耳毒性、腎毒性，增加黑框警告，這藥還能用嗎？

板橋胡同37號(hào) 2021-04-09

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無(wú)論是否增加黑框警告，規(guī)范使用阿米卡星已成為共識(shí)。

2021年4月6日，國(guó)家藥監(jiān)局發(fā)布公告，對(duì)阿米卡星注射劑說(shuō)明書進(jìn)行修訂，增加黑框警告，提示非腸道給藥要警惕耳毒性和腎毒性，接受這類藥物治療的患者需要進(jìn)行密切臨床觀察。同時(shí)修訂了不良反應(yīng)、注意事項(xiàng)、藥物相互作用等多項(xiàng)內(nèi)容。

黑框警告來(lái)源于美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局（FDA），用于強(qiáng)調(diào)藥物的不良反應(yīng)、用藥禁忌事項(xiàng)等，是一種嚴(yán)重的警告形式，出現(xiàn)在說(shuō)明書的最前端，用加粗加黑的邊框來(lái)顯示，旨在以醒目的標(biāo)志提醒醫(yī)師和患者注意用藥過(guò)程中潛在的重大安全問(wèn)題。

黑框警告的信息源自于多個(gè)渠道，包括藥物臨床研究過(guò)程、上市后臨床研究和臨床觀察、患者的自發(fā)報(bào)告、不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)等。

復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院副主任藥師陳璋璋告訴“醫(yī)學(xué)界”，阿米卡星注射劑的臨床使用主要針對(duì)的是多重耐藥的革蘭陰性桿菌感染，包括呼吸道感染、腹腔感染、尿路感染等，以及結(jié)核、非結(jié)核分枝桿菌感染，一般配合其他藥物聯(lián)合用藥，極少單獨(dú)使用。

“阿米卡星的耳毒性、腎毒性等不良反應(yīng)較多早已是臨床共識(shí)，一般只對(duì)嚴(yán)重感染或已產(chǎn)生多重耐藥的住院患者才使用。在使用過(guò)程中會(huì)根據(jù)患者個(gè)體情況嚴(yán)格制定用藥劑量，并對(duì)患者進(jìn)行密切的臨床觀察，部分醫(yī)院還會(huì)對(duì)患者定時(shí)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)?！标愯拌罢f(shuō)，“少數(shù)情況下，部分分枝桿菌感染非急癥患者，因?yàn)榀煶涕L(zhǎng)，無(wú)法滿足長(zhǎng)期住院需求，會(huì)在門診進(jìn)行治療，醫(yī)生會(huì)密切隨訪病人情況，對(duì)用藥進(jìn)行調(diào)整?！?/span>

在2020版《國(guó)家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)年度報(bào)告》中，也對(duì)阿米卡星的嚴(yán)重不良反應(yīng)進(jìn)行提示，包括潛在的耳毒性、腎毒性、神經(jīng)肌肉毒性以及嚴(yán)重的過(guò)敏反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)。

阿米卡星注射劑的不良反應(yīng)在舊版說(shuō)明書里均已提及，除了進(jìn)一步具化細(xì)節(jié)，陳璋璋認(rèn)為，此次加入黑框警告，更多是進(jìn)一步提醒臨床醫(yī)生和藥師注意該藥的使用規(guī)范，對(duì)患者可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)要有預(yù)判，根據(jù)具體情況及時(shí)調(diào)整藥物用量或更換方案。

“但不能因?yàn)榧尤牒诳蚓婢筒皇褂茫蚍裾J(rèn)其作用。”陳璋璋說(shuō)，“使用阿米卡星的前提是基于患者可選擇的藥物非常有限，不可能因此放棄治療。”

陳璋璋介紹，對(duì)于耳毒性而言，除了部分患者出現(xiàn)短暫耳鳴等不適，在她臨床工作中暫未遇到因使用阿米卡星而造成嚴(yán)重不可逆損傷的患者。

2003年第五期《藥品不良反應(yīng)信息通報(bào)》曾通告，2003年第一季度，在國(guó)家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心數(shù)據(jù)庫(kù)中，有關(guān)阿米卡星注射液的不良反應(yīng)病例報(bào)告共98例，其中耳鳴4例、聽力下降15例，血尿、蛋白尿等7例，暈厥、過(guò)敏性休克、呼吸心跳驟停等7例，其中死亡4例。

中國(guó)藥師協(xié)會(huì)藥學(xué)服務(wù)創(chuàng)新委員會(huì)副主任委員冀連梅藥師告訴“醫(yī)學(xué)界”，阿米卡星是一個(gè)有著近50年歷史的老藥，幾十年前的教科書就對(duì)阿米卡星的不良反應(yīng)有明確的說(shuō)明。對(duì)于臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生和藥師，無(wú)論是否增加黑框警告，規(guī)范使用阿米卡星、對(duì)患者進(jìn)行監(jiān)測(cè)、對(duì)出現(xiàn)的不良反應(yīng)及時(shí)進(jìn)行處理，早已成為共識(shí)，因使用阿米卡星注射劑出現(xiàn)嚴(yán)重臨床事故的概率極低。

但由于阿米卡星注射劑價(jià)格便宜、效果強(qiáng)，加上過(guò)去抗生素濫用現(xiàn)象普遍，可能會(huì)有部分臨床經(jīng)驗(yàn)不足的醫(yī)生超適應(yīng)證、超劑量、超療程使用，這是出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)的主要原因。

“此次增加黑框警告，更多的意義在于強(qiáng)化臨床經(jīng)驗(yàn)不足的醫(yī)生對(duì)該藥的認(rèn)識(shí)，進(jìn)一步提升各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生和藥師用藥的合理性。此外，醫(yī)院也可以借此對(duì)醫(yī)生和藥師進(jìn)行藥物使用規(guī)范的培訓(xùn)?！?/span>

同時(shí)，冀連梅也認(rèn)為，不能因?yàn)榧尤牒诳蚓妫蛯?duì)阿米卡星注射劑的理解產(chǎn)生偏差，選擇不用它。而是要更加謹(jǐn)慎地權(quán)衡利弊，評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)，合理地使用它。

“醫(yī)學(xué)界”查閱國(guó)家藥監(jiān)局?jǐn)?shù)據(jù)庫(kù)發(fā)現(xiàn)，阿米卡星注射劑共有179個(gè)批文，涉及神威藥業(yè)、倍特藥業(yè)、上海信誼、先聲藥業(yè)、齊魯制藥等企業(yè)。

國(guó)家藥監(jiān)局要求：

本品的上市許可持有人按修訂要求提出修訂說(shuō)明書的補(bǔ)充申請(qǐng)，于2021年6月28日前報(bào)國(guó)家藥監(jiān)局藥品審評(píng)中心或省級(jí)藥品監(jiān)管部門備案。

藥品上市許可持有人應(yīng)當(dāng)對(duì)新增不良反應(yīng)發(fā)生機(jī)制開展深入研究，采取有效措施做好使用和安全性問(wèn)題的宣傳培訓(xùn)。

臨床醫(yī)師、藥師在選擇用藥時(shí)，應(yīng)當(dāng)根據(jù)新修訂說(shuō)明書進(jìn)行充分的獲益/風(fēng)險(xiǎn)分析。

來(lái)源：醫(yī)學(xué)界

作者：凌駿

審稿：田棟梁

校對(duì)：臧恒佳

責(zé)編：潘穎

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來(lái)自：板橋胡同37號(hào) > 《藥評(píng)》

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