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對于痛風(fēng)的治療，其實(shí)不用我多說，一般來說分為三個階段：飲食療法和日常護(hù)理是基礎(chǔ)，緩解疼痛和預(yù)防發(fā)作是治標(biāo)，長期的降尿酸治療是治本。 我們都知道，在痛風(fēng)的間歇期進(jìn)行降尿酸治療是痛風(fēng)治療的關(guān)鍵。降尿酸治療的目標(biāo)是預(yù)防急性痛風(fēng)發(fā)作、預(yù)防痛風(fēng)石的產(chǎn)生、促進(jìn)痛風(fēng)石的溶解以及預(yù)防慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的出現(xiàn)。不少痛風(fēng)患者開始降尿酸治療后，首先就會問：劉醫(yī)生，什么時候才能停用降尿酸藥物呢？今天我就來講一講痛風(fēng)治療的四個原則和停藥的五個要素。 痛風(fēng)藥物的選擇和尿酸達(dá)標(biāo)對于停藥來說是參考 痛風(fēng)降尿酸治療的四個原則合理、合適時機(jī)進(jìn)行降尿酸治療是痛風(fēng)治療中重要的環(huán)節(jié)。無論是飲食調(diào)理、生活方式改變還是藥物降尿酸，都需要在合適的時機(jī)進(jìn)行。那么，要做到合理與合適的藥物降尿酸治療，一般來說有四個原則需要把握： - 原則一，藥物降尿酸的適應(yīng)癥：什么樣的患者需要降尿酸治療呢？劉醫(yī)生認(rèn)為，無癥狀高尿酸血癥的患者，建議先不要采用藥物降尿酸，通過生活方式干預(yù)6~12個月后如果血尿酸水平還高于540μmol/L或合并腎臟疾病、高血壓等，那么就在醫(yī)生的指導(dǎo)下采用藥物治療，但非布司他不能用于無癥狀高尿酸血癥患者；而痛風(fēng)患者需要降尿酸治療一般是急性痛風(fēng)發(fā)作＞1次/年，出現(xiàn)痛風(fēng)石沉積、影像學(xué)有痛風(fēng)的典型表現(xiàn)或有尿酸性腎結(jié)石和尿酸性腎病等，就需要藥物降尿酸治療。
無論痛風(fēng)還是高尿酸血癥，非藥物治療貫穿痛風(fēng)治療的始終 - 原則二，藥物降尿酸的時機(jī)：通常來說，急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作期不建議初始進(jìn)行降尿酸治療，但是如果已經(jīng)正在進(jìn)行藥物治療，也不建議停止降尿酸治療；如果初始進(jìn)行降尿酸治療，推薦在急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎緩解后約10天左右開始。
痛風(fēng)臨床表現(xiàn)與藥物降尿酸的時機(jī) - 原則三，降尿酸藥物的選擇：降尿酸藥物根據(jù)作用機(jī)制不同，分為別嘌醇和非布司他等抑制尿酸合成的藥物、苯溴馬隆等促進(jìn)尿酸排泄的藥物以及促進(jìn)尿酸分解的藥物。降尿酸藥物的選擇，除了腎功能不全患者外，這三類藥物均能達(dá)到降尿酸的目的；對于尿中尿酸排泄量多的患者來說，容易合并尿路結(jié)石的發(fā)生；促進(jìn)尿酸排泄的藥物會增加尿中尿酸的排泄，從而引起尿路結(jié)石的發(fā)生，所以通常需要配合堿化尿液治療。對于尿酸排泄量多的尿酸生成過多型患者，建議使用抑制尿酸生成的藥物；對于合并尿路結(jié)石的患者，不建議使用促進(jìn)尿酸排泄的藥物；對于尿酸排泄低下的患者，建議使用促進(jìn)尿酸排泄的藥物；對于尿酸生成過多的患者，建議使用抑制尿酸生成的藥物。
- 原則四，降尿酸的達(dá)標(biāo)治療：長期持續(xù)的尿酸達(dá)標(biāo)是預(yù)防急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎復(fù)發(fā)、預(yù)防尿酸鹽結(jié)晶對關(guān)節(jié)、腎臟及其他器官和組織造成損傷的關(guān)鍵。一般來說，對于痛風(fēng)患者而言，需要將血尿酸維持在180~360μmol/L之間；對于痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎癥狀長期不緩解、有痛風(fēng)石、有慢性尿酸性腎病、尿酸性腎結(jié)石患者，血尿酸維持在180~300μmol/L之間；對于高尿酸血癥患者，如無合并癥狀，血尿酸維持在180~420μmol/L之間。
