   蔡鴻敏 | Miles Stone 河南省洛陽(yáng)正骨醫(yī)院（河南省骨科醫(yī)院） 骨盆髖臼損傷微創(chuàng)診療研究組 E-mail：china_pelvis@163.com Cell phone：13643878285 著作權(quán)聲明：本圖文原創(chuàng)，享有著作權(quán)。 “量體裁衣”、“私人訂制” ——個(gè)體化骨盆損傷微創(chuàng)手術(shù)的術(shù)前分析和術(shù)中術(shù)后印證 Yang XX，男，68歲 受傷時(shí)間：2021-03-26 受傷機(jī)制：水泥罐車(chē)倒車(chē)時(shí)將其擠壓至立交橋柱 現(xiàn)病史：傷后急救至就近醫(yī)院，評(píng)估病情，穩(wěn)定生命體征，急診手術(shù)（臍至恥骨聯(lián)合縱切口，尿道會(huì)師術(shù)、膀胱破裂修補(bǔ)術(shù)、膀胱造瘺術(shù)，盆腔、腹腔積血引流術(shù)），術(shù)后病情穩(wěn)定8天后轉(zhuǎn)入我院。 合并癥：高血壓病 神經(jīng)血管：功能健全 入院診斷：骨盆骨折（左側(cè)Young-Burgess LC-I +LC-II：1.骶骨左翼壓縮骨折、2.髂骨翼新月形骨折、3.左側(cè)骶髂關(guān)節(jié)脫位、4.左側(cè)恥骨上支骨折、5.左側(cè)恥骨下支骨折） 影像檢查：
損傷特征： 1.骨盆后環(huán)最主要的損傷病理特征有二：一是髂骨翼后份的骨折，使髂后上、下棘構(gòu)成新月形骨折塊（crescent fragment），骨折塊小，移位輕微；二是骶骨側(cè)翼的壓縮骨折，骶1節(jié)段主要表現(xiàn)為骶骨翼斜坡的前半的較大骨折塊的頭端前內(nèi)側(cè)輕度移位，造成與骶1椎體頭端前外側(cè)皮質(zhì)重疊，骶2、3節(jié)段則主要表現(xiàn)為壓縮、碎裂而凌亂的骨折碎塊，骶4節(jié)段及以遠(yuǎn)的骶骨側(cè)翼折端分離的原因可能在于側(cè)方擠壓暴力（lateral compression）并非標(biāo)準(zhǔn)側(cè)方施力，或者上位骶椎節(jié)段的不均勻壓縮。
2.骨盆前環(huán)的最根本的損傷病理特征是恥骨上支骨折端小骨片的移位方式，具體表現(xiàn)為骨皮質(zhì)的約90°翻轉(zhuǎn)，也是側(cè)方暴力作用的力證。
3.恥骨下支移位的骨折塊的本身的骨質(zhì)嵌壓重疊，同樣也是側(cè)方暴力作用的證據(jù)。
4.結(jié)合病人的受傷機(jī)制（大型機(jī)動(dòng)車(chē)擠壓至豎直靜止障礙物），我們可以做出切實(shí)的結(jié)論：病人骨盆損傷的原因就是側(cè)方擠壓暴力。 5.那為什么左半骨盆的移位卻表現(xiàn)為外旋呢？開(kāi)動(dòng)腦筋思索后再往下看！ 半骨盆外旋移位的原因：側(cè)方擠壓暴力作用結(jié)束后的彈性回縮力可以解釋嗎？NOOOOOOO!為什么？ 思考后就能找出顯而易見(jiàn)的道理：彈性運(yùn)動(dòng)的前提是，物體本身具有彈性且運(yùn)動(dòng)（位移）方向上不受外界限制，如壓縮彈簧一端固定而另一端運(yùn)動(dòng)而產(chǎn)生彈力，或兩端固定的琴弦的垂直兩固定端點(diǎn)連線的震動(dòng)產(chǎn)生樂(lè)音，病人的骨盆是被水泥罐車(chē)擠到橋柱上的，骨折后的擠壓狀態(tài)是靜止的，病人被施救（暴力解除）后，骨盆的骨折端會(huì)一次性松散在一個(gè)特定的靜止態(tài)，這和骨盆遭受一個(gè)方向暴力的沖擊（crash injury）而沒(méi)有任何固定障礙物在受沖擊當(dāng)時(shí)就對(duì)骨盆形成阻擋——如被機(jī)動(dòng)車(chē)撞飛——的損傷機(jī)制大相徑庭。 