本文題目:立體定向放射外科聯(lián)合栓塞與否治療腦動(dòng)靜脈畸形 

本文作者:向思詩(shī)

作者單位:首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院神經(jīng)外科

2021年1月《Neurosurgery》發(fā)表美國(guó)Virginia 醫(yī)學(xué)中心神經(jīng)外科Jason P. Sheehan教授等撰寫的論著《立體定向放射外科是否聯(lián)合栓塞來(lái)治療腦動(dòng)靜脈畸形》（DOI: 10.1093/neuros/nyaa418）。

概述：

大型腦動(dòng)靜脈畸形（AVMs）（直徑>3cm或體積>12ml）單獨(dú)采用標(biāo)準(zhǔn)的立體定向放射外科（SRS）的閉塞率要低于小型的AVMs。新輔助栓塞已經(jīng)被用于大型AVMs接受SRS治療之前來(lái)縮小病灶。除此之外，栓塞也已經(jīng)用于與AVM相關(guān)的高風(fēng)險(xiǎn)結(jié)構(gòu)，如畸形團(tuán)內(nèi)、周圍的動(dòng)脈瘤或者高流量的動(dòng)靜脈瘺。越來(lái)越多的證據(jù)暗示（alludes）了AVM在SRS治療后再栓塞對(duì)閉塞率的負(fù)面影響。然而，這些研究對(duì)于先栓塞、后SRS治療AVM閉塞率之間關(guān)系的文獻(xiàn)的主要局限在于無(wú)法獲得最初AVM未治療時(shí)的大小(比如，通過(guò)栓塞減小的體積或血管構(gòu)筑的改變）。這項(xiàng)多中心、回顧性、配對(duì)研究的目的是根據(jù)新生AVM的特點(diǎn)，比較SRS聯(lián)合或不聯(lián)合新輔助栓塞治療AVMs的結(jié)果。

方法：

本研究遵循STROBE聲明，并且通過(guò)每家中心的倫理，知情同意被豁免。國(guó)際放射外科研究基金會(huì)（IRRF）內(nèi)的機(jī)構(gòu)受邀為本研究提供在1987年至2018年間采用單療程SRS治療的AVM病例。根據(jù)在SRS前是否栓塞將患者分為兩個(gè)隊(duì)列：（1）栓塞聯(lián)合SRS組（E+SRS隊(duì)列）（2）單獨(dú)SRS治療組（SRS隊(duì)列）。隨后通過(guò)傾向性評(píng)分對(duì)兩組進(jìn)行1:1的匹配。主要終點(diǎn)事件是AVM的閉塞。次要終點(diǎn)是SRS術(shù)后出血、全因死亡、影像和癥狀性的放射反應(yīng)（RIC）和囊變。

結(jié)果

未匹配隊(duì)列的基線特點(diǎn)

排除先前栓塞狀態(tài)不明的患者后，整個(gè)研究隊(duì)列包括1258名接受SRS治療的AVM患者。E+SRS組和SRS組分別包括148和1110名患者。

表1比較了兩隊(duì)列不匹配患者的基線特點(diǎn)。與單獨(dú)SRS相比，E+SRS患者的AVMs的體積更大（16.2 vs 4.2ml）、畸形團(tuán)位于深部的患者較少（24.9% vs 8.1%）、邊緣劑量更低（21Gy vs 18.9Gy）。

未匹配隊(duì)列的預(yù)后

表2比較了兩組未經(jīng)匹配隊(duì)列的預(yù)后。

AVM的閉塞率：E+SRS組比單獨(dú)SRS低（43.4% vs 64.0%, P < .001）。E+SRS組3、4、5、6年的累計(jì)閉塞率比SRS組更低（31.1%vs43%、43.8%vs58.1%、49.8%vs64.7%、54%vs69%）。

出血發(fā)生率：兩組未匹配隊(duì)列術(shù)后3、4、5、6年發(fā)生出血的概率相似，沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.300）。（E+SRS組為5.9%、7.7%、9.5%、7.2%；SRS組為4.2%、5.5%、6.8%、7.2%）。不匹配的隊(duì)列之間全因死亡率的粗略比率相似（P=0.990）

放射誘導(dǎo)改變（RIC，radiation-induced changes）：兩組術(shù)后3、4、5、6年發(fā)生影像上可見(jiàn)的RIC的概率相似,沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.154）。（E+SRS組為29.0%、29.7%、31.1%、31.4%；SRS組為35.3%、36.2%、37.8%、38.2%）。E+SRS組3、4、5、6年的累計(jì)癥狀性RIC比SRS組更高（20.9%vs13.6%、22.5%vs14.6%、23.6%vs15.5%、24.2%vs15.5%，P=0.021）。

囊變形成：E+SRS組囊變形成的概率更高（3.6%vs1.2%；P=0.035）。兩組未匹配隊(duì)列術(shù)后3、4、5、6年發(fā)生囊變的累計(jì)概率相似（E+SRS vs SRS：0.7%vs0.3%、0.7%vs0.3%、1.9%vs0.8%、3.3%vs1.3%；P=0.061）。

