戈烽

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院  胸外科

最近，來(lái)我院接受手術(shù)治療的肺上溝瘤患者，多因在外院接受了可能符合某些診療常規(guī)，但并非我科認(rèn)可的治療方案，如首選放療等，而嚴(yán)重影響了手術(shù)效果。故此，我們急需宣教我院的肺上溝瘤診療方案。

肺上溝瘤是什么？

肺上溝指：肺尖頂部一個(gè)被其前方走行的鎖骨下動(dòng)脈壓迫而形成的淺溝（或稱(chēng)壓跡）。肺上溝瘤是指位于肺上溝之上（肺尖部）且侵犯胸膜頂及其周邊組織的肺癌。也被稱(chēng)為Pancoast瘤，引發(fā)的特征性癥狀也被稱(chēng)為Pancoast綜合癥。特別注意：肺上溝瘤并不是指肺癌的特定組織類(lèi)型（鱗癌、腺癌、小細(xì)胞肺癌等），而僅是指緊鄰頸根部的特殊位置、因而易產(chǎn)生特殊癥狀的肺癌。肺上溝瘤多為非小細(xì)胞肺癌，其中以鱗癌、腺癌多見(jiàn)，僅3%-5%為小細(xì)胞癌。

因肺尖處于非常狹小的頸根部，故此處的腫瘤更早侵犯周邊組織，最常見(jiàn)侵犯部位包括：

·淋巴管（一種細(xì)小而薄弱的、運(yùn)送淋巴液的管道）

·臂叢的下根（是由頸部脊髓發(fā)出的多根神經(jīng)反復(fù)交織組成的、結(jié)構(gòu)復(fù)雜的神經(jīng)叢，主要由下部四個(gè)頸神經(jīng)和最上一根胸神經(jīng)組成）

·肋間神經(jīng)（位于相鄰的兩根肋骨之間，即肋間隙內(nèi)）

·星狀神經(jīng)節(jié)（位于頸根部的神經(jīng)節(jié)，神經(jīng)節(jié)由大量神經(jīng)細(xì)胞組成的、表現(xiàn)為神經(jīng)條索中膨大結(jié)構(gòu)）

·交感神經(jīng)鏈（交感神經(jīng)系統(tǒng)在脊柱兩側(cè)的神經(jīng)節(jié)縱向串聯(lián)而成）

·上部肋骨

·椎骨

肺上溝瘤有哪些特征性癥狀

    肺上溝瘤雖然是肺癌，但很少引起典型的肺癌癥狀，如：咳嗽、咯血等，其典型癥狀（Pancoast綜合征）為：最初表現(xiàn)為肩部疼痛，放射到肩胛骨內(nèi)側(cè)，進(jìn)而疼痛范圍不斷擴(kuò)展到上肢內(nèi)側(cè)、至小指和無(wú)名指，疼痛持續(xù)且嚴(yán)重，使患者活動(dòng)患側(cè)手臂時(shí)，常需健側(cè)手支撐以減弱患肢張力，減輕疼痛。患者常需強(qiáng)力鎮(zhèn)痛藥才能暫時(shí)控制疼痛。

若上肢血管受壓，可出現(xiàn)患側(cè)手、上肢肌肉退化、萎縮而無(wú)力，并伴有皮膚的感覺(jué)異常，如：刺痛感或蟻爬感。

若腫瘤累及交感鏈（由一串沿脊柱走行的神經(jīng)節(jié)組成的神經(jīng)）和/或星狀神經(jīng)節(jié)，還會(huì)引起Horner綜合征，即：患側(cè)面部眼瞼下垂（上瞼下垂）、無(wú)汗、瞳孔縮小、眼球下陷等。

    高達(dá)10% - 25%的肺上溝瘤會(huì)沿椎間孔侵入、壓迫脊髓，導(dǎo)致下半身麻痹、癱瘓。

    盡管肺上溝瘤是導(dǎo)致以上Pancoast綜合征的典型疾病，但其他腫瘤或疾病也可引起Pancoast綜合征，導(dǎo)致胸部相同部位的相似癥狀，其中，最常見(jiàn)的有：甲狀腺癌、淋巴瘤、動(dòng)脈瘤、感染、頸肋等。