因此，有充分的理由可以判定，所有壓縮骨折的移位狀態(tài)都是在機(jī)動(dòng)車(chē)擠壓的過(guò)程中出現(xiàn)的，而所有的分離移位都是在病人被解救后軟組織張（彈）力所導(dǎo)致的。 所以，左半骨盆的外旋移位就是因?yàn)橥渭『腕y外旋肌的張力作用以及骨盆和下肢重力的自然趨勢(shì)所導(dǎo)致的。 治療方案：閉合復(fù)位外固定+內(nèi)固定：1.髂嵴骨盆外固定，即可作為半骨盆外旋的復(fù)位手段，又可作為骨盆前環(huán)的最終固定方式，骨盆后環(huán)也可得到暫時(shí)的復(fù)位和穩(wěn)定，為后續(xù)的2.經(jīng)皮骶髂螺釘內(nèi)固定奠定堅(jiān)實(shí)而可靠的基礎(chǔ)。
成功的關(guān)鍵： 您可能會(huì)疑惑，經(jīng)骶骨側(cè)翼壓縮骨折和髂骨翼新月形骨折的骶髂關(guān)節(jié)脫位，單純半骨盆內(nèi)旋復(fù)位操作，能輕易實(shí)現(xiàn)嗎？ 我勸您別輕易地犯先入為主的機(jī)械主義錯(cuò)誤。 我以往的病例貼多有一段關(guān)于“損傷特征”的詳細(xì)描述，為何？因?yàn)?，骨盆骨折的?fù)雜性和個(gè)體差異性以及后續(xù)診療的個(gè)體化、精準(zhǔn)化要求需要我們必須“量體裁衣”，為病人“私人訂制”合理有效的診療計(jì)劃，這些損傷特征就是治療方案合理和成功的關(guān)鍵！ 雖然都是“經(jīng)骶骨側(cè)翼壓縮骨折和髂骨翼新月形骨折的骶髂關(guān)節(jié)脫位”，然而損傷病理特征卻可能千差萬(wàn)別。此病例的新月形骨折幾無(wú)移位說(shuō)明有完整的軟組織鉸鏈和一定程度的內(nèi)在穩(wěn)定性，骶骨側(cè)翼雖有骨折移位，但總體上壓縮/分離移位程度輕，且部分骶椎節(jié)段的后皮質(zhì)有相當(dāng)程度的接觸，提示骶髂間/后韌帶的總體連續(xù)性好。那么，骶椎后皮質(zhì)的接觸部分就是我們內(nèi)旋復(fù)位的旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，骶髂間/后韌帶就是旋轉(zhuǎn)紐帶，這些因素會(huì)順暢保證我們能得到骨盆環(huán)（特別是前環(huán)）復(fù)位的過(guò)程中不會(huì)出現(xiàn)后環(huán)的（頭/尾/前/后）移位。
當(dāng)然，上述內(nèi)容都是我基于損傷病理的個(gè)體化特征所做的合理分析。如果術(shù)中能按照我所分析和計(jì)劃的順暢實(shí)施而不出現(xiàn)意料之外的情況，那么，足可印證我分析的合理性。 術(shù)中影像：
術(shù)后影像：
康復(fù)計(jì)劃：麻醉恢復(fù)后可坐起活動(dòng)，術(shù)后1周內(nèi)可逐漸拄雙拐保護(hù)，左半骨盆輕度負(fù)重（約15~20kg）下床活動(dòng)，持續(xù)6~8周，之后復(fù)查，依據(jù)骨折愈合情況而拆除外架、增加負(fù)重，骨折愈合后完全復(fù)重。
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