曾憲玉，女，博士，主任醫(yī)師，湖北中醫(yī)藥大學(xué)、江漢大學(xué)碩士研究生導(dǎo)師。

現(xiàn)任中華中醫(yī)藥學(xué)會皮膚科分會副主任委員、中國中醫(yī)藥促進(jìn)會皮膚性病分會副主任委員、世中聯(lián)皮膚科理事會常務(wù)理事、中國醫(yī)師協(xié)會皮膚科醫(yī)師分會中西醫(yī)結(jié)合學(xué)組副主任委員、湖北省中醫(yī)藥學(xué)會皮膚科分會常委委員、湖北省中醫(yī)藥學(xué)會美容分會副主任委員、湖北省預(yù)防醫(yī)學(xué)會過敏病醫(yī)師分會副主任委員等學(xué)會任職。從事感染性皮膚病及中醫(yī)藥診療皮膚病的研究，主持國家自然科學(xué)基金等課題4項，發(fā)表論文20余篇，其中SCI收錄3篇，出版專著6本，其中任主編2本。獲武漢市科技成果進(jìn)步三等獎1項。獲武漢市政府專項津貼。擅長中西醫(yī)結(jié)合診療重癥痤瘡、難治性酒渣鼻、激素依賴性皮炎、難治性過敏性皮膚病、血管炎及皮膚疑難雜癥，善于應(yīng)用經(jīng)方診療皮膚疑難雜癥。

各位同仁，各位老師，大家晚上好，我是曾憲玉，今天晚上和大家一起分享我自己在臨床當(dāng)中使用經(jīng)方治療痤瘡的一點粗淺的體會。前面已經(jīng)幾位老師做了非常精彩的講座，我想經(jīng)方最近是有熱，那么，實際上在臨床當(dāng)中，我認(rèn)為經(jīng)方和時方其實是并不分家的。只不過近年來由于我們皮膚病的發(fā)病的病因病機(jī)，我個人認(rèn)為其實和傳統(tǒng)經(jīng)典的中醫(yī)皮膚科和中醫(yī)外科的認(rèn)識有所不同，當(dāng)然這是大環(huán)境的原因是主要關(guān)系，所以經(jīng)方在這些疾病的治療當(dāng)中的重要性，或者它的應(yīng)用范圍逐步得到了擴(kuò)大。

我們都知道痤瘡是臨床當(dāng)中非常常見的疾病，能不能把這個小痤瘡治好，我想可能也是我們能否吸引病人的一個非常重要的一個原因。

它的皮疹我們都知道，分為炎性皮疹和非炎性皮疹，尤其是重度痤瘡，在臨床當(dāng)中治療還是有一定的難度。它的病因病機(jī)，我想我們都非常熟悉，不外乎三個方面：一個是熱和毒，我想這一點大家都非常熟悉；另外一個是濕，這個大家也很熟，不過在濕這其中有寒濕、有濕熱，在既往可能我們臨床當(dāng)中從濕熱辨證更多，但是我個人認(rèn)為這個寒濕是臨床當(dāng)中，另外一個非常重要的不可忽視的病因病機(jī)，也是今天晚上我和大家分享的方證中的一個重要的部分；其次是瘀，有熱瘀也有寒瘀，濕熱瘀滯是痤瘡發(fā)病的非常重要的一個病因病機(jī)。那么，在《素問生氣通天論篇》中，對痤瘡的病因病機(jī)，其實作出了比較明確的闡述。

提出“汗出見濕，乃生痤痱，勞汗當(dāng)風(fēng)，寒薄為皶，郁乃痤”，從這個闡述當(dāng)中我們可以看到，濕和外寒是本病的重要的病因病機(jī)。后世的王冰在黃帝內(nèi)經(jīng)的注釋當(dāng)中提出，并做了進(jìn)一步詳細(xì)的闡述，說“陽氣發(fā)泄，寒水制之，熱怫內(nèi)余，郁于皮里，甚為痤癤，微作疿瘡”。那么怎么治療呢？要解表，同時對它的形態(tài)具體的描述是：“內(nèi)蘊血膿，形小而大如酸棗，或如按豆，此皆陽氣內(nèi)郁所為，待?而攻之，大甚焫出之”。而對它的病因病機(jī)作了進(jìn)一步的闡述，同時提出了解表是它非常重要的一個治療原則。

