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踝關(guān)節(jié)韌帶損傷（又名踝關(guān)節(jié)扭傷）是門診和急診室中最常見的損傷之一，熟練掌握踝關(guān)節(jié)周圍韌帶的解剖、影像診斷、治療手段，是臨床治療踝關(guān)節(jié)損傷的基礎(chǔ)，對(duì)踝關(guān)節(jié)急慢性疼痛的正確診治有重要的指導(dǎo)意義。今天我們就來詳細(xì)學(xué)習(xí)相關(guān)解剖、診斷及治療策略，值得學(xué)習(xí)借鑒！ 踝關(guān)節(jié)韌帶解剖 （一）外側(cè)副韌帶 外側(cè)副韌帶復(fù)合體包括距腓前韌帶，跟腓韌帶，距腓后韌帶。 （1）距腓前韌帶 距腓前韌帶損傷常見，此韌帶是限制距骨前脫位及踝關(guān)節(jié)跖屈的主要結(jié)構(gòu)，此韌帶與關(guān)節(jié)囊相鄰，典型表現(xiàn)為上下兩層結(jié)構(gòu)。中間有腓動(dòng)脈穿支穿出，并和外踝動(dòng)脈交通。 圖1：踝前外側(cè)面觀（深層） 1外踝；2脛骨；3脛腓前韌帶；4脛腓前韌帶的遠(yuǎn)側(cè)束；5距腓前韌帶上支；6距腓前韌帶下支；7距骨外側(cè)面；8距骨頸；9距骨頭；10跟腓韌帶；11距跟骨間韌帶；12頸韌帶；13距舟韌帶；14舟骨。（注：上圖顯示典型距腓韌帶分兩支） 距腓前韌帶起于外踝前緣（其中央部分距腓骨尖10mm，總寬度為6-10mm），向前內(nèi)走行，止于距骨體外踝關(guān)節(jié)面的前面。在中立位，此韌帶與踝關(guān)節(jié)面相平行；在踝關(guān)節(jié)背伸時(shí)向上傾斜；跖屈時(shí)向下傾斜。跖屈時(shí)上半部分韌帶緊張，背伸時(shí)，下半部分韌帶緊張。 （2）跟腓韌帶 跟腓韌帶也起自外踝前面，起點(diǎn)位于距腓前韌帶下方。在踝關(guān)節(jié)中立位，此韌帶斜行向下后止于跟骨外側(cè)面的后方部分。此韌帶被腓骨肌腱覆蓋，僅有1cm處韌帶外露。 圖2：箭頭所示，外露部分。 跟腓韌帶對(duì)于距下關(guān)節(jié)穩(wěn)定性意義重大。 圖3：上圖顯示跟腓韌帶與距跟韌帶 1跟腓韌帶，2距跟韌帶，3距腓韌帶，4腓骨肌結(jié)節(jié) （3）距腓后韌帶 距腓后韌帶起自踝筋膜，位于外踝內(nèi)側(cè)面，基本平行止于距骨后外側(cè)面。在踝關(guān)節(jié)跖屈或中立位，該韌帶松弛，當(dāng)背伸位時(shí)，此韌帶緊張。由于此韌帶呈束形，其止點(diǎn)不僅僅是一個(gè)特定區(qū)域。 圖4：踝關(guān)節(jié)后面觀，箭頭示距腓后韌帶。 1腓骨；2腓骨腓溝；3脛腓骨；4脛腓后韌帶淺層；5脛腓后韌帶深支層(或橫韌帶)；6距腓后韌帶；7距骨外側(cè)突；8距骨內(nèi)側(cè)突；9拇長(zhǎng)屈肌腱隧道；10拇長(zhǎng)屈??；11跟腓韌帶；12距下關(guān)節(jié)；13后踝韌帶；14趾長(zhǎng)屈肌肌腱(切斷)；15脛后肌腱；16腓骨肌腱。 圖5：踝關(guān)節(jié)后面觀 4距腓后韌帶；1踝間后韌帶；2、3脛腓后韌帶。 圖6：踝關(guān)節(jié)后面觀 1腓骨；2腓骨尖端；3腓骨肌腱溝；4脛骨；5脛骨后結(jié)節(jié)；6脛腓后韌帶淺層；7脛腓后韌帶深層/橫韌帶；8骨間膜；9距腓后韌帶；10距骨外側(cè)突；11拇長(zhǎng)屈肌腱隧道；12拇長(zhǎng)屈肌支持帶；13跟腓韌帶；14距骨下關(guān)節(jié)；15趾長(zhǎng)屈肌腱；16脛骨后肌腱；17踝間后韌帶：A 脛骨止點(diǎn) . B距骨外側(cè)突止點(diǎn). C內(nèi)踝后支持帶止點(diǎn).D距骨關(guān)節(jié)囊止點(diǎn)。 