一、背景

原發(fā)性肝癌是世界最常見的惡性腫瘤之一，據(jù)2018年統(tǒng)計，全球肝癌新發(fā)841 080例（中國占比48.4%），死亡781 631例（中國占比57.3%），嚴重危害人類的健康[1,2]。目前，肝癌根治性治療有3種：肝移植、手術(shù)切除和消融治療。本項目創(chuàng)立了中西醫(yī)臨床協(xié)作四模式改革肝癌防治體系：治未病、治早已未病、中醫(yī)扶正微創(chuàng)消融祛邪治已病和全生命周期健康管理新模式，對早期肝癌微創(chuàng)消融和中晚期肝癌TAE/TACE序貫微創(chuàng)根治性消融聯(lián)合中醫(yī)扶正、辨證施治整體治療[3]。中醫(yī)扶正、辨證施治在肝癌治療中發(fā)揮了重要作用，為探索和實踐'微創(chuàng)消融聯(lián)合中醫(yī)扶正、辨證施治'的中西醫(yī)協(xié)作治療肝癌的特色方案，推動原發(fā)性肝癌中西醫(yī)結(jié)合規(guī)范化診療路徑的施行，特起草制訂了《原發(fā)性肝癌微創(chuàng)消融聯(lián)合中醫(yī)診療專家共識》。

二、篩查和診斷

（一）高危人群的篩查

肝癌高危人群應定期篩查，早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療。我國肝癌高危人群包括：乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）和/或丙型肝炎病毒（hepatitis C virus，HCV）慢性感染，長期酗酒，非酒精脂肪性肝炎，食用被黃曲霉毒素污染的食物，肝內(nèi)寄生蟲、各種原因引起的肝硬化，有肝癌家族史，尤其是年齡大于40歲的男性患者。血清甲胎蛋白（alpha-fetoprotein，AFP）和腹部超聲是早期篩查的主要手段，建議高危人群篩查間隔為3～6個月[4]。

（二）肝癌血清學標記物

（1）血清AFP：血清AFP是診斷肝癌最常用的標志物，肝癌患者約30%～40%AFP水平正常；甲胎蛋白異質(zhì)體（AFP-L3）和血漿游離微小核糖核酸（microRNA）有助于提高診斷率[5]。

（2）異常凝血酶原（DCP）：肝細胞癌陽性率67%，對亞臨床肝癌有早期診斷價值。

（3）糖鏈抗原（CA19-9）：對早期膽管細胞癌有輔助診斷價值。

（三）肝癌的影像學檢查

動態(tài)增強計算機X射線斷層掃描（computed tomography，CT）和多模態(tài)磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）掃描是肝臟超聲和血清AFP篩查異常者明確診斷的首選影像學檢查方法。影像學診斷主要依據(jù)'快進快出'的特點：動脈期強化，門靜脈期和/或平衡期腫瘤強化低于肝實質(zhì)。

（1）超聲檢查（ultrasonography，US）：US可以檢測肝內(nèi)占位性病變，鑒別囊性、實質(zhì)性或混合性。

（2）CT：增強CT診斷小肝癌敏感性較高，常用于肝癌臨床診斷、分期、局部治療的療效評價，肺、骨等其他臟器的轉(zhuǎn)移評價。

（3）MRI：MRI分辨率高，對極早期肝癌的檢出率高[6]。肝膽特異性對比劑釓塞酸二鈉（Gd-EOB-DTPA）可提高直徑≤1.0 cm肝癌的檢出率及診斷率。

（4）數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）：DSA可以明確顯示肝腫瘤數(shù)目、大小、血供及門脈血管有無侵犯[7]。

（5）核醫(yī)學影像檢查。正電子發(fā)射計算機斷層成像（positron emission tomography/CT，PET/CT）和單光子發(fā)射計算機斷層掃描儀（single-photon emission computed tomography，SPECT-CT）：①評價淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠處器官轉(zhuǎn)移[8]；②評價靶向藥物療效[9]；③指導放療生物靶區(qū)、穿刺活檢部位[8]；④評價腫瘤的惡性程度和預后[10]。

（6）肝臟活檢：肝臟病灶穿刺活檢，有助于明確病灶性質(zhì)、病因、肝癌分子分型、指導治療和判斷預后[11]。

（四）肝癌的臨床診斷標準[12]

綜合肝癌高危因素、影像學特征以及血清學分子標記物，對肝癌做出臨床診斷。肝癌診療路線如圖1所示。

（五）肝細胞癌的病理診斷

（1）國際上肝細胞癌病理分級多采用Edmondson-Steiner分級：Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級、Ⅳ級。見表1。