那么從常用的治療原則，針對它的濕熱郁作為它的主要的病因病機(jī)，那我臨床體會到解表、祛濕、清熱、散寒、化瘀是我臨床當(dāng)中最常用的幾個主要的治則，最常用的方證和前面的治則其實是息息相關(guān)的。從陽證的范疇而言，有麻黃連翹赤小豆湯，大柴胡湯，小陷胸湯，以及大家都經(jīng)常用的仙方活命飲，從半表半里或者陰證的范疇而言，有半夏瀉心湯，柴胡桂枝干姜湯，五積散，溫經(jīng)湯，當(dāng)歸芍藥散，桂枝茯苓丸，這個我相信大家在臨床當(dāng)中也是經(jīng)常常用的方證。

首先我們看一看麻黃連翹赤小豆湯這個方，我們各位老師都非常熟悉。在《傷寒論》的262條提出：“傷寒瘀熱在里，身必發(fā)黃，麻黃連翹赤小豆湯主之?！苯M成的方藥里面有麻黃、連翹、杏仁、赤小豆、大棗、生梓白皮、生姜和甘草。目前臨床我們用藥，方中的生梓白皮，由于沒有這個藥，臨床當(dāng)中可以用桑白皮代替，也有老師認(rèn)為應(yīng)該用茵陳代替，那就看我們需要它起到一個什么樣的作用。在臨床當(dāng)中，我用這個方治療痤瘡常用茵陳代替，因為它利濕的效果會更好。辨證的要點既然是外寒內(nèi)濕，那么它辨證的要點，皮膚一定是一個明顯的油膩狀態(tài)，皮疹是深在的丘疹、結(jié)節(jié)、囊腫，同時患者面部少汗、口干欲飲、大便粘滯，這個有外寒郁內(nèi)有濕熱內(nèi)盛的表現(xiàn)是舌紅苔黃膩。

我還是用病案來和大家一起分享我臨床是如何使用的。像這樣的一個女性患者，病程六年，吃過清熱解毒的藥，臨床有一定的減輕。我們看她的全身證候，除了我們所說的口干欲冷飲、苔白膩，有濕熱，同時伴有惡寒，這樣有一個外寒內(nèi)濕的表現(xiàn)，皮損是以皮膚油膩，同時是以丘疹和膿皰為主。我們看一看她的舌苔，大家可以看到典型的濕熱類型的表現(xiàn)，同時舌胖大苔白有齒印，這個患者面部是油膩的，皮疹比較深在，是一個典型的太陽陽明太陰合病，這個有濕邪是屬于太陰的范疇，因此用麻黃連翹赤小豆湯合上了當(dāng)歸貝母苦參丸加強(qiáng)它清熱利濕的效果，在方中，我是用茵陳代替梓白皮來進(jìn)行加減。經(jīng)過治療之后，患者皮疹有好轉(zhuǎn)，但是她苔白厚膩沒有得到減輕，同時有口干口苦欲飲的情況，換用麻黃連翹赤小豆合上大柴胡湯加減。經(jīng)該方加減治療之后患者的皮損減輕，同時口干口苦的癥狀也得到緩解，減少大黃的用量，14付治療之后皮疹減輕，暗紅斑減輕，同時她的舌苔膩得到明顯的減輕，說明內(nèi)在的瘀的濕熱也得到了減輕，一方面得益于我們前面用的茵陳、連翹、赤小豆這些藥，同時我想用麻黃，給濕邪以出路，也是一個非常重要的一個治則，也是取效的原因之一。

