出現(xiàn)休克或持續(xù)性低血壓者為高危；對(duì)不伴休克或持續(xù)性低血壓的非高?；颊?，根據(jù)PESI或簡(jiǎn)化版PESI，區(qū)分中危和低危。根據(jù)是否有右室功能障礙及心肌損傷生物標(biāo)記物異常，將中危者再分為中高?；蛑械臀＃ū?）。

表1 急性肺栓塞早期死亡風(fēng)險(xiǎn)分層

1、抗凝治療適應(yīng)證

（1）所有明確診斷為急性肺栓塞（亞段肺栓塞除外），且無抗凝禁忌者，立即開始抗凝治療。

（2）對(duì)高度或中度急性肺栓塞臨床可能性者，在等待診斷結(jié)果的同時(shí)給予抗凝治療。

（3）亞段肺栓塞，且無下肢近端深靜脈血栓（DVT）者，伴靜脈血栓栓塞癥（VTE）再發(fā)低風(fēng)險(xiǎn)者，建議臨床觀察；對(duì)亞段肺栓塞伴VTE再發(fā)高風(fēng)險(xiǎn)者，建議抗凝治療。

2、抗凝藥物選擇

所有需要抗凝治療的肺栓塞患者中，至少需要抗凝治療3個(gè)月，目前傳統(tǒng)的抗凝治療即及時(shí)給予腸道外抗凝藥（普通肝素、低分子肝素、磺達(dá)肝癸鈉），并盡早給予維生素K拮抗劑（VKA），通常需要重疊治療5天以上。當(dāng)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）達(dá)到目標(biāo)范圍（2.0~3.0），并持續(xù)2天以上時(shí)，停用腸道外抗凝藥。

在某些情況下，新型口服抗凝藥（NOAC）可替代傳統(tǒng)的抗凝治療。多數(shù)低中?；颊撸煽紤]利伐沙班、達(dá)比加群作為替代方案。其中，利伐沙班不需要提前肝素化，可立即應(yīng)用，或在應(yīng)用腸道外抗凝藥物1~2天后開始應(yīng)用，但需要在前3周增加藥物劑量。而在應(yīng)用達(dá)比加群作為替代方案時(shí)，仍需提前應(yīng)用腸道外抗凝藥。

（1）對(duì)高危肺栓塞患者，推薦立即靜脈給予普通肝素抗凝。

（2）對(duì)大多數(shù)中低危肺栓塞患者，推薦低分子肝素或磺達(dá)肝癸鈉抗凝。

（3）對(duì)大多數(shù)中低危肺栓塞患者，可以采用達(dá)比加群（150 mg每天兩次，對(duì)80歲以上或使用維拉帕米者，劑量110 mg每天兩次），替代VKA治療，聯(lián)合胃腸外抗凝。

（4）對(duì)大多數(shù)中低危肺栓塞患者，可以采用利伐沙班（15 mg每天兩次，持續(xù)治療3周后改為20 mg每天一次），替代胃腸外抗凝序貫VKA治療。

（5）對(duì)有嚴(yán)重腎功能不全的肺栓塞患者，不推薦NOAC。

（6）對(duì)肺栓塞不合并惡性腫瘤，且適用NOAC者，長(zhǎng)期（3個(gè)月）抗凝推薦應(yīng)用使用達(dá)比加群、利伐沙班。

（7）對(duì)肺栓塞合并惡性腫瘤者，推薦應(yīng)用低分子肝素作為長(zhǎng)期抗凝藥。

3、抗凝藥物使用劑量

（1）普通肝素

首先給予負(fù)荷劑量2000~5000 IU或80 IU/kg普通肝素靜脈注射，繼之以18 IU/（kg·h）持續(xù)靜脈滴注。在初始24小時(shí)內(nèi)需每4~6小時(shí)測(cè)定一次活化的部分凝血酶原時(shí)間（APTT），并據(jù)此調(diào)整普通肝素的劑量，每次調(diào)整劑量后3小時(shí)再測(cè)定一次APTT，使其盡快達(dá)到并維持在正常值的1.5~2.5倍。治療達(dá)到穩(wěn)定水平后，改為每天測(cè)定一次APTT。

應(yīng)用普通肝素可能引起血小板減少癥（HIT），在使用第3~5天必須復(fù)查血小板數(shù)量。如果需要較長(zhǎng)時(shí)間使用普通肝素，要在第7~10天、第14天復(fù)查血小板計(jì)數(shù)。普通肝素使用2周后，較少出現(xiàn)HIT。

（2）低分子肝素

低分子肝素按體重給藥，無須監(jiān)測(cè)，但在孕期應(yīng)定期監(jiān)測(cè)Xa因子活性。

（3）磺達(dá)肝癸鈉

體重<50 kg者，磺達(dá)肝癸鈉5 mg每天一次；體重50~100 kg者，7.5 mg每天一次；體重超過100 kg者，10 mg每天一次。

（4）VKA

華法林的初始劑量為1~3 mg，老年、肝功能受損、慢性心衰及高出血風(fēng)險(xiǎn)者，初始劑量還可以適當(dāng)減低。應(yīng)盡早給予口服抗凝藥，最好與胃腸外抗凝藥同日，通常需重疊治療5天以上；當(dāng)INR達(dá)到目標(biāo)范圍（2.0~3.0）并維持2天以上，可停用普通肝素、低分子肝素或磺達(dá)肝癸鈉。

（5）NOAC

多數(shù)低中?；颊撸煽紤]利伐沙班、達(dá)比加群作為替代方案。其中，利伐沙班不需要提前肝素化，可立即應(yīng)用，或在應(yīng)用腸道外抗凝藥物1~2天后開始應(yīng)用，但需要在前3周增加藥物劑量。而在應(yīng)用達(dá)比加群作為替代方案時(shí)，仍需提前應(yīng)用腸道外抗凝藥。