（2）肝內(nèi)膽管細胞癌：腺癌、肉瘤樣癌。

（3）微血管侵犯（microvascular invasion，MVI）：指在顯微鏡下于內(nèi)皮細胞襯覆的脈管腔內(nèi)見到癌細胞巢團，以門靜脈分支為主（含包膜內(nèi)血管）[13]，見表2。

（4）特殊類型肝癌：混合型肝癌指在同一個腫瘤結(jié)節(jié)內(nèi)同時存在肝細胞癌和肝內(nèi)膽管細胞癌兩種組織學成分；雙表型肝癌指肝細胞癌同時表達膽管癌蛋白標志物；纖維板層型肝癌指癌細胞富含嗜酸性顆粒狀胞漿，癌組織被平行排列的板層狀膠原纖維組織分隔成巢狀[14]。

（六）原發(fā)性肝癌分型

1．大體分型

（1）結(jié)節(jié)型：癌結(jié)節(jié)一般< 5 cm，分為單結(jié)節(jié)、多結(jié)節(jié)、融合結(jié)節(jié)。

（2）塊狀型：分為單塊型、多塊型、融合塊型，其中塊狀型肝癌的直徑在5～10 cm之間，巨塊型肝癌的直徑≥10 cm。

（3）彌漫型：癌結(jié)節(jié)小，呈彌散分布。

（4）小肝癌：單個癌結(jié)節(jié)直徑≤3 cm者，或相鄰兩個癌結(jié)節(jié)直徑之和< 3 cm者。

2．病理分型

原發(fā)性肝癌肝細胞型占90％、膽管細胞型占7％、肝細胞-膽管細胞混合型占3％。

（七）原發(fā)性肝癌臨床分期

國際上以巴塞羅那肝癌分級（Barcelona clinic liver cancer，BCLC）最為常用[15]，BCLC分期分為5期，見表3。

（八）體力狀況評分

體力狀況按美國東部腫瘤協(xié)作組(Eastern Cooperative Oncology Group，ECOG）評分標準[16]，記為0分、1分、2分、3分、4分、5分，見表4。

（九）肝功能評價

采用Child-Pugh改良分級法，分為3級：A為5～6分；B級為7～9分；C級為10～15分，見表5。

（十）原發(fā)性肝癌病因病機

肝癌病是由于正氣虛損、邪氣乘襲，蘊結(jié)于肝，肝氣郁結(jié)，氣機受阻，血行不暢，痰瘀互結(jié)，形成痞塊。其與感受濕熱邪毒、長期飲食不節(jié)、嗜酒過度以及七情內(nèi)傷等因素引起機體陰陽失衡有關(guān)。

（十一）原發(fā)性肝癌中醫(yī)診斷及證候分型

1．診斷標準

中醫(yī)診斷標準參照中華中醫(yī)藥學會腫瘤分會2009年發(fā)布的《腫瘤中醫(yī)診療指南》。肝癌早期可無癥狀，中晚期常見肝區(qū)疼痛、納呆、惡心、腹瀉、消瘦、乏力和低熱，同時伴進行性肝腫大、肝臟質(zhì)硬有結(jié)節(jié)、黃疸、腹水、脾腫大、下肢浮腫等。一旦出現(xiàn)腹水、黃疸，則多屬于晚期。明確診斷需參照現(xiàn)代醫(yī)學檢查（包括影像和病理檢查）和診斷標準。

2．證候分型

臨床上肝癌虛實夾雜，可數(shù)型并見。根據(jù)患者臨床表現(xiàn)，在微創(chuàng)治療背景下，結(jié)合《中藥新藥臨床研究指導原則》、既往研究、文獻報道以及國內(nèi)中醫(yī)腫瘤專家意見[17]，圍微創(chuàng)治療階段（一般指微創(chuàng)手術(shù)開始至手術(shù)結(jié)束后4周內(nèi)）及微創(chuàng)治療后鞏固階段的原發(fā)性肝癌分為以下證型。

