病歷質(zhì)量管理方案

一、監(jiān)控組織

（一）設(shè)立醫(yī)院病案質(zhì)量管理委員會，分管院長任主任，并下設(shè)辦公室。

主要職責(zé)：

1、負(fù)責(zé)確立病歷質(zhì)量管理目標(biāo)。

2、對全院病歷質(zhì)量進(jìn)行全程監(jiān)控。

3、對重大病歷質(zhì)量問題進(jìn)行研究處理。

4、對病歷質(zhì)量進(jìn)行督促檢查并提出改進(jìn)意見。

（二）各科室成立病歷質(zhì)量管理小組，科主任任組長，全面負(fù)責(zé)本科室病歷質(zhì)量，科室病歷質(zhì)量管理小組名單報(bào)醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部備案。

主要職責(zé)：

1、確立本科室病歷質(zhì)量管理目標(biāo)。

2、對本科室病歷質(zhì)量進(jìn)行全程監(jiān)控。

3、對本科室病歷質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督檢查并提出改進(jìn)意見。

二、病歷書寫規(guī)范

（一）嚴(yán)格執(zhí)行省衛(wèi)計(jì)委的關(guān)于病歷書寫的有關(guān)要求。

（二）病歷中紙張要統(tǒng)一，各科室自行設(shè)計(jì)的表格、檢查報(bào)告單等一律為16開紙，宋體打印。病歷書寫規(guī)范中有明確規(guī)定的表格，打印時應(yīng)按要求設(shè)計(jì)打印，不得自行更改格式。

（三）打印病歷應(yīng)符合國家衛(wèi)計(jì)委《病歷書寫規(guī)范》（最新版）的相關(guān)要求。

（四）醫(yī)師在規(guī)定時限內(nèi)完成入院記錄后，要求必須有病史陳述人對所提供的現(xiàn)病史的真實(shí)性簽字認(rèn)可。在入院記錄最后的初步診斷的左邊，記錄“所述內(nèi)容記錄屬實(shí)，患者或家屬簽字，年 月 日”，或蓋有同等字樣的章。