痹證

　　痹證是由于風、寒、濕、熱等外邪侵襲人體，閉阻經(jīng)絡，氣血運行不暢所導致的以肌肉、筋骨、關節(jié)發(fā)生酸楚、疼痛、麻木、重著、或關節(jié)屈伸不利、僵硬、腫大、變形等癥狀的病證。輕者病在四肢關節(jié)肌肉，重者可內(nèi)舍于臟。

　　要點一　概述

　　論痹首見于《內(nèi)經(jīng)》，《素問·痹論》對本病的病因、發(fā)病、證候分類及演變均有記載。如：“風寒濕三氣雜至，合而為痹”；“所謂痹者，各以其時，重感于風寒濕之氣也”；“以冬遇此者為骨痹”；“其風氣勝者為行痹”；“寒氣勝者為痛痹”；“濕氣勝者為著痹也”?！督饏T要略·中風歷節(jié)病脈證并治》的“歷節(jié)”，即指痹證一類的疾病，并創(chuàng)桂枝芍藥知母湯和烏頭湯兩張治療方劑?！秱浼鼻Ы鹨健贰ⅰ锻馀_秘要》等書收載了較多治痹方劑，至今仍常用的獨活寄生湯即首載于《備急千金要方·諸風》。

　　《癥因脈治·痹癥論》不僅對風、寒、濕痹，而且對熱痹之病因、癥狀、治療均予以論述，完善了痹證的診治內(nèi)容?！夺t(yī)宗必讀》對痹證的治療原則作了很好的概括，闡述“治風先治血，血行風自滅”的治則，主張分清主次，采用祛風、除濕、散寒治療，行痹應參以補血，痛痹參以補火，著痹應參以補脾補氣。

　　現(xiàn)代醫(yī)學的風濕性關節(jié)炎、類風濕性關節(jié)炎、強直性脊柱炎、骨性關節(jié)炎等疾病以中醫(yī)痹證為臨床特征者，可參照本節(jié)辨證論治。

　　要點二　病因病機

　?。ㄒ唬┍宰C的病因

　　1.外因

　?。?）感受風寒濕邪。

　?。?）感受風濕熱邪，或郁久化熱。

　　2.內(nèi)因

　?。?）勞逸不當。

　　（2）久病體虛。

　　（二）痹證的基本病機及轉化

　　痹證的發(fā)生主要是由于正氣不足，感受風、寒、濕、熱之邪所致。內(nèi)因是痹證發(fā)生的基礎，素體虛弱，正氣不足，腠理不密，衛(wèi)外不固，是引起痹證的內(nèi)在因素。因其易受外邪侵襲，且在感受風、寒、濕、熱之邪后，易使肌肉、關節(jié)、經(jīng)絡痹阻而形成痹證。

　　痹證日久，容易出現(xiàn)下述三種病理變化：一是風寒濕痹或熱痹日久不愈，氣血運行不暢日甚，瘀血痰濁阻痹經(jīng)絡，可出現(xiàn)皮膚瘀斑、關節(jié)周圍結節(jié)、關節(jié)腫大、屈伸不利等癥；二是病久使氣血傷耗，因而出現(xiàn)不同程度的氣血虧虛的證候；三是痹證日久不愈，復感于邪，病邪由經(jīng)絡而病及臟腑，而出現(xiàn)臟腑痹的證候，其中以心痹較為常見。臨床常見驚悸，活動后喘促，甚則可見下肢水腫，不能平臥等癥。

　　要點三　診斷和類證鑒別

　?。ㄒ唬┍宰C的診斷要點

　　1.突然或緩慢地自覺肢體關節(jié)肌肉疼痛、屈伸不利為肢節(jié)痹證的癥狀學特征?；蛴巫卟欢?，惡風寒；或痛劇，遇寒則甚，得熱則緩；或重著而痛，手足笨重，活動不靈，肌膚麻木不仁；或肢體關節(jié)疼痛，痛處焮紅灼熱，筋脈拘急；或關節(jié)劇痛，腫大變形；也有綿綿而痛，麻木尤甚，伴心悸、乏力者。

