚴(yán)重程度。對(duì)于任何患者而言，其不同時(shí)間點(diǎn)觀察到的疼痛或麻木情況都有可能存在變動(dòng)，且與活動(dòng)、炎癥反應(yīng)程度及治療效果等因素相關(guān)，對(duì)于這類情況，解剖雖然是一致的，但癥狀和查體可能發(fā)生變化了。

其實(shí)，皮節(jié)區(qū)域可能遠(yuǎn)比傳統(tǒng)圖譜描述的面積大，皮節(jié)間重疊的程度也更大。

早在19世紀(jì)末和20世紀(jì)初，歐洲學(xué)者就開始了皮節(jié)范圍的研究，在猴子、尸體、患者身上進(jìn)行實(shí)驗(yàn)，產(chǎn)生了一系列有爭議且矛盾的圖譜。目前，教科書和文獻(xiàn)引用最多的原始皮節(jié)圖譜分別是Head和Campbell圖譜，F(xiàn)orster圖譜及Keegan和Garrett圖譜等，但都是基于有嚴(yán)重缺陷的研究而繪制的。其中被學(xué)者們廣泛接受的圖譜是：Keegan和Garrett圖譜，因?yàn)檫@個(gè)圖譜容易記憶，容易應(yīng)用，但這個(gè)圖譜是缺陷最大的一個(gè)，簡單認(rèn)為皮節(jié)是縱向條帶、節(jié)段性分布，皮節(jié)間無任何重疊，也未強(qiáng)調(diào)變異性。

各類教科書中的圖譜具體引用那種呢？

ASIA繪制的皮節(jié)圖譜采用皮節(jié)關(guān)鍵點(diǎn)的概念。一共有28對(duì)脊神經(jīng)皮節(jié)關(guān)鍵點(diǎn)（C2-S4-5），C1神經(jīng)根沒有感覺成分，因此無皮節(jié)關(guān)鍵點(diǎn)。常用皮節(jié)關(guān)鍵點(diǎn)有：C5-肘窩外側(cè)，C6-拇指近節(jié)指骨背面，C7-中指近節(jié)指骨背面，C8-小指近節(jié)指骨背面，T1-肘窩內(nèi)側(cè)，L3-膝上的股骨內(nèi)側(cè)髁，L4-內(nèi)踝，L5-第三跖指關(guān)節(jié)足背，S1-足跟外側(cè)。

每個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)要檢查2種感覺，即針刺覺（使用針頭）和輕觸覺（使用棉花），并按3個(gè)等級(jí)分布評(píng)定打分。0分：缺失；1分：障礙（部分障礙或感覺改變，包括感覺過敏）；2分：正常（與臉頰感覺相同）；NT：無法檢查。

眼花繚亂，我個(gè)人推薦ASIA圖譜的皮節(jié)關(guān)鍵點(diǎn)的概念，便以應(yīng)用到臨床和教學(xué)。Keegan和Garrett圖譜雖應(yīng)用廣泛，但缺陷最大，容易誤導(dǎo)初學(xué)者，尤其責(zé)任節(jié)段不對(duì)應(yīng)的時(shí)候，容易引起迷惑。此外，要清楚很多神經(jīng)根受壓病人并沒有典型的按照Keegan和Garrett繪制的那樣沿著“坐骨神經(jīng)”線條樣放射。

結(jié)束語

無論何種皮節(jié)圖譜，應(yīng)該清楚的認(rèn)識(shí)到圖譜的局限性、皮節(jié)的重疊和變異性，銘記圖譜僅作為臨床參考，不應(yīng)教條地堅(jiān)持。

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