第二個方證，是大柴胡湯。我在臨床當(dāng)中，也是非常喜歡用的一個方，在我談到很多疾病的治療當(dāng)中，也會常用到這張方。在傷寒和金匱當(dāng)中，一共有四條條文來闡述大柴胡湯。165條：傷寒發(fā)熱，汗出不解，心下痞硬，嘔吐而下利者，大柴胡湯主之。136條：傷寒十余日，熱結(jié)在里，復(fù)往來寒熱者，與大柴胡湯。另外還有一條是與小柴胡湯相鑒別的：嘔不止，心下急，郁郁微煩者，為未解也，與大柴胡湯，下之則愈。大柴胡湯是一個少陽陽明合病的方，臨床當(dāng)中患者有嘔、有痞、有利，可以有大便干結(jié)也可以利，當(dāng)然這個利是一個熱利。

我們服用這個方之后，患者會出現(xiàn)“下之則愈”，會出現(xiàn)大便變稀或者大便泄瀉的這種表現(xiàn)，這是熱邪有出路，熱邪得排的一種趨勢。臨床當(dāng)中還有的時候，患者癥狀不典型，我們會用腹診按之心下滿痛者，此為實也，當(dāng)下之，宜大柴胡湯。患者往往體型比較壯實，按他的劍突下會腹脹滿或者按之患者會有不適的感覺，加上大便干結(jié)等等這些表現(xiàn)，我們也可以把它辨為少陽陽明合病的大柴胡湯證。

那么他的主方大家都非常熟悉，柴胡、黃芩、枳實、芍藥、生姜、半夏、大棗、大黃。方證要點還是前面我們所說的嘔不止，心下急，郁郁微煩，是少陽陽明合病。當(dāng)然在痤瘡的患者當(dāng)中，我們很難看到這么經(jīng)典的大柴胡湯證，嘔不止、心下急、郁郁微煩。臨床當(dāng)中，可能更多的是以先辨六經(jīng)后辨方證的性質(zhì)有少陽陽明合病，同時有其中的一個癥狀，比如說腹脹滿，或者我們在腹診的時候，按著有這個抵觸，或者患者煩躁，大便數(shù)日不解，臨床當(dāng)中要在辨六經(jīng)的基礎(chǔ)上，然后再來辨方證與大柴胡湯進(jìn)行應(yīng)用。同時患者的體質(zhì)，這個也是一個非常顯著的體質(zhì)特征，多半這樣的患者體質(zhì)壯實，皮膚油膩，男性女性均可見，口干或者口苦腹脹滿，大便干或者粘滯，患者會說我大便偏稀，這是我剛才講的，它可以有利不止，這是一種濕熱內(nèi)盛的表現(xiàn)導(dǎo)致的大便粘滯不能成形，患者沒有胃寒，這點和半夏瀉心湯來進(jìn)行相鑒別，舌紅苔黃膩、脈是有力的。在臨床當(dāng)中患者有少陽陽明合病的情況，我們通常在這樣的患者當(dāng)中可以看到有血瘀的存在，所以通常和桂枝茯苓丸來進(jìn)行合用，少部分患者可能會和當(dāng)歸芍藥散來進(jìn)行一個辨證加減。當(dāng)然大柴胡和桂枝茯苓丸，這也是胡希恕老先生他的經(jīng)典的合方應(yīng)用，確實在臨床當(dāng)中能解決我們用其他方法不能解決的問題。

臨床使用，我們需要和小柴胡加生石膏相鑒別，我個人體會小柴胡湯加生石膏多半用在急性的外感病當(dāng)中，當(dāng)然痤瘡患者也用這方，大柴胡湯會用更多。大便干，舌苔黃，已非小柴胡加生石膏所能治，應(yīng)以大柴胡湯來治有捷效，這是胡希恕老先生的辨證要點。同時要和半表半里的陰證的半夏瀉心湯進(jìn)行鑒別，半夏瀉心湯也可以出現(xiàn)嘔痞利，也可以出現(xiàn)心下滿、大便稀這些表現(xiàn)，那么這就要回到辨陰陽上，如果患者是一個半表半里的陽證，顯然是大柴胡湯，但如果是半表半里的陰證，雖然她也有我們前面說的嘔痞利，是半夏瀉心湯證或者柴胡桂枝干姜湯證來進(jìn)行鑒別。當(dāng)然如果患者證候沒有這么典型，可能只是氣郁熱結(jié)一類，沒有陽明熱結(jié)成實，我們會用到四逆散來進(jìn)行治療，特別對一些病情不是很重的女性痤瘡或者一些家庭中年女性，平時工作比較緊張，壓力比較大，但又手心汗出、肢涼、經(jīng)前乳房脹、痛經(jīng)，脾氣煩躁等等這些表現(xiàn)，而又沒有陽明熱結(jié)成實的表現(xiàn)，四逆散也是臨床當(dāng)中會用到，也需要和它有一個鑒別。當(dāng)然對于大陷胸湯證，可能我們痤瘡的患者見不到這樣的一個臨床表現(xiàn)。