　　2.發(fā)病及病情的輕重常與勞累以及季節(jié)、氣候的寒冷、潮濕等天氣變化有關，某些痹證的發(fā)生和加重可與飲食不當有關。

　　3.本病不分年齡、性別，但青壯年和體力勞動者、運動員以及體育愛好者易于罹患。同時，發(fā)病及病情的輕重與寒冷、潮濕、勞累以及天氣變化、節(jié)氣等有關。

　?。ǘ╊愖C鑒別

　　痹證與痿證：痹證應著重與痿證相鑒別，因兩者的癥狀主要都在肢體、關節(jié)。痹證久治不愈，因肢體疼痛，活動困難，漸見痿瘦，而與痿病相似。其鑒別的關鍵在于痿病表現(xiàn)為肢體痿弱，羸瘦無力，行動艱難，甚至癱軟于床榻，但肢體關節(jié)多無疼痛，而痹證以筋骨、肌肉、關節(jié)酸痛、重著、屈伸不利為主要臨床特點，有時也兼不仁或腫脹，但無癱痿的表現(xiàn)。痿證肢體關節(jié)一般不痛，痹證則均有疼痛，這是兩證臨床鑒別的要點。臨床上也有既有肢體肌肉萎縮無力，又伴有肌肉關節(jié)疼痛者，是為痿痹并病，可按其病因病機特點，辨其孰輕孰重進行論治。

　　要點四　西醫(yī)相關疾病的診斷與鑒別

　?。ㄒ唬┰\斷

　　1.風濕性關節(jié)炎

　?。?）癥狀：關節(jié)酸痛，多侵犯膝、踝、肘、肩和腕等大關節(jié)；具有多發(fā)性、游走性、對稱性；炎癥消退后，關節(jié)功能恢復，不留畸形。不典型者僅有關節(jié)酸痛，常與氣候變化有關。

　?。?）體征：關節(jié)局部紅、腫、熱、痛，活動受限。

　?。?）實驗室及其他檢查：急性期反應物增加血沉增快，C反應蛋白升高，血清溶血性鏈球菌抗體測定，抗鏈球菌溶血素“O”（ASO）大于500IU為增高，只能說明近期有溶血性鏈球菌感染。

　　2.類風濕性關節(jié)炎

　?。?）癥狀：關節(jié)疼痛以腕關節(jié)、掌指關節(jié)和近端指間關節(jié)最常見，可見晨僵，腫脹。①晨僵持續(xù)至少1小時（≥6周）；②3個或3個以上關節(jié)腫（≥6周）；③腕關節(jié)或掌指關節(jié)或近端指間關節(jié)腫（≥6周）；④對稱性關節(jié)腫（≥6周）。

　?。?）體征：關節(jié)畸形多見于較晚期患者，常見的有手指關節(jié)的尺側偏斜、鵝頸樣畸形；跖趾關節(jié)爪樣畸形，足外翻畸形等?？梢婎愶L濕皮下結節(jié)。

　?。?）實驗室及其他檢查：①手X線片改變（至少有關節(jié)端骨質疏松和關節(jié)間隙狹窄）②類風濕因子陽性（滴度＞1：32）。

　　3.強直性脊柱炎

　?。?）癥狀：腰背痛、晨僵等，腰椎各方向活動受限及胸廓活動度減少。周圍關節(jié)也可受累。

　?。?）體征：骶髂關節(jié)壓痛、脊柱活動受限。

　?。?）實驗室及其他檢查：①X線檢查：骶髂和脊柱關節(jié)明顯破壞，后期脊柱出現(xiàn)“竹節(jié)樣”變化。②抗核抗體譜檢測：HLA－B27陽性；類風濕因子陰性。

