結(jié)直腸毛細血管擴張癥是一種腸血管畸形，在以往認為的不明原因下消化道出血中占有重要地位。鋒哥曾經(jīng)診治過的一位直腸血管擴張癥患者，他的治療經(jīng)歷給我留下了深刻的印象，那是因為：在60年的時間里，他至少被誤診過5次——均被診斷是“痔瘡”。為了提高此類疾病的確診率，我們對特異性的內(nèi)鏡表現(xiàn)應該做到心中有數(shù)！

結(jié)直腸血管擴張癥是由局限性黏膜下良性非腫瘤性擴張的血管叢構(gòu)成，表現(xiàn)為腸道黏膜和黏膜下層小血管（＜10mm）出現(xiàn)肉眼可見的擴張、迂曲改變，伴有自發(fā)出血傾向的疾病的總稱。簡稱為“結(jié)直腸血管擴張癥”或者“結(jié)直腸血管發(fā)育不良”

文獻報道其發(fā)病率在下消化道大出血中約占27.8%，多見于60歲以上的老年人，是引起下消化道出血的主要原因之一，約占全部下消化道出血原因的4%。本病易發(fā)部位為盲腸及升結(jié)腸（78%），另外空腸占10.5%、回腸占5.5%、十二指腸占2.5%，其他部位占3.5%。

結(jié)直腸血管擴張癥的確切原因目前不清楚，學界比較公認的學說是——Boley的“退行性病變學說”。

右半結(jié)腸↑↑↑

結(jié)直腸血管擴張癥基本病理變化是：黏膜下層內(nèi)成簇小靜脈和毛細血管擴張、增多和淤血，有時也伴有小動脈的擴張和管壁增厚。隨著病程進展，眾多擴張的血管侵及黏膜層，造成壓迫糜爛和出血。

最常見而明顯的早期異常是：在黏膜下可見到明顯擴張而迂曲的薄壁血管，絕大多數(shù)僅有內(nèi)皮細胞層，偶爾有少量的平滑肌，在結(jié)構(gòu)上相似于擴張的靜脈。中晚期患者：可在黏膜下層見到由局限性靜脈或擴張的毛細血管組成的血管團。在更加廣泛的病變，黏膜下擴張靜脈數(shù)目增多、變形。病變嚴重時，黏膜可被迂曲擴張的血管團所代替。

結(jié)直腸毛細血管擴張癥主要臨床表現(xiàn)為反復下消化道出血和失血性貧血。臨床上反復便血者經(jīng)多種檢查排除腫瘤、息肉和憩室后仍不能明確診斷時，應考慮此病的可能。選擇性血管造影和結(jié)腸鏡是該病主要的確診手段。

1、選擇性血管造影：選擇性血管造影的陽性率為70%~90%，一般有以下主要特征：靜脈早期充盈，不正常的血管叢和腸壁內(nèi)有密度增加、排空延遲的擴張迂曲靜脈，活動性出血期間可見到造影劑外溢。事實上，一小部分病例經(jīng)過結(jié)腸鏡、血管造影等常規(guī)檢查仍可能漏診。

2、電子結(jié)腸鏡：結(jié)腸鏡檢陽性率>90%，表現(xiàn)為黏膜點狀糜爛，多發(fā)，可數(shù)個簇集在一起，也可散在分布，邊緣不規(guī)則，病變（淺藍色、暗紅色）可略高于黏膜表面，以上表現(xiàn)在結(jié)腸充氣擴張后均能清楚顯示。結(jié)腸鏡檢查時機應選擇在未出血或小量出血時。

我們來觀察一例直腸血管擴張癥患者（男性，53歲）的腸鏡報告：

直腸壺腹彌漫性淺隆起↑↑↑

直腸充血水腫明顯↑↑↑

直腸片狀淺藍色淺隆起↑↑↑

 該例患者在兩次MDT的基礎(chǔ)上，于2017年4月21日，在全麻下行了腹腔鏡TaTME 預防性回腸造口（患者已經(jīng)痊愈）。術(shù)后的病理標本和病理結(jié)果如下：

直腸廣泛淺藍色（暗紅色）隆起樣病變↑↑↑

患者病理結(jié)果↑↑↑

無獨有偶，鋒哥多年前也曾接觸過一例直腸血管擴張癥的患者（男，23歲）。大家來觀察他的術(shù)后標本，與上述第一例患者有十分相似的外觀特征！

直腸血管擴張癥患者APR術(shù)后標本↑↑↑

本文總結(jié)↓↓↓

直腸血管擴張癥，腸鏡外觀需辨清！局部隆起呈片狀，顏色淺藍或暗紅。
這類患者不少見，反復便血長病程，退行性變是原因，手術(shù)切除病灶清！

作者：孫鋒

文章首發(fā)自孫鋒醫(yī)生