這是一位23歲的女性患者，看她的面容，大家可能都會以為她有30多歲，甚至年齡更大，病程有十多年，B超提示有一個雙側(cè)卵巢的多囊狀態(tài)，皮疹在經(jīng)前加重，月經(jīng)延遲、痛經(jīng)，還是比較符合我們臨床所見的多囊卵巢的臨床特征，皮疹是在三級到四級之間，有丘疹、結(jié)節(jié)?；颊吲R床證候特征，她有脅下的疼痛，胃脹、口干欲飲、口苦，大便干結(jié)三到四天一次，舌紅苔黃膩脈弦數(shù)。從辨六經(jīng)而言，這是一個很經(jīng)典的典型的少陽陽明合病大柴胡湯證。大家注意觀察一下她的面貌特征，皮膚油膩、毛發(fā)濃密，皮膚毛孔粗大，同時伴有月經(jīng)的延遲。那么大柴胡合桂枝茯苓丸這個方證，在臨床當(dāng)中，我個人體會女性的多囊卵巢綜合癥的患者?？梢姶朔阶C，當(dāng)然要辨虛實、辨陰陽，陰證也有很多，但是陽證很多患者會出現(xiàn)大柴胡合桂枝茯苓丸方證，面貌特征和臨床特征和這位女性患者基本一致。

辨六經(jīng)和方證就是有少陽陽明熱結(jié)成實的大便干結(jié)，同時伴有血熱血瘀的表現(xiàn)，因此用的是大柴胡合桂枝茯苓丸。這個方證劑量也是常規(guī)劑量，柴胡量稍微大一點，由于患者的炎癥反應(yīng)比較重，這里面是加了一部分葦莖湯的成分，冬瓜仁、薏苡仁，并加上了蒲公英和連翹這兩味藥，痤瘡中最常用的清熱解毒散結(jié)的藥，同時加上中醫(yī)的外治治療?；颊呓?jīng)過首診治療之后皮疹就得到減輕，同時她的消化道的癥狀胃脹和便秘消失，口干口苦得到減輕，在這個原方基礎(chǔ)上進(jìn)行少量的加減治療，患者的皮疹最后基本消退。我記得患者痊愈以后再次到醫(yī)院來復(fù)診，她整個面部特征發(fā)生了非常明顯的變化，變得比較清秀，并像一個年輕的女孩兒，同時患者的多囊卵巢狀態(tài)得到了減輕，同時她的月經(jīng)推遲的比原來要減輕，當(dāng)然有多囊卵巢的治療，我們通過治療可以減輕患者的皮疹，但是多囊卵巢的狀態(tài)可能不是簡單的一到兩個月能夠很快的扭轉(zhuǎn)過來，如果她需要解決排卵的問題或者月經(jīng)延遲的問題，可能需要我們繼續(xù)更進(jìn)一步的治療。我們看一看這個小姑娘經(jīng)過治療之后，皮疹控制是非常好，她沒有口服其他的西醫(yī)的藥物治療。大柴胡合桂枝茯苓丸在我們之前經(jīng)典的教科書當(dāng)中，對痤瘡的應(yīng)用中我個人認(rèn)為是缺了這一小塊兒，當(dāng)然也跟最近這些年，越來越多的女性會出現(xiàn)多囊卵巢的狀態(tài)，由于工作壓力、緊張、飲食結(jié)構(gòu)的變化等等有一些關(guān)系，而經(jīng)方正好是彌補(bǔ)了這樣一個情況。