高尿酸血癥及痛風(fēng)患者尿酸控制的目標(biāo) 停用降尿酸藥物的五個要素痛風(fēng)患者降尿酸藥物治療，維持達(dá)標(biāo)是調(diào)整降尿酸藥物的劑量和種類的根本目的。那尿酸如果控制達(dá)標(biāo)，是不是就可以停用降尿酸藥物呢？ 如果初始正確而規(guī)范采用降尿酸藥物，在1個月內(nèi)尿酸就可以降低到達(dá)標(biāo)值以下，但這時候醫(yī)生并不建議停藥，因?yàn)槲覀円屇蛩衢L期正常和無痛風(fēng)發(fā)作。有些患者當(dāng)尿酸達(dá)標(biāo)后就匆匆停藥，結(jié)果往往是出現(xiàn)急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎突然發(fā)作。 什么時候才能停藥呢？一般具體要根據(jù)個人的不同情況進(jìn)行不同的判斷，包括患者年齡、性別、肥胖程度、飲食習(xí)慣、飲酒習(xí)慣，患者的伴發(fā)疾病、治療伴發(fā)疾病的藥物是否升高血尿酸水泡泡，患者的肝腎功能情況、血尿酸水平、痛風(fēng)發(fā)作次數(shù)、痛風(fēng)的臨床階段等。停藥與否，一般有五個要素需要把握： - 要素一，正常的血尿酸水平：一般情況下，風(fēng)濕免疫科醫(yī)生是將血尿酸在360μmol/L以下作為大多數(shù)痛風(fēng)患者尿酸正常的標(biāo)準(zhǔn)，而痛風(fēng)石、痛風(fēng)腎的患者標(biāo)準(zhǔn)降到了300μmol/L以下。但是尿酸降到180μmol/L以下可能會增加患帕金森綜合征的風(fēng)險。通常來說，降尿酸藥物治療從小劑量開始，逐漸加量，根據(jù)降尿酸的目標(biāo)水平在數(shù)月內(nèi)調(diào)整至最小有效劑量并長期維持；如果單一藥物無法做到將尿酸降到達(dá)標(biāo)水平，那么就需要合用兩類降尿酸藥物。
痛風(fēng)人群尿酸濃度與并發(fā)癥發(fā)生率統(tǒng)計 - 要素二，長期的藥物治療：尿酸控制得越低，尿酸鹽結(jié)晶溶解的速度越快。堅持?jǐn)?shù)年的達(dá)標(biāo)治療，痛風(fēng)石可以完全消退，患者癥狀可以完全消失。一般而言，藥物治療半年以上才能把體內(nèi)多余的尿酸排出去，而要將已經(jīng)形成的痛風(fēng)石溶解溶解掉需要五年甚至更長的時間。因此痛風(fēng)患者應(yīng)該做好長期藥物降尿酸的準(zhǔn)備，在血尿酸恢復(fù)正常值、腎小球?yàn)V過率改善、痛風(fēng)石或關(guān)節(jié)處尿酸鹽結(jié)晶溶解或消失后，至少還應(yīng)堅持用藥治療半年以上。
- 要素三，尿酸鹽結(jié)晶消失：痛風(fēng)石消失、尿酸鹽結(jié)晶從關(guān)節(jié)滑膜處溶解等，是降尿酸治療減量用藥或停藥問題時需要提及的標(biāo)準(zhǔn)之一；一般在長期的降尿酸治療后，肉眼可見痛風(fēng)石消失并不代表可以停藥，只有采用肌骨超聲或雙源CT評估微小尿酸鹽結(jié)晶是否還存在；如尿酸鹽結(jié)晶未完全溶解，即使血尿酸達(dá)標(biāo)也不建議停藥。
手部多關(guān)節(jié)痛風(fēng)石 - 要素四，無痛風(fēng)急性發(fā)作：無痛風(fēng)發(fā)作是痛風(fēng)達(dá)標(biāo)治療的標(biāo)準(zhǔn)之一，通常降尿酸治療要做到無痛風(fēng)發(fā)作需要經(jīng)過三個階段：降尿酸治療初期尿酸突然降低，可以讓尿酸鹽結(jié)晶從關(guān)節(jié)滑膜處脫落，出現(xiàn)“溶晶痛”；急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作頻率降低；急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎在進(jìn)行降尿酸治療尿酸持續(xù)達(dá)標(biāo)的情況下三年內(nèi)無痛風(fēng)急性發(fā)作。這也是目前而言“臨床治愈”的標(biāo)準(zhǔn)之一。
急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎好發(fā)作的部位 - 要素五，調(diào)整好生活方式：飲食調(diào)節(jié)是生活方式的主要方法之一，飲食調(diào)節(jié)可以讓血尿酸降低60~90μmol/L，而且可以避免飲食誘發(fā)急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作，痛風(fēng)患者應(yīng)該堅持控制每日嘌呤飲食在300mg以內(nèi)、控制食物總攝入量、保持理想體重、減輕胰島素抵抗和不過度飲酒；保持足夠的飲水量，讓每日尿量維持在2000ml左右；堅持每周3~5次的有氧運(yùn)動，每次運(yùn)動時間在30分鐘左右；保持一日三餐定時定量、每日作息時間規(guī)律、減少熬夜、避免劇烈運(yùn)動、避免關(guān)節(jié)外傷和關(guān)節(jié)受涼、避免精神過度緊張等誘發(fā)因素。
總而言之，痛風(fēng)患者如能及早診斷疾病，遵循醫(yī)囑進(jìn)行降尿酸治療，大多數(shù)患者可以如正常人一樣飲食起居和工作生活；降尿酸藥物使用是否得當(dāng)，是否堅持治療與預(yù)后均有密切關(guān)系。劉醫(yī)生的建議是，如果血尿酸達(dá)標(biāo)，符合停藥指征，也不能輕易自行停藥，而是需要逐步減停藥。
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