肺上溝瘤的檢查方法有哪些

    很多病人在確診前常在骨科或神經(jīng)科反復(fù)就診。肺癌的檢查方法分為兩大類(lèi)，一為針對(duì)原發(fā)病灶的定性（確診）、定量（累及范圍）檢查，另一為針對(duì)轉(zhuǎn)移病灶的檢查。若病人能夠手術(shù)，還需做評(píng)估手術(shù)耐力的檢查。

    血液檢查：目前尚未發(fā)現(xiàn)特異性的血液檢查方法，血檢結(jié)果也不能用于診斷。

    胸部X光片：肺上溝瘤的早期，常因腫瘤被頸根部軟組織影遮蓋，而難以通過(guò)胸片檢查發(fā)現(xiàn)，故醫(yī)生可能要求病人采用前弓位拍片，以減少周邊軟組織干擾。進(jìn)展期病人的胸片，可以顯示出肺尖部陰影、后肋受侵、縱隔增寬等。

        CT檢查：較胸片更清晰、準(zhǔn)確地顯示腫瘤對(duì)胸壁、神經(jīng)、血管、縱隔、椎體、氣管、食管的侵犯范圍和程度，為更準(zhǔn)確判斷血管受侵程度，以決定手術(shù)方式，常需做增強(qiáng)CT（血管內(nèi)注射顯影劑）檢查。

        MRI（核磁共振）：在判定腫瘤累及椎體和脊髓的范圍和程度上，較CT更為準(zhǔn)確；而對(duì)縱隔、淋巴結(jié)受累等方面，不如CT。

血管（動(dòng)、靜脈）造影：盡管對(duì)判定鎖骨下動(dòng)、靜脈受累情況有很大幫助，但此類(lèi)檢查我們較少采用。

   支氣管鏡檢查：用于評(píng)估氣管、支氣管狀況，但因肺上溝瘤為周?chē)头伟苌倮奂皻夤?、支氣管腔?nèi)，故此相檢查常不會(huì)有陽(yáng)性結(jié)果。

    活檢：盡管根據(jù)臨床、影像學(xué)表現(xiàn)，可基本診斷肺上溝瘤，但有時(shí)也可能需要影像學(xué)引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺或鎖骨上切口活檢，前者既可確診95%的患者，后者的病理診斷更為精確。        若病人沒(méi)有手術(shù)機(jī)會(huì)，單憑簡(jiǎn)單的臨床診斷是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，必須做活檢以確診。準(zhǔn)確的病理組織學(xué)診斷，對(duì)于各種癌癥患者來(lái)說(shuō)，其重要性怎么強(qiáng)調(diào)都不過(guò)分。

發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶的檢查方法：

    明確腫瘤有無(wú)轉(zhuǎn)移，是腫瘤分期的基礎(chǔ)?；诿绹?guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)（AJCC）制定的TNM腫瘤分期體系，T代表原發(fā)瘤的大小和侵襲程度，N代表淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移范圍，M代表遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。腫瘤分期有助于判定患者的預(yù)后、是否應(yīng)該手術(shù)等，例如：已遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M1）者，不宜首選手術(shù)治療。

    檢查方法包括頸、縱隔淋巴結(jié)活檢，若病人伴有Pancoast綜合征不能解釋的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，需做頭顱CT或MRI檢查，以除外腦轉(zhuǎn)移?？v隔鏡活檢縱隔內(nèi)淋巴結(jié)，已確定有無(wú)縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。骨掃描以除外骨轉(zhuǎn)移。腹部CT以除外肝、腎上腺、上腹部淋巴結(jié)等有無(wú)轉(zhuǎn)移征象。PET（正電子發(fā)射斷層掃描）檢查：常聯(lián)合胸、腹部CT同時(shí)檢查，以準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病灶。