　　4.骨性關節(jié)炎

　?。?）癥狀：多為老年人，主要累及膝、髖等負重關節(jié)和手指遠端指間關節(jié)，活動后疼痛加重，休息后減輕。

　?。?）體征：受累關節(jié)壓痛、關節(jié)腫脹。

　?。?）實驗室及其他檢查：①X線檢查：骨質疏松明顯，關節(jié)邊緣呈唇樣骨質增生或骨疣形成。②血沉正常，類風濕因子陰性。

　?。ǘ╄b別

　　類風濕與系統(tǒng)性紅斑狼瘡

　　系統(tǒng)性紅斑狼瘡早期出現(xiàn)手部關節(jié)炎時，須與類風濕相鑒別。常伴有面部紅斑等皮膚損害；多數(shù)有腎損害或多臟器損害；血清抗核抗體和抗雙鏈DNA抗體顯著增高。

　　要點五　辨證論治

　?。ㄒ唬┍宰C的辨證要點

　　1.辨主癥特點

　　把握主癥是診斷本病與辨別證候的根本所在。如肢體關節(jié)疼痛為本病的基本特征，而其中分證不同，臨床表現(xiàn)各異。熱痹以關節(jié)紅腫灼熱疼痛為特點，風寒濕痹則雖有關節(jié)酸痛，但無局部紅腫灼熱，其中又以關節(jié)酸痛游走不定者為行痹；痛有定處，疼痛劇烈者為痛痹；肢體酸痛重著，肌膚不仁者為著痹。病程久者，尚應辨識有無氣血損傷及臟腑虧虛的證候。

　　2.辨其何邪所盛和病程的久暫

　　風邪盛者為行痹，寒邪盛者為痛痹，濕邪盛者為著痹，熱邪盛者為熱痹。突然發(fā)病病程短者，多為急性風寒濕熱痹；久治不愈，肝腎虧虛，痰瘀阻絡，關節(jié)腫大變形；反復發(fā)作者，多屬慢性之痰瘀相結，氣血俱虛證。

　　3.辨別虛實

　　本病也有虛實之別，行痹、痛痹、著痹、熱痹等，雖起病亦緩，但病程短者多為實證，而痰瘀相結，肝腎虧虛證為虛中夾實，其治較難。

　　（二）痹證的治療原則

　　本病治療上應分清層次。以祛風、散寒、除濕、清熱以及舒經(jīng)通絡為其基本原則，后期還應適當配伍補益正氣之劑。

　　正如《醫(yī)學心悟》所說：“治行痹者，散風為主，而以除寒祛濕佐之，大抵參以補血之劑，所謂治風先治血，血行風自滅也。治痛痹者，散寒為主，而以疏風燥濕佐之，大抵參以補火之劑，所謂熱則流通，寒則凝塞，通則不痛，痛則不通也。治著痹者，燥濕為主，而以祛風散寒佐之，大抵參以補脾之劑，蓋土旺則能勝濕，而氣足自無頑麻也?！?/p>

