案例一

程某，男，5歲，反復(fù)浮腫、蛋白尿兩年余。

現(xiàn)病史：患兒近兩年余，反復(fù)出現(xiàn)顏面、下肢指凹性浮腫，尿蛋白波動在+~+++之間，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院兒科被診斷為腎病綜合征，因嚴(yán)重浮腫，曾經(jīng)3次住院治療?；純洪L期服用潑尼松等藥品治療，病情時輕時重，反復(fù)發(fā)作，尤其是在激素減量后易復(fù)發(fā)，易患反復(fù)呼吸道感染?；純好刻煸绯靠诜娔崴?5毫克、鈣劑等，面色發(fā)白，眼瞼浮腫，下肢皮膚指凹性水腫，神怯言微，四肢不溫，形體略胖，小便短少，大便不實，舌質(zhì)淡，舌苔白厚膩，脈微細(xì)。檢測血壓為78/54毫米汞柱（1毫米汞柱=133.322帕），實驗室檢查陽性結(jié)果：尿蛋白（PRO）（+++），隱血（BLD）（+），鏡下檢查：紅細(xì)胞8個~10個/HP（高倍鏡視野），顆粒管型2個/HP，24小時尿蛋白3.2克。血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)（WBC）6.3×109/升，中性粒細(xì)胞比例（GR）46%，淋巴細(xì)胞百分比（LY）52%，血小板計數(shù)（PLT）348×109/升，血漿蛋白：血漿總蛋白54克/升，白蛋白28克/升。血脂：總膽固醇6.0毫摩爾/升，甘油三酯2.1毫摩爾/升，高密度脂蛋白1.9毫摩爾/升，低密度脂蛋白3.63毫摩爾/升。血沉25毫米/小時。

中醫(yī)診斷：風(fēng)水（脾腎陽虛，水濕阻絡(luò)）。

西醫(yī)診斷：難治型腎病綜合征。

治則：益氣健脾，活血化瘀、通絡(luò)利水。

處方：黃芪15克，黨參10克，當(dāng)歸10克，白術(shù)10克，茯苓10克，丹參10克，莪術(shù)6克，蟬蛻10克，徐長卿6克，豬苓8克，澤瀉8克，枳殼6克，山楂10克，白豆蔻5克，藿香8克。共12劑。水煎兩次，兩煎合并，分早、中、晚三次服用。潑尼松維持原治療量。雷公藤多甙片5毫克，早、晚各一次，口服。

二診：患兒眼瞼浮腫消失，下肢浮腫明顯減輕，僅足背及踝關(guān)節(jié)腫，納食增加。舌質(zhì)淡暗，舌苔白，脈細(xì)。尿常規(guī)：PRO（++），BLD（+），鏡檢：紅細(xì)胞4~6個/HP，治則同上。

處方：上方減豬苓、澤瀉，白豆蔻。共8劑，每天1劑，水煎，分早、晚兩次溫服。

三診：患兒眼瞼及下肢水腫消失，體力增加，精神好轉(zhuǎn)。尿常規(guī)：PRO（+），BLD（-），鏡檢（-）。血漿蛋白：總蛋白58克/升，球蛋白32克/升。

治則：益氣健脾，化瘀通絡(luò)。

處方：黃芪15克，黨參10克，當(dāng)歸10克，白術(shù)10克，丹參10克，莪術(shù)6克，蟬蛻10克，徐長卿6克，地龍10克，水蛭3克，山楂10克，桑寄生10克。共12劑。每天1劑，水煎，分早、晚兩次溫服。

以后患兒數(shù)次復(fù)診，尿常規(guī)、血脂及血漿蛋白均逐漸正常。中藥隨癥加減，總守益氣養(yǎng)血、化瘀通絡(luò)之法鞏固療效。此后潑尼松、雷公藤多甙片逐漸減量至停?；純呵昂笾委熞荒暧?，隨訪2年無復(fù)發(fā)。

按語：難治型腎病綜合征以病情反復(fù)發(fā)作、激素依賴撤退困難、蛋白尿、血尿等難以控制為特點，長期大量的使用糖皮質(zhì)激素，副作用凸現(xiàn)，治療極其棘手。傳統(tǒng)中醫(yī)治療該病，皆以發(fā)汗、利水、利小便為宗旨，但低蛋白血癥引起的浮腫，單純利小便是不能奏效的。筆者認(rèn)為該病水腫是標(biāo)，癥之本是肺、脾、腎三臟主水功能失常，水液代謝障礙，水濕內(nèi)停，阻滯脈絡(luò)，氣血不暢，而形成濕瘀互阻之癥。治療重在益氣養(yǎng)血、活血通絡(luò)?；瘹鈩t濕除，祛瘀則絡(luò)通。方中黃芪、黨參、白術(shù)、云苓、桑寄生益氣健脾補(bǔ)腎；當(dāng)歸、川芎、丹參、地龍、水蛭、莪術(shù)活血化瘀通絡(luò)。初診時，患兒水濕之邪彌漫三焦，泛溢肌膚，中氣不暢，故以藿香、枳殼、白豆蔻醒脾化濕；豬苓、澤瀉利水通小便，使?jié)裥八俳猓幌s蛻、徐長卿本為除風(fēng)之藥，用在此處屬經(jīng)驗用藥。筆者認(rèn)為，難治性腎病綜合征因患兒體質(zhì)因素，免疫功能低下，正氣不足，易為外邪所感，引動病情發(fā)作，反復(fù)不愈，益氣健脾養(yǎng)血可以有效扶助正氣，改善免疫功能，提高機(jī)體自我恢復(fù)能力，且可以減輕激素的副作用。

