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血脂、他汀、藥物，三者的關(guān)系，一文理清。血脂升高到多少才需要治療？他汀一定要吃嗎？甘油三酯和膽固醇都高怎么辦？血脂治療的11個細(xì)節(jié)問題，一篇文章為您講清楚。我知道低密度脂蛋白膽固醇是“壞”膽固醇，那剩下的這些指標(biāo)是什么？ 血脂是指人體血液循環(huán)中的脂質(zhì)，常見的血脂化驗單上包括四種基礎(chǔ)項目：總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇（“壞”膽固醇、低一些更好）、高密度脂蛋白膽固醇（“好”膽固醇、高一些更好）。我們所說的高脂血癥，其實是血脂異常的一種，可以是某種或多種血脂成分的升高。例如高膽固醇血癥、高甘油三酯血癥、混合性高脂血癥（以上兩者皆有）、高低密度脂蛋白血癥。也可以是某種成分的降低，例如低高密度脂蛋白血癥。一般來說，醫(yī)生更關(guān)注低密度脂蛋白膽固醇的水平，因為這個指標(biāo)和心梗、腦梗等心腦血管事件的關(guān)系更為密切，我們也有明確的手段可以干預(yù)。嚴(yán)重高甘油三酯血癥則與胰腺炎風(fēng)險升高有關(guān)。有些醫(yī)院的化驗單上還會有非高密度脂蛋白膽固醇、載脂蛋白B、載脂蛋白A1、脂蛋白（a）等，這些指標(biāo)與心血管疾病風(fēng)險也有一定關(guān)聯(lián)。并不是這樣的，根據(jù)每個人的基礎(chǔ)疾病、風(fēng)險因素不同，血脂目標(biāo)也不相同，以低密度脂蛋白膽固醇為例，不同人群的目標(biāo)值分別如下。穩(wěn)定性冠心病、急性冠脈綜合征、卒中、短暫性腦缺血發(fā)作、外周動脈粥樣硬化病患者：＜1.8 mmol/L。吸煙且肥胖的人群（體重/身高的平方≥28）：＜2.6 mmol/L。45歲（男性）、55歲（女性）以上吸煙的高血壓患者：＜2.6 mmol/L。大部分醫(yī)院的血脂化驗單并不會針對不同人群，給予不同的截斷值，低密度脂蛋白膽固醇＜3.4 mmol/L就不會有箭頭出現(xiàn)，而此時血脂往往已經(jīng)出現(xiàn)異常。因此，即使血脂化驗單上一個箭頭也沒有，您也需要復(fù)診，由醫(yī)生具體判斷血脂情況。
一般推薦根據(jù)血脂異常特點，首選他汀類藥物治療，如合并高甘油三酯血癥，可采用他汀類與貝特類藥物聯(lián)合應(yīng)用的方法。 由于他汀類和貝特類藥物代謝途徑相似，均有潛在損傷肝功能的可能，也有發(fā)生肌炎和肌病的危險，因此開始合用時需要采用小劑量。 早晨服用貝特類藥物，晚上服用他汀類藥物，并密切監(jiān)測肌酶和肝功能，如果沒有不良反應(yīng)，可逐步增加他汀劑量。 他汀是降脂治療的基石類藥物，絕大部分人對他汀的耐受性良好，不良反應(yīng)發(fā)生很低，大可不必因噎廢食，因擔(dān)憂而不服藥，我們在此列舉不同不良反應(yīng)的風(fēng)險。- 肝功能異常，發(fā)生率大約為0.5%~3.0%，多見于接受大劑量他汀治療的患者。如果血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）和（或）天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）升高沒有超過3倍，可以在原劑量或減量的基礎(chǔ)上進(jìn)行觀察，部分患者轉(zhuǎn)氨酶可以自行恢復(fù)正常。
- 糖尿病風(fēng)險，長期服用他汀有增加新發(fā)糖尿病的風(fēng)險，發(fā)生率約為10%~12%，這被稱為他汀的“類效應(yīng)”。但由于他汀對心血管疾病的益處遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于新發(fā)糖尿病風(fēng)險，因此無論是否患有糖尿病，只要需要降脂治療，都要堅持服用他汀。
- 認(rèn)知功能障礙，也就是俗稱的記憶減退，這種不良反應(yīng)一般是一過性的，可以自行恢復(fù)。