（1）圍微創(chuàng)治療階段

①肝郁脾虛型

主癥：胃脘或脅肋脹痛明顯，口苦或干，情緒抑郁或急躁易怒，善太息，倦怠乏力，便溏不爽。

次癥：食少納呆，腸鳴矢氣，腹痛即泄、泄后痛減。

舌苔白或膩，脈弦或細。

上述具備主癥3項（胃脘或脅肋脹痛必備），或主癥2項（胃脘或脅肋脹痛必備）加次癥/舌脈征2項即可診斷。

②氣滯血瘀型

主癥：胸脅脹滿走竄疼痛明顯，脅肋部刺痛、痛處不移，胸悶，情志抑郁或易怒，善太息，脘腹脹滿，面色晦暗。

次癥：納呆食少，脘悶噯氣，時有嘔惡，脅下痞塊，口唇紫暗或爪甲紫暗，形體消瘦，大便溏結(jié)不調(diào)。

舌質(zhì)紫暗，有瘀斑、瘀點，苔薄白；脈弦或澀。

上述具備主癥3項（胸脅脹滿走竄疼痛必備），或主癥2項（胸脅脹滿走竄疼痛必備）加次癥/舌脈征2項即可診斷。

③濕熱蘊結(jié)型

主癥：脅肋脹痛灼熱，發(fā)熱汗出，惡心嘔吐，心煩易怒，口苦，納呆食少，神疲乏力，黃疸。

次癥：口干咽燥，煩渴不欲飲，大便粘膩，小便黃赤。

舌紅苔白膩或黃膩，脈弦滑或滑數(shù)。

上述具備主癥3項（脅肋脹痛灼熱），或主癥2項（脅肋脹痛灼熱）加次癥/舌脈征2項即可診斷，舌苔征象為必備。

④肝腎陰虛型

主癥：脅肋部隱痛，腰膝酸軟，五心煩熱或低熱，盜汗，口干咽燥，脅下痞塊。

次癥：形體消瘦，耳鳴，健忘，失眠多夢，頭暈，目眩。

舌紅少苔，或光剝有裂紋，脈沉細或細數(shù)或細澀。

上述具備主癥3項（脅肋部隱痛），或主癥2項（脅肋部隱痛）加次癥2項以及典型舌象（必備）即可診斷。

（2）微創(chuàng)治療后鞏固階段

原發(fā)性肝癌在微創(chuàng)治療前后，證型一般以肝郁脾虛、氣滯血瘀、濕熱內(nèi)蘊、肝腎陰虛證型為主。經(jīng)微創(chuàng)手術(shù)治療后，在鞏固階段的證型較之前圍微創(chuàng)治療階段發(fā)生了變化，其濕熱內(nèi)蘊及氣滯血瘀證型比例減少，而肝郁脾虛、肝腎陰虛型患者比例增加，且各證型的癥狀程度減輕，其具體情況如下。

①肝郁脾虛型

主癥：胃脘或脅肋脹痛，口干或口苦，食少納呆，倦怠乏力，便溏不爽。

次癥：情緒抑郁或急躁易怒，善太息，腸鳴矢氣，腹痛即泄、泄后痛減。

舌苔白或膩，脈弦或細。

上述具備主癥3項（胃脘或脅肋脹痛必備），或主癥2項（胃脘或脅肋脹痛必備）加次癥/舌脈征2項即可診斷。

②氣滯血瘀型

主癥：胸脅脹滿走竄疼痛，脅肋部刺痛、痛處不移，胸悶，情志抑郁或易怒，善太息，面色晦暗。

次癥：納呆食少，脘悶噯氣，時有嘔惡，脅下痞塊，口唇紫暗或爪甲紫暗，形體消瘦，大便溏結(jié)不調(diào)。

舌質(zhì)紫暗，有瘀斑、瘀點，苔薄白；脈弦或澀。

上述具備主癥3項（胸脅脹滿走竄疼痛必備），或主癥2項（胸脅脹滿走竄疼痛必備）加次癥/舌脈征2項即可診斷。

③濕熱蘊結(jié)型

主癥：脅肋脹痛灼熱，發(fā)熱汗出，惡心嘔吐，偶心煩易怒，口苦。

次癥：納呆食少，神疲乏力，口干咽燥，煩渴不欲飲，大便粘膩，小便黃赤。

舌紅苔白膩或黃膩，脈弦滑或滑數(shù)。

上述具備主癥3項（脅肋脹痛灼熱），或主癥2項（脅肋脹痛灼熱）加次癥/舌脈征2項即可診斷，舌苔征象為必備。

④肝腎陰虛型

主癥：脅肋部隱痛，腰膝酸軟，五心煩熱或低熱，盜汗，口干咽燥。

次癥：形體消瘦，耳鳴，健忘，失眠多夢，頭暈，目眩。

舌紅少苔，或光剝有裂紋，脈沉細或細數(shù)或細澀。

上述具備主癥3項（脅肋部隱痛），或主癥2項（脅肋部隱痛）加次癥2項以及典型舌象（必備）即可診斷。

三、局部治療

（一）消融治療

1．物理消融及分類

物理消融是通過加熱、冷凍或不可逆電穿孔技術(shù)毀損腫瘤病灶的治療方法，以熱消融為主[18,19]。影像引導技術(shù)包括超聲、CT和MRI；治療途徑包括影像引導下經(jīng)皮、腹腔鏡和開腹3種，其中經(jīng)皮消融創(chuàng)傷最小，應該首選[20]。