匹配隊(duì)列的基線情況

兩組隊(duì)列各匹配了101例患者?；€的各項(xiàng)指標(biāo)均穩(wěn)定，表3展示了匹配后兩組隊(duì)列基線情況穩(wěn)定。E+SRS組中最常使用的栓塞材料：乙烯醇共聚物（Onyx?）占53.7%，氰基丙烯酸鹽（NBCA）占34.2%，彈簧圈占23.3%。經(jīng)匹配后的E+SRS隊(duì)列中可供分析的數(shù)據(jù)中，SRS前栓塞僅僅是閉塞動(dòng)脈瘤有3.7%（n=2/57）。

匹配隊(duì)列的預(yù)后

表4、圖3比較了匹配后兩隊(duì)列的預(yù)后。

AVM的閉塞率：匹配后兩組隊(duì)列的閉塞率類似，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.399）.E+SRS和SRS隊(duì)列分別完成DSA的比例為70.3% （n=71/101）、60.4%（n=61/101）。3、4、5、6年的累計(jì)閉塞率也類似，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（E+SRS vs SRS: 33%vs32.9%、46.4%vs46.2%、56.2%vs56%、60.8%vs60.6%; P=0.981）。

出血發(fā)生率：兩組隊(duì)列匹配后術(shù)后出血的概率相似，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.354）。術(shù)后3、4、5、6年發(fā)生出血的累計(jì)概率也相似，沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.334）。（E+SRS組為6.6%、9.2%、9.2%、9.2%；SRS組為3.9%、5.5%、5.5%、5.5%）。不匹配的隊(duì)列之間全因死亡率的比率相似（P=0.423）。

放射誘導(dǎo)改變（RIC，radiation-induced changes）：經(jīng)匹配的兩隊(duì)列發(fā)生影像上可見(jiàn)RIC（P=0.054）和癥狀性RIC（P=0.306）概率類似。但是，E+SRS隊(duì)列術(shù)后3、4、5、6年發(fā)生影像學(xué)上可見(jiàn)RIC的累計(jì)概率更低（E+SRS組為25.0%、25.7%、26.7%、26.7%；SRS組為45.3%、46.2%、47.8%、47.8%）。但E+SRS組發(fā)生癥狀性RIC的概率更高（20.3%vs13.2%，P=0.024）。兩組隊(duì)列發(fā)生癥狀性RIC的累計(jì)概率類似（E+SRS vs SRS: 17.0%vs22.8%、18.7%vs25.0%、20.9%vs27.8%、20.9%vs27.8%，P=0.308）。

囊變形成：經(jīng)匹配后，兩組隊(duì)列囊變形成的概率相似（P=0.244）。E+SRS組發(fā)生栓塞相關(guān)的無(wú)癥狀、有癥狀的并發(fā)癥分別為8.3%（n=8/97）、18.6%（n=18/97）。對(duì)于可供分析的栓塞相關(guān)并發(fā)癥的患者數(shù)據(jù)中，1例發(fā)展為無(wú)癥狀的影像可見(jiàn)的RIC，其他的發(fā)展為癥狀性的RIC。

討 論

對(duì)于大型AVMs來(lái)說(shuō)，栓塞是一種公認(rèn)的縮小體積的輔助方法，同時(shí)也成為促進(jìn)SRS治療小型AVM為目的干預(yù)手段。先前有大量的研究表明：栓塞聯(lián)合SRS降低AVM的閉塞率。一項(xiàng)包含12個(gè)研究的薈萃分析顯示：681例AVMs接受栓塞聯(lián)合SRS治療的閉塞率比978例單獨(dú)接受SRS治療的低（48%vs63%，P<0.00001）。然而，接受E+SRS的患者使用的是栓塞后的AVM參數(shù)特點(diǎn)。因此，這些比較存在偏倚，因?yàn)榕c單獨(dú)接受SRS的患者相比，接受栓塞患者的AVM初始體積可能更大，血管構(gòu)筑更復(fù)雜。為了爭(zhēng)取地比較栓塞和非栓塞AVM的SRS結(jié)果，必須分析初始的、栓塞前的AVM的特點(diǎn)。

主要的發(fā)現(xiàn) —結(jié)論

AVM栓塞對(duì)SRS術(shù)后閉塞、SRS術(shù)后出血和總的并發(fā)癥沒(méi)有負(fù)面影響。在SRS前栓塞術(shù)似乎可以對(duì)不良的輻射效應(yīng)提供一些保護(hù)，但這種潛在的益處可能會(huì)被AVM神經(jīng)血管內(nèi)介入治療所產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)所抵消。這項(xiàng)研究的結(jié)果駁斥了人們普遍認(rèn)為的早期病灶栓塞對(duì)SRS誘導(dǎo)的AVMs閉塞有負(fù)面影響的觀點(diǎn)。在大體積或具有高危血管構(gòu)筑的AVM多模態(tài)管理中，新輔助栓塞不會(huì)增加SRS后AVMs的閉塞率。因此，使用這種治療策略應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎選擇合適的AVMs。