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文丨 陳舟醫(yī)生 上海長海醫(yī)院 作為一名腎內(nèi)科醫(yī)生，水腫是見怪不怪的事情，而腎病綜合征（NS）的水腫尤為典型，NS患者通常會出現(xiàn)眶周和外周性水腫，偶有腹水。 上學那會兒，毫無實踐的學生會好奇地問臨床老師，NS患者為啥會水腫？老師多數(shù)會告訴你，主要是因為低蛋白血癥... 然后，多年之后，你也當了醫(yī)生?；颊呋蛘呒覍偻瑯訒闷娴貑柲悖瑸樯稌[？多數(shù)醫(yī)生會告訴患者，同樣是低蛋白血癥，血管里白蛋白低了，水分會進入更高濃度的組織間隙，然后就水腫了。 甭管患者是否聽得懂，作為醫(yī)生，自己門清兒。 但是，現(xiàn)在告訴你，之前老師告訴你的答案或者你目前認識是“錯誤”的，腎病綜合征水腫真正的機制是水鈉潴留！ 我們再深入簡單的說一說： 1. 在某些NS患者中，明顯的低白蛋白血癥通過使血漿膠體滲透壓下降，導致液體流出進入組織間隙。然而，大多數(shù)患者的間隙蛋白質(zhì)濃度會和血管內(nèi)的白蛋白一樣，出現(xiàn)平行下降，這樣的結(jié)果就是：跨毛細血管膠體滲透壓梯度的變化很小，如下圖所示： （圖標來源：Uptodate） 橫坐標是血漿膠體滲透壓，縱坐標是間質(zhì)膠體滲透壓，實心點是經(jīng)過激素有效治療后，空心點是腎病綜合征治療前。 可以看到，在NS狀態(tài)下，血漿膠體滲透壓和間質(zhì)膠體滲透壓這兩個參數(shù)都降低，導致跨毛細血管膠體滲透壓梯度幾乎沒有變化。因此，可以這樣說：這種平行變化幾乎沒有促進水腫形成的趨勢。 2. 水腫主要是集合管原發(fā)性水鈉潴留的結(jié)果，由集合管上皮細胞鈉通道和基底側(cè)的Na-K-ATP酶介導，如下圖所示： （圖標來源：Uptodate） 看上圖我們重點關(guān)注鈉，鈉在經(jīng)過腎小球濾過后，進入腎小管重吸收。在腎小管，鈉經(jīng)過頂端膜上的選擇性鈉通道進入腎小管上皮細胞，再經(jīng)過基底側(cè)的Na-K-ATP酶介導泵出細胞，完成鈉的“乾坤大挪移”。腎病綜合征狀態(tài)下，腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS，下圖所示）異常激活，醛固酮和其受體結(jié)合后，會增加鈉通道的開放數(shù)量和Na-K-ATP酶泵的數(shù)量，導致腎小管對鈉的重吸收增加，大量的鈉離子潴留細胞外，鈉濃度過高造成的高滲狀態(tài)，使細胞內(nèi)水分被析出，從而引起組織間隙水腫。 （圖標來源網(wǎng)絡(luò)） 如果患者沒有無法解釋的低血容量表現(xiàn)，比如：心動過速、外周血管收縮和手足冰冷，水腫對癥處理需要“兩手都要抓，兩手都要硬”：1.給予利尿治療；2.限制膳食鈉攝入，鈉攝入約為2 g/d。 利尿要注意以下幾點： 1. 大劑量使用袢利尿劑 利尿通常從使用袢利尿劑開始，例如：呋塞米、托拉塞米。對于腎病綜合征患者，可能需要大于常規(guī)劑量的袢利尿劑。例如，對于GFR相對正常的心力衰竭或肝硬化患者，靜脈使用呋塞米的最大劑量是40-80 mg；但是對于GFR相對正常的腎病綜合征患者，靜脈使用呋塞米的最大劑量可能高至80-120 mg。 2. 聯(lián)合利尿 除了可能需要使用大劑量的靜脈袢利尿劑，也可以聯(lián)合使用作用于腎單位不同位點的利尿劑，通常是袢利尿劑聯(lián)合噻嗪類利尿劑（例如，口服氫氯噻嗪，或靜脈用氯噻嗪）更有效。也可以是袢利尿劑聯(lián)用螺內(nèi)酯。螺內(nèi)酯是醛固酮的競爭性抑制劑，有保鉀利尿作用，而袢利尿劑會誘導出現(xiàn)低鉀，臨床上一般遵循呋塞米：螺內(nèi)酯=1：2的劑量來聯(lián)合使用。 ● 呋塞米片（速尿）20 mg qd po ● 螺內(nèi)酯片（安體舒通）20 mg bid po[速尿：安體舒通=1:2] 3. 聯(lián)合白蛋白 如果腎病綜合征兒童存在有效動脈血容量減少的臨床征象或鈉排泄分數(shù)<0.2%時，可能考慮加用白蛋白。鈉排泄分數(shù)=[(尿鈉×血肌酐)/(血鈉×尿肌酐)]×100%; 4.應用RAS抑制劑 除了對腎病綜合征的基礎(chǔ)病因進行特異性治療之外，對于存在利尿劑抵抗的患者，給予ACEI或ARB，還可能降低白蛋白尿的嚴重程度，從而可能增加血漿白蛋白濃度并增強對利尿劑的反應。 注意：對于腎穿刺明確為微小病變腎病的NS患者，通常不需要給予ACEI或ARB治療，因為糖皮質(zhì)激素治療通常能誘導微小病變腎病緩解。用藥要學會做減法，能用1種藥能處理的問題，就不要徒增第2種藥物。
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