圖7：踝前外側(cè)面觀（淺層） 1距腓前韌帶；2下脛腓前韌帶；3跟腓韌帶；4伸肌上支持帶；5伸肌下支持帶；6第3腓骨肌腱；7趾長(zhǎng)伸肌；8腓上支持帶；9腓下支持帶；10腓骨短肌腱；11腓骨長(zhǎng)肌腱；12趾短伸肌 圖8：踝前外側(cè)面觀（深層） 1腓骨尖(外踝)；2脛骨(↙↙前結(jié)節(jié)); 3脛腓前韌帶；4脛腓前韌帶遠(yuǎn)端束；5骨間膜；6腓動(dòng)脈穿支孔；7距骨；8距腓前韌帶；9跟腓韌帶；10距跟骨間韌帶；11伸肌下支持帶(切斷)；12距舟韌帶；13分歧韌帶(跟舟韌帶和跟骰韌帶)；14腓骨肌滑車(箭頭示腓骨肌腱溝)；15腓骨長(zhǎng)肌腱；16腓骨短肌腱；17 跟腱 （二）內(nèi)側(cè)副韌帶 內(nèi)側(cè)副韌帶（MCL）也稱為三角韌帶，由大量成束的纖維構(gòu)成，可大致分為淺層和深層兩層纖維。起于內(nèi)踝止于距骨、跟骨、舟骨。被脛后肌覆蓋中、后部分韌帶。Milner和Soames對(duì)MCL描述被廣泛接受，把其分成6部分，但臨床上很難將其逐一分離出來。 表1：Milner和Sarrafian關(guān)于內(nèi)側(cè)副韌帶描述 圖9：踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)主要構(gòu)成示意圖 1脛舟韌帶；2脛彈簧韌帶；3脛跟韌帶；4脛距后韌帶(包含淺層和深層)；5跟舟足底韌帶(彈簧韌帶復(fù)合體)；6前丘；7后丘；8丘間溝；9載距突；10內(nèi)側(cè)距骨突；11外側(cè)距骨突；12舟骨；13舟骨結(jié)節(jié)。
圖10：踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)韌帶主要構(gòu)成 1脛舟韌帶；2脛彈簧韌帶韌帶；3脛跟韌帶；4脛距后深韌帶；5跟舟足底(跳躍)韌帶；6內(nèi)側(cè)距骨突；7載距突；8距跟內(nèi)側(cè)韌帶；9脛后肌腱。
圖11：踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)韌帶主要構(gòu)成（淺層）內(nèi)側(cè)韌帶被脛后肌及趾長(zhǎng)屈肌覆 蓋。 a圖：中立位時(shí)韌帶與脛后肌關(guān)節(jié)；b圖：脛后肌背切除后；c圖：跖屈位；d背屈。1內(nèi)踝；2 距骨外側(cè)突；3載距突；4舟骨；5脛后??；6舟骨結(jié)節(jié)；7趾長(zhǎng)屈肌腱；8拇長(zhǎng)屈肌腱支持帶；9距跟后側(cè)韌帶；10跟腱；11跖腱膜；12跟舟韌帶復(fù)合體；13脛舟韌帶；14彈簧韌帶；15脛跟韌帶；16脛距后韌帶 （三）脛腓間韌帶 下脛腓聯(lián)合復(fù)合體對(duì)于保持脛骨遠(yuǎn)端和腓骨穩(wěn)定，對(duì)抗因軸向應(yīng)力，旋轉(zhuǎn)應(yīng)力及平行應(yīng)力導(dǎo)致脛腓骨分離作用。由3部分構(gòu)成，包括：脛腓前韌帶，脛腓后韌帶，脛腓間韌帶。 （1）脛腓前韌帶 此韌帶起自脛骨前結(jié)節(jié)（平均位于關(guān)節(jié)面上5mm），其纖維向外下方走形，止于外踝前方，根據(jù)形態(tài)學(xué)觀察，此韌帶被分出幾束，其中有腓動(dòng)脈穿支穿過。
圖12：距骨關(guān)節(jié)和足背前上觀 1脛腓前韌帶；2脛骨前結(jié)節(jié)。
圖13：踝關(guān)節(jié)前外側(cè)觀 1下脛腓前韌帶；2下脛腓前韌帶遠(yuǎn)端束；3脛骨前結(jié)節(jié)；4腓動(dòng)脈穿支；5距骨三角區(qū)；6踝前動(dòng)脈；7距骨外側(cè)關(guān)節(jié)面；8距骨背關(guān)節(jié)面；9距腓前韌帶。 （2）脛腓后韌帶 此韌帶基本是由兩部分韌帶組成，包括淺層韌帶和深層韌帶。淺層韌帶起自外踝后緣向內(nèi)止于脛骨后結(jié)節(jié)，此結(jié)構(gòu)與脛腓前韌帶正好對(duì)應(yīng)。通常我們講的脛腓后韌帶多指的是此淺韌帶。深層韌帶呈圓錐型，起自踝窩筋膜近端，止于脛骨后側(cè)緣，此纖維可止于內(nèi)踝，所以此韌帶也被稱為橫韌帶，形成關(guān)節(jié)后唇，為脛距關(guān)節(jié)提供穩(wěn)定，并阻止距骨后脫位。