（1）射頻消融通過電極周圍組織中離子振蕩產(chǎn)熱使局部組織壞死，是較成熟的局部消融手段。

（2）微波消融通過極性分子在微波電磁場內(nèi)的運動使局部組織壞死，具有速度快、消融范圍大、熱沉降效應小等優(yōu)勢[21]。

（3）冷凍消融通過低溫冷凍滅活腫瘤，不需要鎮(zhèn)痛處理，能緩解腫瘤引起的疼痛。冷凍治療可以減輕腫瘤負荷、釋放腫瘤抗原，激活機體免疫功能等優(yōu)點[22]。

（4）聚焦超聲消融利用超聲波具有方向性、組織穿透性和可聚焦的特性，將超聲波自體外聚焦于體內(nèi)病灶靶區(qū)，在其焦點區(qū)域形成高能密度區(qū)，導致不可逆性凝固性壞死[23]。

（5）不可逆電穿孔技術(shù)（irreversible electroporation，IRE）基于電極產(chǎn)生高壓直流電微秒脈沖，改變細胞跨膜電勢，在細胞膜上形成不可逆的孔隙，誘導細胞凋亡從而導致腫瘤死亡。IRE主要用在鄰近重要空腔臟器，脈管系統(tǒng)及神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤消融[24]。

2．消融適應證和禁忌證

（1）以根治性治療為目的消融適應證[19,25]：單發(fā)腫瘤最大直徑≤5 cm，或者腫瘤數(shù)目≤3個，最大直徑≤3 cm；沒有脈管癌栓和鄰近器官侵犯；肝功能Child-Pugh A或B級；患者行為評分（PS）0～2；血小板≥50×109/L。

（2）以姑息性減瘤為目的消融適應證[26,27]：單發(fā)腫瘤最大直徑> 5 cm；或者腫瘤數(shù)目> 3個，最大直徑> 3 cm；或伴有脈管侵犯：亞肝段、肝段、肝葉門靜脈及膽管，單支肝靜脈癌栓；肝功能Child-Pugh A或B；肝癌伴寡轉(zhuǎn)移；患者PS 0～2；血小板≥50×109/L。

（3）禁忌證[28]：①彌漫型肝癌；②Child-Pugh C級；③治療前1個月內(nèi)有過食管（胃底）靜脈曲張破裂出血；④不可糾正的凝血功能障礙；⑤頑固性大量腹腔積液，惡液質(zhì)；⑥活動性感染，尤其是膽管系統(tǒng)急性炎癥等；⑦意識障礙，或不能配合治療；⑧其他臟器衰竭。

3．消融術(shù)前準備

（1）完善中醫(yī)臨床評估及相關(guān)檢查：血常規(guī)、血生化、凝血功能、肝腎功能、腫瘤標志物、T細胞亞群、心電圖、胸片和腹部影像學檢查，必要時行心肺功能檢查。

（2）影像學評價腫瘤情況，選擇引導方式和消融設備。

（3）告知手術(shù)過程、風險及預后可能，獲得充分的知情同意。

4．消融操作程序

肝癌消融治療可以影像引導下經(jīng)皮、腹腔鏡或開腹進行。

（1）經(jīng)皮肝癌局部消融治療（CT/MRI/US或融合影像技術(shù)）

①術(shù)前禁食12 h，禁飲4 h；

②確定麻醉方案：全靜脈麻醉；鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛聯(lián)合局部麻醉；全身麻醉；

③影像引導下，精準消融；

④影像評價是否達到消融效果，如未達到預期效果，行補救消融治療。

（2）不同類型肝癌消融治療模式

①肝癌合并脾功能亢進[血小板（platelet，PLT） <50×109/L，Child-PughA/B]：消融術(shù)前可先行脾動脈部分栓塞，或口服升血小板藥物，必要時輸血小板，PLT≥50×109/L行消融治療。

②常規(guī)部位早期肝癌：肝動脈栓塞（transarterial embolization，TAE）和肝動脈化療栓塞（transarterial chemoembolization，TACE）序貫消融治療[19]，也可單獨行消融治療。

③肝癌高風險部位：高風險部位指腫瘤鄰近重要臟器≤5 mm。TAE/TACE序貫消融治療，對腫瘤鄰近高風險部位實施消融保護措施，術(shù)中影像學評估，判斷消融范圍，如腫瘤不能與重要空腔臟器分離開或已侵犯空腔臟器，應建議手術(shù)切除治療。

④大肝癌（5 cm <直徑< 10 cm）及巨塊型肝癌（直徑≥10 cm）：TAE/TACE序貫消融治療。TAE/TACE目的：腫瘤降期；精準引導消融；減少腫瘤內(nèi)血供，降低消融治療出血的風險。大腫瘤可實施單次或分次消融治療，肝功能Child-Pugh A，分次消融時盡量縮短間隔時間[27]。