肺上溝瘤的預(yù)防

    同肺癌預(yù)防措施。首先戒煙仍被認(rèn)為是關(guān)鍵。減少有害物質(zhì)接觸，如：石棉等。

肺上溝瘤的治療

   肺上溝瘤的治療方法已有很大進(jìn)步，所有類(lèi)型的肺癌治療仍有賴(lài)于病人的全身情況、病情及對(duì)治療的接受程度。手術(shù)、化療、放療等綜合治療，對(duì)于肺上溝瘤非常重要，其中，最為關(guān)鍵的是在恰當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)，選擇恰當(dāng)?shù)闹委煼椒ā?/p>

    因肺上溝瘤早期即引起嚴(yán)重癥狀，故只要腫瘤沒(méi)有轉(zhuǎn)移，即便癥狀重、累及區(qū)域淋巴結(jié)，也可以成功切除。我院針對(duì)病人的腫瘤侵犯程度的不同，采用不同的術(shù)式，使絕大多數(shù)病人獲得了手術(shù)切除的機(jī)會(huì)。

    對(duì)于能夠手術(shù)治療的病人，應(yīng)首選手術(shù)切除，至少也應(yīng)大部切除，但那些病人適合手術(shù)治療，這就取決于手術(shù)醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)了。其他部位的肺癌，若已發(fā)生轉(zhuǎn)移，即不適合在控制轉(zhuǎn)移灶前手術(shù)切除原發(fā)瘤，而肺上溝瘤，可能仍需積極手術(shù)，其目的不是為了徹底切除腫瘤、延長(zhǎng)生存期，而僅僅是為了緩解癥狀、改善存活質(zhì)量。

    化療和放療的目的是縮小腫瘤、阻止腫瘤擴(kuò)散。一些人提出：以順鉑為基礎(chǔ)的化、放療后2-4周再手術(shù)，以使手術(shù)達(dá)最佳效果，若放、化療后超過(guò)四周，術(shù)前應(yīng)重新評(píng)估腫瘤狀況，若未發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，還可考慮手術(shù)切除。我們并不認(rèn)可以上治療方案，認(rèn)為：醫(yī)生若有能力切除復(fù)雜的肺上溝瘤，還是應(yīng)首先手術(shù)，根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，術(shù)前很少有患者會(huì)因放療而獲利，反而增加手術(shù)難度，降低切除率、和手術(shù)效果。

    標(biāo)準(zhǔn)的肺上溝瘤治療是：若能手術(shù)切除，則應(yīng)在手術(shù)切除腫瘤及其侵犯的胸壁后，再輔化療和放療。此方案適用于絕大多數(shù)患者，可獲得最佳療效。

肺上溝瘤預(yù)后

    肺上溝瘤曾經(jīng)因其侵犯鄰近的重要組織結(jié)構(gòu)，而被認(rèn)為是不能手術(shù)切除和治愈的，但近期的研究顯示，生存期已有改善，某類(lèi)腫瘤可完全停止生長(zhǎng)，疼痛消失。

    臨床研究證實(shí)，手術(shù)前放療不足以縮小瘤體、降低復(fù)發(fā)幾率、預(yù)防腫瘤轉(zhuǎn)移和較單純手術(shù)或單純放療治療延長(zhǎng)生存期。

    手術(shù)切除臂叢下干，尺神經(jīng)的分布區(qū)（沿上肢內(nèi)側(cè)走行）的神經(jīng)支配永久損傷；交感鏈部分切除后，術(shù)后會(huì)出現(xiàn)Horner綜合征和無(wú)汗癥；但以上結(jié)果并不會(huì)妨礙患者的生活能力。此類(lèi)手術(shù)必須由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生完成。

    術(shù)前有以下表現(xiàn)者，預(yù)后較差：Horner綜合征、縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、不能完整切除腫瘤等。迄今為止，有上述任何表現(xiàn)的患者，無(wú)人存活超過(guò)五年。其他負(fù)面影響因素還有：鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，脊柱區(qū)受累等。  

戈烽 ：首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院  胸外科