吃了他汀血脂還是不達(dá)標(biāo)，我可以翻倍劑量吃嗎？ 他汀的降脂療效具有“6”效應(yīng)，也就是劑量增加一倍，只能使低密度脂蛋白膽固醇進(jìn)一步降低6%，而不良反應(yīng)風(fēng)險則大為上升。因此我們不推薦盲目增加他汀劑量，可以采取聯(lián)合應(yīng)用依折麥布等膽固醇吸收抑制劑、依洛尤單抗等前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草溶菌素9（PCSK9）抑制劑，進(jìn)一步降低低密度脂蛋白膽固醇水平。由于肝臟在晚上合成更多的膽固醇，因此在晚上服用他汀時，低密度脂蛋白膽固醇降低幅度可稍有增多。但對于阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、匹伐他汀和氟伐他汀緩釋片這四種他汀，由于作用時間較長，可以在每天的任一時間段服用1次。阿托伐他汀、辛伐他汀和洛伐他汀在體內(nèi)需要通過名為肝細(xì)胞色素P450酶（CYP）3A4的途徑代謝，而西柚中富含的柚苷和呋喃香豆素類物質(zhì)，可能抑制藥物的代謝清除，從而升高血壓中的他汀濃度，升高發(fā)生嚴(yán)重副作用的風(fēng)險。因此，在服用以上他汀時，應(yīng)該注意不要進(jìn)食西柚或柚汁。此外，橙子、蜜柑等柑橘類水果中也含有一定水平的柚苷和呋喃香豆素類物質(zhì)，雖然含量較低，但高風(fēng)險人群（如高齡、肝腎功能減退、體型瘦弱、服藥種類較多的患者），也需要控制食用量。服用其他他汀的患者，只要血糖正常，可以放心吃柚子。
除了水果外，許多經(jīng)過CYP代謝的藥物也可能對他汀的血液濃度產(chǎn)生影響，在服藥前應(yīng)該咨詢醫(yī)生。根據(jù)中國人群的血脂代謝特點，我們推薦選擇應(yīng)用中等強(qiáng)度的他汀，每日劑量可以使低密度脂蛋白膽固醇降低25%~50%，可以選擇的包括阿托伐他汀10~20 mg、瑞舒伐他汀5~10 mg、氟伐他汀80 mg、洛伐他汀40 mg、匹伐他汀2~4 mg、普伐他汀40 mg、辛伐他汀20~40 mg、血脂康1.2 g。高純度魚油的主要成分是n-3脂肪酸，主要被用于治療高甘油三酯血癥。REDUCE-IT研究顯示大劑量高純度魚油（4克/天）能顯著降低甘油三酯，并減少動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）患者不良心血管事件的發(fā)生。是不是看到了吃魚油保健的希望？但是這個結(jié)論存在以下問題。①研究應(yīng)用了大劑量的魚油，一般市場上的保健品難以達(dá)到如此高的劑量，小劑量魚油可能無效。②最新研究提示，大劑量魚油可能增加房顫風(fēng)險，限制了其應(yīng)用。③與千錘百煉的他汀不同，REDUCE?IT單一研究的結(jié)論還有待更多的大型臨床試驗的驗證。由此可見，魚油還不能動搖他汀在降脂治療中的基石地位。首次服用調(diào)脂藥物者，調(diào)整調(diào)脂藥物種類或劑量的患者：用藥6周內(nèi)復(fù)查血脂、轉(zhuǎn)氨酶和肌酸激酶。血脂能達(dá)到目標(biāo)值，且無藥物不良反應(yīng)的患者：逐步改為每6~12個月復(fù)查1次。血脂未達(dá)標(biāo)，且無藥物不良反應(yīng)的患者：每3個月監(jiān)測1次。吃他汀后血脂低于目標(biāo)值了，可以停藥或減量嗎？答案是否定的，如果沒有禁忌證或不良反應(yīng)，他汀應(yīng)該長期服用，以降低“壞”膽固醇水平，避免動脈粥樣硬化進(jìn)一步進(jìn)展。美國前總統(tǒng)克林頓確診冠心病后自行停服了他汀，不久后因為冠心病加重而接受了冠狀動脈搭橋手術(shù)，他的教訓(xùn)可以告訴您，如果沒有醫(yī)囑，不應(yīng)該隨意停用他汀。1.中國成人血脂異常防治指南修訂聯(lián)合委員會.中國成人血脂異常防治指南(2016年修訂版).中華全科醫(yī)師雜志,2017,16(1):15-35.2.中華醫(yī)學(xué)會,中華醫(yī)學(xué)會雜志社,中華醫(yī)學(xué)會全科醫(yī)學(xué)分會.血脂異?；鶎釉\療指南（實踐版·2019）.中華全科醫(yī)學(xué)雜志,2019,18（5）：417-421.3.Manson JE,Cook NR,Lee IM,et al.Marine n?3 fatty acids and prevention of cardiovascular disease and cancer.N Engl J Med,2019,380(1):23?32.4.Curfman G.Omega-3 Fatty Acids and Atrial Fibrillation.JAMA.2021 Mar 16;325(11):1063.doi:10.1001/jama.2021.2909.PMID:33724309.本文首發(fā)：醫(yī)學(xué)界心血管頻道
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