⑤肝癌伴肝段或肝葉門靜脈癌栓：TAE/TACE序貫相應解剖性肝段或肝葉消融。TAE/TACE目的：栓塞門靜脈癌栓使之縮小壞死；碘化油標記門靜脈癌栓精準引導布針消融。消融路徑建議：先消融門靜脈癌栓，再消融腫瘤主體，然后消融癌栓分布區(qū)域肝段或肝葉組織。若行肝段消融治療，肝功能應為Child-Pugh A/B；若行肝葉消融治療肝功能應為Child-Pugh A；若癌栓位于肝外門靜脈，無法行消融治療，可在TAE/TACE基礎上聯(lián)合門靜脈癌栓適形放療序貫肝內(nèi)腫瘤消融[29,30]。

⑥肝癌伴單支肝靜脈癌栓：先行TAE/TACE，后行肝靜脈癌栓、瘤體消融及癌栓分布區(qū)域消融。

⑦肝癌伴肝段膽管癌栓：先行TAE/TACE，后行膽管癌栓、瘤體及膽管癌栓分布區(qū)域消融[31]。

⑧肝癌伴梗阻性黃疸：首先，行經(jīng)皮肝穿膽道引流術(shù)（percuteneous transhepatic cholangiodrainage，PTCD），或經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）引流降期至TBIL≤50 μmol/L，肝功能Child-Pugh A或B，PS：0～2，行TAE/TACE；最后符合消融治療適應證后視腫瘤情況制定消融治療方案。

⑨合并肝外寡轉(zhuǎn)移的肝癌：肝內(nèi)病灶可行TAE/TACE序貫消融治療，肝外轉(zhuǎn)移病灶根據(jù)具體情況選擇局部治療方法，包括消融治療、放療、放射性粒子植入、骨水泥治療等。

⑩肝癌伴慢性腎功能衰竭：注意保護腎功能，必要時在腎透析的基礎上配合肝癌栓塞或/和消融治療，也可直接消融。

治療結(jié)束前，增強CT/MRI或超聲造影掃描肝臟，根治性消融邊界達到0.5～1.0 cm，初步判斷有無并發(fā)癥的發(fā)生。

（2）經(jīng)腹腔鏡局部消融

適用于腫瘤位于肝包膜下，或者鄰近膽囊和胃腸、外生性腫瘤等[32]。

（3）開腹消融

適用于上述2種方法難于實行或手術(shù)探查發(fā)現(xiàn)腫瘤無法切除者。

（4）術(shù)后對癥支持治療

術(shù)后常規(guī)不用禁食，鄰近空腔臟器腫瘤消融，根據(jù)具體情況調(diào)整禁食、禁水時間。監(jiān)測生命體征24 h，臥床12 h以上，監(jiān)測血常規(guī)和肝腎功能，同時中醫(yī)扶正綜合治療。

5．并發(fā)癥的預防和處理[33]

并發(fā)癥的分類及分級分為輕度和重度。輕度并發(fā)癥包括：A級，無需治療且無不良后果；B級，需少許治療且無不良后果（包括僅需一夜的觀察）。重度并發(fā)癥包括：C級，需要治療但住院時間延長< 48 h；D級：需要系統(tǒng)治療，提高醫(yī)護級別，住院時間延長> 48 h ；E級：導致長久的后遺癥；F級：死亡。

（1）消融后綜合征：發(fā)熱和疼痛為主要表現(xiàn)，對癥治療。

（2）氣胸：少量氣胸，可自行吸收；中大量氣胸，可行閉式引流；張力性氣胸需負壓引流或外科手術(shù)。

（3）腸瘺：給予禁食水，胃腸減壓，及時行外科手術(shù)治療。

（4）血紅蛋白尿：術(shù)后盡早給予堿化尿液，補液、擴張血管。

（5）感染：大腫瘤發(fā)生肝膿腫及時行膿腫引流，同時應用敏感抗生素。

（6）消化道出血：明確出血原因，針對病因積極治療；肝動脈損傷引起的膽系出血需行肝動脈栓塞止血及膽囊引流。

（7）腹腔或/和胸腔出血：動脈活動性出血，需行動脈導管栓塞止血，必要時行外科手術(shù)治療；非活動性出血，監(jiān)測生命體征、血常規(guī)，給予止血藥治療。