案例二

李某，女，63歲，患慢性腎小球腎炎10年多，長期蛋白尿、血尿不消失。近期因過度勞累出現(xiàn)惡心、嘔吐，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查腎功能血肌酐、尿素氮異常升高，被診斷為慢性腎小球腎炎合并腎功能衰竭，此后血肌酐、尿素氮逐年升高。

刻診：患者面色萎黃，乏力懶言，脘腹脹滿，嘔惡，納呆，大便黏膩不爽，舌質(zhì)暗紅，舌苔黃厚膩，脈細(xì)。實驗室檢查陽性結(jié)果：血肌酐332微摩爾/升，尿素氮18毫摩爾/升，尿酸256毫摩爾/升，PRO（++），鏡下檢查紅細(xì)胞3個~6個/HP，血常規(guī)：WBC6.3×109/升，GR66%，LY32%，紅細(xì)胞計數(shù)（RBC）3.6×109/升，血紅蛋白（Hb）95克/升，腎臟彩超顯示：左腎102毫米×50毫米×48毫米，右腎98毫米×52毫米×49毫米，雙腎彌漫性損傷。

中醫(yī)診斷：溺毒（毒瘀阻絡(luò)）。

西醫(yī)診斷：慢性腎小球腎炎合并慢性腎功能不全。

治則：益氣通絡(luò)，祛瘀解毒，通腑降濁。

處方：黃芪20克，黨參20克，白術(shù)10克，當(dāng)歸20克，丹參20克，莪術(shù)15克，葛根20克，地龍20克，水蛭5克，積雪草30克，六月雪30克，漏蘆20克，鳳尾草20克，黃芩20克，黃連10克，大黃10克，三七粉3克（沖服），枳殼10克，藿香10克。共12劑。每天1劑，水煎，分早、晚兩次溫服。

二診：患者精神好轉(zhuǎn)，乏力減，大便每天2次~3次，舌質(zhì)暗紅，舌苔黃膩，脈細(xì)。檢查腎功能：尿素氮13毫摩爾/升，血肌酐296微摩爾/升，癥狀有所改善。

處方：上方減藿香、枳殼，加白花蛇舌草20克。共12劑，每天1劑，水煎，分早、晚兩次溫服。

三診：患者精神好，體力增加，納可，大便保持每天兩次，檢查腎功能：尿素氮8.9毫摩爾/升，血肌酐257微摩爾/升。血常規(guī)：WBC4.3×109/升，GR

56%，LY42%，RBC3.6×109/升，Hb105克/升。舌質(zhì)暗紅，苔白厚，脈沉細(xì)。

治則：益氣養(yǎng)血、活血化瘀、解毒降濁。

處方：黃芪20克，黨參120克，當(dāng)歸20克，丹參20克，紅景天20克，莪術(shù)15克，葛根20，地龍20克，水蛭5克，積雪草30克，六月雪30克，漏蘆20克，鳳尾草20克，黃芩20克，黃連10克，大黃10克，半枝蓮20克，三七粉3克（沖服）。共12劑，每天1劑，水煎，分早、晚兩次溫服。此后患者多次復(fù)診，堅持治療半年余，血肌酐、尿素氮逐次下降，接近正常值。

按語：患者慢性腎炎不能及時治療，遷延不愈，逐漸加重，久則腎功能損傷，血肌酐、尿素氮逐漸升高。病久，正氣損耗，腎司開闊功能失常，邪毒內(nèi)蘊，彌漫三焦，氣機(jī)運行失常，胃腸為之墮滯，出現(xiàn)嘔呃之癥。治之首當(dāng)益氣扶正，調(diào)暢三焦氣機(jī)乃至周身臟腑之氣機(jī)，通腑降濁，使邪毒從腸道排出，方中黃芪、黨參、白術(shù)益氣扶正，蘊香、枳殼芳香醒脾化濕，和大黃通腑降濁。邪毒阻滯氣血運行，瘀毒互結(jié)，更損腎絡(luò)，腎失泌別清濁之功，血肌酐、尿素氮逐漸升高。故以當(dāng)歸、丹參、葛根、水蛭、莪術(shù)、三七活血祛瘀，和地龍通絡(luò)活血，使氣血流通，毒邪漸解；積雪草、六月雪、鳳尾草、黃芩、黃連、半枝蓮、漏蘆解毒降濁，大黃通腑祛瘀解毒。筆者認(rèn)為該病的治療要圍繞正虛、邪毒、瘀血阻絡(luò)論治，補(bǔ)虛瀉實，堅持治療，漸收療效。尤其在病之早期，一定要及時有效治療，方可截斷病情發(fā)展，扭轉(zhuǎn)固有的惡性病程，贏得生機(jī)。（作者為全國名老中醫(yī)）