下面一張方是小陷胸湯，也是屬于陽明病篇，是濕熱結(jié)于中焦的一個病證?！靶〗Y(jié)胸病。正在心下，按之則痛，脈浮滑者，小陷胸湯主之”，黃連、半夏、瓜蔞實。臨床當(dāng)中這個方也有用的機(jī)會，但是可能沒有大柴胡用的多，方證要點是皮膚油膩、體質(zhì)壯實，平時這樣的患者多半見于男性，喜食肥甘厚味，或者喜歡喝冰的，喜歡喝甜的可樂之類的飲品，舌紅苔黃膩脈弦滑有力。我們看這樣一個年輕的男孩兒，他病情有兩年，除了粉刺、丘疹，平時喜歡吃甜食啊，別的癥狀不多，從患者的舌苔黃膩和面部的油膩，我們辨為是濕熱蘊于中焦、上熏于面，以小陷胸湯合仙方活命飲來進(jìn)行一個辨證加減。經(jīng)過治療之后，患者皮疹得到明顯的減輕，同時舌苔膩的情況也得到緩解。臨床應(yīng)用的時候，小陷胸湯和大柴胡會有需要鑒別的地方。如果患者典型的少陽證，加上陽明熱結(jié)成實，我們需要用大柴胡，大柴胡的去邪作用會更強(qiáng)，小陷胸湯里面有黃連，還是比較苦寒，所以臨床黃連的用量就是根據(jù)患者的情況，因為原方只有一兩，三到六克都是可以的。

下面一張方是仙方活命飲，我想大家平時都在用，尤其在治療這個結(jié)節(jié)囊腫型的重癥的痤瘡，以紅腫熱痛為臨床表現(xiàn)的患者，患者沒有里虛寒或者風(fēng)寒束表的情況，這個方常用，并且效果比較好。它的病因病機(jī)是熱毒壅盛，但有血瘀熱在內(nèi)，結(jié)節(jié)、囊腫多見，舌紅苔黃沒有膩，如果膩的話，還要回到我們前面所說的濕和熱的問題。這樣的患者臨床比較多，我們在中西結(jié)合醫(yī)院有的大夫可能就會美滿霉素、異維A酸膠囊，效果確實很好，但是我們把仙方活命用好一樣也可達(dá)到一個類似的效果。

這張方大家都非常熟，臨床我自己用的時候會把幾個藥稍微做一些調(diào)整，比如說如果患者的疼痛不是那么厲害，是以小的丘疹、膿皰、小結(jié)節(jié)為主，我會把乳沒拿下來，用葦莖湯里面的桃仁、赤芍、冬瓜仁來代替，因為乳沒的味道會有些患者難以接受，另外我曾經(jīng)也有患者乳沒服用后出現(xiàn)過敏的情況；另外在上回聽完歐陽曉勇老師講課之后，我去認(rèn)真學(xué)習(xí)了艾儒棣老先生治療癰、瘡瘍的經(jīng)驗，其中提到了一點關(guān)于皂刺的臨床使用，他其實在早期熱毒壅盛的時候不要皂角刺，所以我想這個可能在我以后臨床當(dāng)中要慢慢去體會。在這個方的臨床應(yīng)用當(dāng)中，如果患者的疼痛非常明顯，比如說他伴有頸和下頜的融合性的囊腫，疼痛劇烈，我會合用西黃丸來進(jìn)行治療，這也是徐宜厚老師的經(jīng)驗，在臨床當(dāng)中起到比較好的活血、消腫、止痛的作用，通常是一次一支，一天兩次，大概七到十天左右，當(dāng)然服用西黃丸之后，它的苦寒之性會非常重，一定要注意中病即止。