（8）腫瘤種植：避免多次穿刺，變換穿刺位點時要消融針道。

（9）肝功能衰竭：嚴格掌握適應證。

6．消融技術(shù)成功與否評價：

消融術(shù)后即刻或24 h內(nèi)行三期CT/MRI或行超聲造影，以評價消融療效。

（1）完全消融（complete response，CR）：肝臟三期CT/MRI或超聲造影，腫瘤消融病灶動脈期未見強化，并達到瘤周0.5～1.0 cm消融邊界；

（2）不完全消融（incomplete response，ICR）：肝臟三期CT/MRI或超聲造影發(fā)現(xiàn)，腫瘤病灶內(nèi)局部動脈期有強化，提示腫瘤殘留。

（二）TAE/TACE治療

TAE/TACE目前是肝癌非手術(shù)治療最常用方法之一[34]。

1．適應證

（1）對BCLC A期、B期、C期（肝段肝葉門靜脈癌栓，Child-PughA/B，PS 0～2），可行TAE/TACE序貫消融或手術(shù)切除；（2）對多發(fā)肝內(nèi)轉(zhuǎn)移（腫瘤病灶個數(shù)≥5）、肝腫瘤破裂出血或肝動脈-門脈靜分流造成門靜脈高壓消化道出血可行TAE/TACE；（3）對門靜脈癌栓累及主干，且側(cè)支血管形成，Child-Pugh A，可TAE/TACE聯(lián)合門脈癌栓適形放療；（4）腫瘤占全肝體積≥70%，若Child-Pugh A/B，可分次行TAE/TACE減瘤、減癥、降期治療。

2．禁忌證

（1）肝功能Child-Pugh C；（2）無法糾正的凝血功能嚴重障礙；（3）門靜脈主干完全被癌栓占據(jù)，且無側(cè)支血管形成；（4）合并活動性肝炎或嚴重感染者；（5）惡液質(zhì)或多器官功能衰竭者；（6）腫瘤占全肝體積≥70%且Child-Pugh C。

3．操作程序[35]

（1）肝動脈造影，通常采用Seldinger方法，經(jīng)皮穿刺股動脈或橈動脈插管，導管置于腹腔干或肝總動脈行DSA造影。

（2）根據(jù)肝動脈插管栓塞、消融術(shù)前碘化油標記腫瘤精準引導消融治療、化療栓塞目的不同，通常分為以下2種。

①TAE：白細胞計數(shù)< 3.0×109/L、血小板計數(shù)< 60×109/L、血紅蛋白< 90 g/L的患者，微導管超選擇腫瘤供血動脈，先用碘化油標記腫瘤，碘化油注入量以顯示腫瘤輪廓為宜，再用顆粒栓塞劑栓塞腫瘤的供血動脈。

②TACE：白細胞計數(shù)≥3.0×109/L、血小板計數(shù)≥60×109/L、血紅蛋白≥90 g/L的患者，微導管超選擇腫瘤供血動脈，化療藥物與碘化油混合在一起或分別注入，碘化油標記腫瘤，顆粒栓塞劑栓塞腫瘤供血動脈。

4．化療藥物選擇

常用表阿霉素、絲裂霉素C、順鉑、奧沙利鉑、5-氟尿嘧啶（5-Fu）、雷替曲塞、羥基喜樹鹼（HCPT）等。根據(jù)患者的體表面積計算化療藥劑量，一般為系統(tǒng)化療劑量的1/2或2/3。

5．栓塞劑選擇

（1）碘化油：可選擇性滯留在腫瘤內(nèi)，與化療藥物混合，可作為化療藥物的載體，在腫瘤內(nèi)緩慢釋放，延長化療藥的作用時間。

（2）顆粒性栓塞劑：包括明膠海綿顆粒、聚乙烯醇顆粒和標準粒徑微球，也可使用載藥微球。

6．TAE/TACE并發(fā)癥及處理

常見不良反應會持續(xù)1～7 d，對癥治療后多數(shù)可以恢復。

（1）栓塞后綜合癥：發(fā)熱、疼痛，原因是動脈被栓塞后引起腫瘤組織缺血、壞死所致，給予退熱、止痛治療。

（2）惡心、嘔吐：與化療藥物有關(guān)，給予抑酸、保護胃黏膜、止吐治療。

（3）穿刺部位出血、白細胞下降、一過性肝功能異常、異位栓塞、腎功能損害以及排尿困難等其他不良反應，給予相應治療。

（三）肝切除術(shù)

適應證：（1）肝臟儲備功能良好的Ⅰa期、Ⅰb期和Ⅱa期肝癌；（2）部分Ⅱb期和Ⅲa期肝癌。

（四）肝移植術(shù)

適應證：國際上多采用米蘭（Milan）標準，美國加州大學舊金山分校（university of california，SanFrancisco，UCSF）標準、匹茲堡大學改良（Tumor Node Metastasis，TNM）標準。國內(nèi)包括杭州標準、上海復旦標準、華西標準和三亞共識等。