　?。ㄈ┍宰C的分證論治

　　1.風寒濕痹

　?。?）行痹

　　肢體關節(jié)酸痛，游走不定，關節(jié)屈伸不利，或見惡風發(fā)熱，舌苔薄白，脈浮。

　　治法：祛風通絡，散寒除濕。

　　代表方：防風湯加減。

　　常用藥：防風、麻黃、桂枝、葛根、當歸、茯苓、生姜、大棗、甘草等。

　　加減：若見關節(jié)腫大，苔薄黃，邪有化熱之象者，宜寒溫并用，芍藥桂枝知母湯加減。

　?。?）痛痹

　　肢體關節(jié)疼痛較劇，痛有定處，得熱痛減，遇寒痛增，關節(jié)不可屈伸，局部皮色不紅，觸之不熱，舌苔薄白，脈弦緊。

　　治法：溫經(jīng)散寒，祛風除濕。

　　方藥：烏頭湯加減。

　　常用藥：制川烏、麻黃、芍藥、甘草、蜂蜜、黃芪等。

　　（3）著痹

　　肢體關節(jié)重著，酸痛，或有腫脹，痛有定處，手足沉重，活動不便，肌膚麻木不仁，舌苔白膩，脈濡緩。

　　治法：除濕通絡，祛風散寒。

　　代表方：薏苡仁湯加減。

　　常用藥：薏苡仁、蒼術、甘草、羌活、獨活、防風、麻黃、桂枝、制川烏、當歸、川芎等。

　　加減：久痹風寒濕不顯，可選用蠲痹湯作為治療風寒濕痹的基本方，然后隨證加減。

　　2.風濕熱痹

　　關節(jié)疼痛，局部灼熱紅腫，得冷稍舒，痛不可觸，可病及一個或多個關節(jié)，多兼有發(fā)熱、惡風、口渴、煩悶不安等全身癥狀，舌苔黃燥，脈滑數(shù)。

　　治法：清熱通絡，祛風除濕。

　　代表方：白虎桂枝湯加味。

　　常用藥：生石膏、知母、黃柏、連翹、桂枝、防己、杏仁、薏苡仁、滑石、赤小豆、蠶砂等。

　　加減：若熱毒熾盛，化火傷津，宜清熱解毒，涼血止痛，可選用五味消毒飲合犀黃丸。

　　3.痰瘀痹阻證

　　痹證日久，肌肉關節(jié)刺痛，固定不移，或關節(jié)肌肉紫黯、腫脹、按之較硬，肢體頑麻或重著，或關節(jié)僵硬變形，屈伸不利，有硬結、瘀斑，面色黯黧，眼瞼浮腫，或胸悶痰多，舌紫暗或有瘀斑，舌苔白膩，脈弦澀。

　　治法：化痰行瘀，蠲痹通絡

　　代表方：雙合湯加減

　　常用藥：桃仁、紅花、當歸、川芎、白芍、茯苓、半夏、陳皮、白芥子、竹瀝、姜汁等。

　　4.肝腎兩虛證

　　痹證日久不愈，關節(jié)屈伸不利，肌肉瘦削，腰膝酸軟或畏寒肢冷，陽痿，遺精或骨蒸勞熱，心煩口干。舌質淡紅，舌苔薄白或少津，脈沉細弱或細數(shù)。

　　治法：培補肝腎，舒筋止痛

　　代表方：補血榮筋丸加減。

　　常用藥：獨活、防風、秦艽、細辛、肉桂、人參、茯苓、甘草、當歸、地黃、芍藥、杜仲、牛膝、桑寄生等。

　　加減：若痹證日久不愈，正虛邪戀，氣血不足，肝腎虧虛，可選用獨活寄生湯以益肝腎、補氣血，祛風除濕，蠲痹和絡。

　　要點六　西醫(yī)相關疾病的西醫(yī)治療

　　（一）風濕性關節(jié)炎

　　1.抗鏈球菌感染

　　常規(guī)給予抗生素以消除咽部鏈球菌感染，可選用青霉素或選用紅霉素治療。

　　2.抗風濕治療

　　水楊酸制劑是治療本病的最常用藥物，對風濕熱的退熱、消除關節(jié)的炎癥和恢復血沉至正常均有較好的效果；糖皮質激素用于有心臟損害、不能耐受阿司匹林或阿司匹林療效欠佳者。

　　（二）類風濕性關節(jié)炎

　　1.一般治療

　　包括營養(yǎng)支持，適度休息，配合適當物理治療。

　　2.藥物治療

　　治療類風濕關節(jié)炎的常用藥物分以下幾類，即非甾體抗炎藥、改善病情的抗風濕藥、糖皮質激素和免疫抑制劑等。

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　　1.一般治療

　　適當鍛煉，保持良好姿勢，延緩病情進展。

　　2.藥物治療

　　非甾體抗炎藥、抗風濕藥、糖皮質激素和免疫抑制劑等生物制劑。

　?。ㄋ模┕切躁P節(jié)炎等疾病

　　可對癥使用理療、鎮(zhèn)痛藥、非甾體抗炎藥等。