前面講的是臨床當(dāng)中我們從陽證來辨痤瘡的方證，那么臨床當(dāng)中其實我用更多的可能是陰證或者是厥陰證，也就是寒熱錯雜的這樣的方證。

第一張方也是臨床當(dāng)中我最喜歡用的最多的方半夏瀉心湯。嘔而腸鳴，心下痞者，半夏瀉心湯主之。這個方和大柴胡湯其實是在半表半里的，一個在陽一個在陰的兩張對應(yīng)的方。它的臨床特征滿、痞、嘔、利和剛才的大柴胡有非常相似之處，但是我們回到陰陽回到六經(jīng)， 就可以將這兩個方能夠很好的區(qū)分開來。當(dāng)然在臨床當(dāng)中其實也有非常困惑的時候，覺得患者非常像一個大柴胡湯證，但是臨床用下去之后會出現(xiàn)患者腹瀉受不了，最后用半夏瀉心湯收工的情況，這個說明理論和實踐還是有一定的距離，在臨床當(dāng)中可能需要更好的來把握一些方證的要點。這個方大家也非常熟，是干姜、半夏、人參、黃芩、黃連、甘草、大棗，這個方證要點是嘔而腸鳴、心下痞。臨床當(dāng)中這樣的典型的患者也非常少，我通常會去問患者幾個問題，第一，你吃完冷東西你難不難受？這患者肚子脹氣，能不能吃冷東西？說能吃，我基本上可能就不太會考慮半夏瀉心湯這個方證；如果他吃完不舒服，那就會問會不會出現(xiàn)大便變稀、泄瀉，這種情況有些患者沒有，但是他會說我會有腸鳴比較明顯的臨床特征，還有一些患者說大家都一起吃飯，出去吃飯都沒事，就我容易拉肚子，我們再仔細(xì)問就會發(fā)現(xiàn)它可能是一個偏有陰證的這樣的情況?；颊咭驗橛泻疂裨趦?nèi)、郁而化熱，所以他的皮膚同樣也是油膩，但是他的面部暗紅，大便稀塘，舌胖苔是一個白厚膩，當(dāng)然有些患者也可以軟黃苔，出現(xiàn)和大柴胡非常相似的舌苔，但是他的舌一定是胖的，有齒印的。由于厥陰病里虛寒甚，臨床當(dāng)中它也可以有血瘀的情況同時存在，所以常合用的方是當(dāng)歸芍藥散以及赤小豆當(dāng)歸散來合方治療，以加強(qiáng)它養(yǎng)血、利水、化瘀之功。

這位26歲的男性患者，病程6年，他的癥候是比較典型的，平時胃寒，容易有口腔潰瘍，怕吃冷東西，大便兩天一行，有些患者他可以大便是一個基本正常的，舌淡沒有齒印苔白膩，面部是以丘疹囊腫和結(jié)節(jié)為主。那么容易口腔潰瘍，大家很容易想到的就是我們的甘草瀉心湯、半夏瀉心湯這個方證，同時患者伴有畏冷食這樣一個里虛寒，同時面熱面痤上熱的情況，因此辨為厥陰病半夏瀉心湯方證，以半夏瀉心湯合赤小豆當(dāng)歸散進(jìn)行加減治療?；颊呓?jīng)過治療之后，他的丘疹結(jié)節(jié)消退，偶爾腹瀉，大概經(jīng)過治療了一個半月左右，患者的皮疹情況得到明顯的減輕，同時他面部晦暗的情況也得到緩解。女性患者也有不少這樣的患者，病程有4年。那么患者表現(xiàn)的有腹瀉、口干，吃了涼東西胃就不舒服，大便稀。這樣患者如果我們有清熱解毒的方法來治療，肯定患者下次就不會找你或者找也是很不爽的來找，說痤瘡不僅沒治好，我開始拉肚子不想吃飯了，所以這種情況下我們要考慮體內(nèi)有寒濕淤結(jié)的這一面，給他用的是半夏瀉心湯來進(jìn)行一個治療，患者經(jīng)過治療之后皮疹消退，大便成形，苔黃膩減輕。所以對這樣的患者臨床當(dāng)中，我更注重問患者的中焦的情況，有沒有腹脹滿，有沒有畏冷食，吃完冷東西后會不會拉肚子，或者有沒有腸鳴這種情況。 （更多內(nèi)容請見下周三）

整理者:北京市石景山區(qū)中醫(yī)醫(yī)院—韓雪

云南省中醫(yī)醫(yī)院—張艷菊

昆明市第二人民醫(yī)院—李董

校對：西京皮膚醫(yī)院—譚強(qiáng)

責(zé)任編輯：昌平區(qū)中醫(yī)醫(yī)院  徐曉靜