四、中醫(yī)治療

（一）中西醫(yī)結(jié)合治療

采取辨病與辨證相結(jié)合的原則，根據(jù)不同的病理類型、西醫(yī)治療背景及不同的臨床表現(xiàn)，予以不同的中醫(yī)藥治療。在不同治療階段，中醫(yī)藥分別發(fā)揮增強體質(zhì)、促進康復、協(xié)同增效、減輕不良反應、鞏固療效等作用[36,37]。

1．圍微創(chuàng)治療階段

（1）肝郁脾虛型

治法：調(diào)肝理脾。

中藥湯劑：六君子湯合大柴胡湯加減。

（2）氣滯血瘀型

治法：行氣活血。

方藥：柴胡疏肝散合金鈴子散加減。

（3）濕熱蘊結(jié)型

治法：清熱利濕。

方藥：茵陳蒿湯加減。

（4）肝腎陰虛型

治法：清熱養(yǎng)陰，軟堅散結(jié)。

中藥湯劑：一貫煎加減。

2．微創(chuàng)治療后的鞏固治療

肝郁脾虛型治法：調(diào)肝理脾。中藥湯劑：六君子湯合大柴胡湯加減。

（二）中醫(yī)扶正方（通用方）

生黃芪30 g，太子參20 g，茯苓15 g，生白術(shù)15 g，醋柴胡12 g，制鱉甲20 g，女貞子15 g，木香10 g，黃芩10 g，姜半夏10 g，赤芍12 g，炙甘草10 g，枳殼12 g。

（三）常用中成藥及中藥注射液

現(xiàn)代藥理學研究表明，部分中藥能夠抑制腫瘤細胞生長及殺滅腫瘤細胞，還具有增強體質(zhì)、促進康復、協(xié)同增效、減輕不良反應、鞏固療效等作用，近年來中成藥應用于腫瘤的輔助治療，取得了較好的療效。見表6。

五、全身治療

（一）乙型肝炎病毒或丙型肝炎病毒相關(guān)性肝癌抗病毒治療[38]

1．乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）相關(guān)性肝癌

HBV-DNA定量陽性患者優(yōu)先選擇恩替卡韋、替諾福韋，長期服用，每6個月復查HBV-DNA定量，若出現(xiàn)耐藥，及時調(diào)整抗病毒治療。HBV相關(guān)性HCC確診后HBV-DNA檢測結(jié)果為陰性的患者接受TAE/TACE、消融、手術(shù)、放射治療者，建議治療前加用核苷類藥物治療。治療期間和治療后，應密切監(jiān)測HBV-DNA，如治療期間和治療后2次檢查（相隔1個月）HBV-DNA均為陰性，可以停止核苷類藥物治療或持續(xù)治療6個月；如監(jiān)測過程中HBV-DNA出現(xiàn)陽轉(zhuǎn)，則患者需要接受長期治療。

2．丙型肝炎病毒（hepatitis C virus，HCV）相關(guān)性肝癌

HCV-RNA陽性者，優(yōu)先推薦小分子口服抗病毒藥物（direct-acting antiviral agents，DAAs）[39]。

3．HBV/HCV

重疊感染的HCC患者：Child-PughA患者，如血清HBV-DNA和HCV-RNA均為陽性，先服用DAAs治療3個月；如HBV-DNA無應答或升高，則加用核苷類藥物治療；如HCV-RNA陽性而HBV DNA陰性，宜采用抗HCV方案治療；如HCV-RNA陰性而HBV-DNA陽性，參照HBV相關(guān)性肝癌抗病毒方案。

（二）分子靶向藥物治療

一線藥物：索拉非尼、樂伐替尼；二線藥物：瑞戈非尼、卡博替尼等。

適應證：肝功能Child-PughA或B級，無法行根治性治療的肝癌患者；肝癌根治術(shù)后的高危復發(fā)、腫瘤破裂、病理證實有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

常見不良反應為腹瀉、體重下降、手足綜合征、皮疹、心肌缺血以及高血壓等。

（三）放射治療[12]

放療分為兩大類：外放射治療、內(nèi)放射治療。

1．外放射治療

體部立體定向放射治療（stereotactic body radiation therapy，SBRT）可作為不能消融、手術(shù)切除肝癌患者的補充治療，特別是合并門靜脈癌栓的肝癌患者。

2．內(nèi)放射治療

90Y微球療法、131I單克隆抗體、125I粒子植入治療仍在探索中。

（四）免疫治療

免疫治療包括免疫調(diào)節(jié)劑、免疫檢查點阻斷、腫瘤疫苗和過繼性細胞免疫等。免疫檢查點阻斷最有前景：CTLA-4單抗和PD-1/PD-L1單抗是目前常見的癌癥免疫治療藥物，2019年歐洲腫瘤內(nèi)科學會亞洲大會（ESMO-Asia Congress 2019）報道IMbrave150Ⅲ期臨床研究第一次將免疫檢測點抑制劑推入肝癌的一線治療。