圖14：踝關(guān)節(jié)后方觀 1外踝；2外踝尖；3腓溝；4脛骨；5脛骨后結(jié)節(jié)；6脛腓后韌帶淺層；7脛腓后韌帶深層或橫韌帶；8距骨下關(guān)節(jié)；9距腓后韌帶；10后踝間韌帶；11外側(cè)距骨突；12拇趾長(zhǎng)屈肌腱隧道(肌腱被移除)；13內(nèi)側(cè)距骨突；14跟腓韌帶；15趾長(zhǎng)屈肌。
圖15：踝關(guān)節(jié)外側(cè)矢狀面觀 1脛骨；2距骨；3跟骨；4脛腓后韌帶；5脛腓后韌帶淺層；6脛腓后韌帶深層或橫韌帶；7距腓后韌帶；8后踝間韌帶；9距下關(guān)節(jié)；10脛距關(guān)節(jié)；11距下關(guān)節(jié)后囊隱窩；12拇長(zhǎng)屈肌。 （3）脛腓骨間韌帶 此韌帶由大量短纖維構(gòu)成，中間混雜有起自腓動(dòng)脈小血管、脂肪組織等。一般認(rèn)為此韌帶為脛腓骨骨間膜的延續(xù)。 踝關(guān)節(jié)韌帶損傷診斷 （一）癥狀 急性期：腫脹、疼痛、瘀斑、活動(dòng)受限，嚴(yán)重者患肢不能負(fù)重行走。 慢性期：不穩(wěn)（不穩(wěn)感、易反復(fù)扭傷）、疼痛。 （二）體征 1）壓痛、腫脹、旋后試驗(yàn)、旋前試驗(yàn)； 2）特殊檢查：前抽屜試驗(yàn)ADT（距脛關(guān)節(jié)/距下關(guān)節(jié)、旋前位/旋后位、中立位/跖屈位）、側(cè)搬應(yīng)力試驗(yàn)。
（三）影像學(xué)檢查 大多數(shù)學(xué)者均認(rèn)為踝關(guān)節(jié)MRI檢查對(duì)判斷踝關(guān)節(jié)韌帶損傷具有重要價(jià)值，還有助于排除踝關(guān)節(jié)骨挫傷、距骨骨軟骨損傷。韌帶結(jié)構(gòu)在T1和T2加權(quán)像呈低信號(hào)，韌帶斷裂表現(xiàn)為韌帶結(jié)構(gòu)連續(xù)性中斷或者正常低信號(hào)結(jié)構(gòu)消失。 T1WI及PDW能清晰顯示踝關(guān)節(jié)解剖，T2WI及SPAIR對(duì)顯示病變有更大的幫助。橫斷面及冠狀面能夠顯示大多數(shù)的韌帶，應(yīng)首先考慮行橫斷面和冠狀面掃描，矢狀面作為適當(dāng)?shù)难a(bǔ)充。 （1）不同可疑韌帶損傷的韌帶選擇最佳掃描層面： ①距腓前韌帶：以20°斜斷面效果最佳； ②跟腓韌帶：以-15°斜斷面效果最佳。
（2）正常踝關(guān)節(jié)韌帶MR表現(xiàn) 1）內(nèi)、外側(cè)韌帶在所有序列中均表現(xiàn)為條或帶狀低信號(hào)改變； 2）由于韌帶間脂肪信號(hào)的鑲嵌，韌帶在MRI上常表現(xiàn)為纖維條索樣改變。
（3）踝關(guān)節(jié)韌帶損傷MRI表現(xiàn) 直接征象： 1）韌帶形態(tài)學(xué)上改變：韌帶走行、寬厚度異常；韌帶邊緣不光整；韌帶連續(xù)性部分或完全中斷； 2）韌帶信號(hào)異常改變。 輔助征象： 1）韌帶周圍結(jié)構(gòu)改變：脂肪間隙及關(guān)節(jié)腔異常變化； 2）其他鄰近組織或結(jié)構(gòu)的異常改變，包括：骨、軟骨損傷、肌腱損傷、關(guān)節(jié)腔積液等。 1.距腓前韌帶撕裂
正常距腓前韌帶
距腓前韌帶（紅箭）連續(xù)性和張力尚可，但是韌帶顯著增粗，關(guān)節(jié)鏡下發(fā)現(xiàn)主要為瘢痕組織
距腓前韌帶完全撕裂，殘端（藍(lán)箭）增粗，前外間隙見大量積液
距腓前韌帶部分撕裂合并骨性關(guān)節(jié)炎 2.距腓后韌帶
3.三角韌帶
正常
損傷、部分撕裂 4.跟腓韌帶
左圖：正常 右圖：部分撕裂 |
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