（五）療效評估[12]

療效評價采用改良實體瘤療效評價標準（modified response evaluation criteria in solid tumors，mRECIST），同時參考血清學腫瘤標記物水平。對于免疫治療的評價，可參照免疫相關(guān)反應標準（immune-related response criteria，irRC）。

肝癌治療路線如圖2所示。

六、全過程健康管理與調(diào)護

（一）隨訪

術(shù)后前3個月，每月復查三期CT/MRI或超聲造影、肝功能和腫瘤標志物；連續(xù)3個月無新發(fā)和轉(zhuǎn)移，此后每3個月復查。

（二）中醫(yī)辨證施護

1．肝郁脾虛證

（1）調(diào)整情緒：此型患者對待事物較為敏感，護理人員態(tài)度要和藹，工作要耐心細致，多與患者交談，加以疏導和鼓勵，培養(yǎng)樂觀情緒；對于精神抑郁較嚴重者，可用喜悅療法，即應用恰當?shù)难孕?、事物，使患者情志怡悅，心情舒暢，以達到氣機調(diào)暢，營衛(wèi)調(diào)和，經(jīng)脈通利之功。

（2）飲食以素食為主，少量多餐。宜食用蘿卜、菠菜、番茄、芹菜、山藥、冬瓜、柑橘、金橘等，慎食香燥之品。

2．氣滯血瘀型

（1）調(diào)整情緒：積極疏導、鼓勵患者，使患者心情愉快，氣機舒暢。

（2）宜食高熱量、易消化食物，避免食用厚膩之品。

3．濕熱蘊結(jié)證

（1）節(jié)制飲食，注意飲食規(guī)律，食量適中，冷熱軟硬適宜，勿偏嗜五味，勿貪食肥甘、厚膩、生冷、燥熱之品。

（2）宜多食具有健脾利濕作用的食品，如茯苓、玉米須、赤小豆、薏米、山藥、黑豆、冬瓜。忌用苦寒傷脾、豁痰破氣之品。慎用辛辣之品。

4．肝腎陰虛證

（1）宜食清涼多津食品，忌食辛辣之品。

（2）多休息，勿勞累。

七、小結(jié)

肝癌中西醫(yī)協(xié)作治療旨在建立人群健康生活治未病模式，建立肝癌早期篩查、早期診斷、早期微創(chuàng)消融、中醫(yī)扶正、辨證施治肝癌治早已病的主動診療模式；建立中晚期肝癌TAE/TACE序貫消融治療為主，開放式手術(shù)及TAE/TACE為輔，中醫(yī)扶正、辨證施治，適形放療、免疫及靶向藥物等綜合治療-治已病的被動診療模式；建立全生命周期健康關(guān)護管理模式。

共識編寫專家委員（按姓氏拼音排序）：

陳　震（復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院）

樊慶勝（首都醫(yī)科大學附屬北京中醫(yī)醫(yī)院）

郭　勇（浙江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院）

金　龍（首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院）

李　平（安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院）

李　肖（中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)學院腫瘤醫(yī)院）

李曉光（北）

龍　江（首都醫(yī)科大學附屬北京佑安醫(yī)院）

李　威（首都醫(yī)科大學附屬北京地壇醫(yī)院）

潘　杰（中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)院）

吳萬垠（廣東省中醫(yī)院）

王華明（解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學中心）

王維虎（北京大學腫瘤醫(yī)院）

王曉東（北京大學腫瘤醫(yī)院）

武　清（上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院）

肖越勇（解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學中心）

薛文翰（甘肅省腫瘤醫(yī)院）

楊國旺（首都醫(yī)科大學附屬北京中醫(yī)醫(yī)院）

楊武威（解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學中心）

楊正強（中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)學院腫瘤醫(yī)院）

于友濤（解放軍總醫(yī)院第四醫(yī)學中心）

張洪亮（新疆自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)院）

張永宏（首都醫(yī)科大學附屬北京佑安醫(yī)院）

張洪義（首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院）

鄭加生（首都醫(yī)科大學附屬北京佑安醫(yī)院）

朱　旭（北京大學腫瘤醫(yī)院暨北京市腫瘤防治研究所）

執(zhí)筆：

龍　江（首都醫(yī)科大學附屬北京佑安醫(yī)院）

高　寵（首都醫(yī)科大學附屬北京中醫(yī)醫(yī)院）

秘書：

馬　良（首都醫(yī)科大學附屬北京佑安醫(yī)院）

念家云（首都醫(yī)科大學附屬北京中醫(yī)醫(yī)院）