內(nèi)科疑難急癥涉及面廣，互有關(guān)聯(lián)，應(yīng)對(duì)迥異，茲舉其要。

怪病指臨床表現(xiàn)怪異，辨病查無(wú)明確診斷，辨證難下定論，治療定向難準(zhǔn)，常規(guī)治療少效的病癥。

回顧江蘇省中醫(yī)院開設(shè)病房之初，住院患者徐某，癥見周身皮膚黑暗，骨節(jié)疼痛，惡寒怕冷，姑稱之為黑變病，治以溫腎扶陽(yáng)，通陽(yáng)破陰，亦無(wú)改善。無(wú)法治療，試用黑錫丹，每服3克，數(shù)日后，癥情迅即減輕，2年后復(fù)發(fā)仍用黑錫丹控制。后又發(fā)，再來(lái)求醫(yī)，又取藥一次，最后因無(wú)貨供應(yīng)，停診。又曾用黑錫丹治療耳鳴耳聾兩例，經(jīng)清肝瀉火，滋腎養(yǎng)肝無(wú)效，審其為真陽(yáng)虧虛，火不歸元，浮越于上，藥后聽力復(fù)常。

以上兩個(gè)病證雖異，治療卻同，該方源于《太平惠民和劑局方》，原治喘脫危證，顯示了中醫(yī)審證求機(jī)，異病同治的特色，啟發(fā)了現(xiàn)今研究金石類藥治病的門徑。

“溫病下不厭早”是溫病學(xué)家的經(jīng)驗(yàn)。筆者在救治出血熱（疫斑熱）時(shí)，在發(fā)熱期就用寓下于清、通利腑氣的治法，在腎衰少尿期予瀉下通瘀合劑，藥后便通尿行，腎功改善，療效顯著。個(gè)別危重病人，可用大黃30~40克，芒硝15克，枳實(shí)15克，能轉(zhuǎn)危為安。此法與清瘟敗毒飲大中小三個(gè)劑量用法相同，說(shuō)明用藥的劑量輕重是關(guān)鍵，醫(yī)者要膽大心細(xì)，因病而異。

這類病人多為發(fā)病暴急、病勢(shì)危重或慢病急變，當(dāng)多治法合用，多途徑給藥，多劑型并舉，中西醫(yī)互補(bǔ)。1998年，我校某學(xué)生患重癥肺炎住西醫(yī)院，治療35天，用多種抗生素?zé)o效，病勢(shì)危在旦夕，熱、痙、厥、閉、脫，五大險(xiǎn)證俱全，用中藥清熱化痰，熄風(fēng)止痙，開閉固脫，加服安宮牛黃丸、羚羊粉、紫雪丹、猴棗散，二診服藥4劑后病勢(shì)扭轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)危為安，繼以益氣養(yǎng)陰為主善后，顯示中醫(yī)治療急癥的優(yōu)勢(shì)。

上個(gè)世紀(jì)六十年代，我在江蘇省中醫(yī)院病房收治一例支氣管擴(kuò)張大咯血患者。因出血量多，請(qǐng)西醫(yī)會(huì)診，同意轉(zhuǎn)院手術(shù)，但檢查已不能適應(yīng)，故復(fù)回江蘇省中醫(yī)院，病陷絕境，相互商討。我根據(jù)既往經(jīng)驗(yàn)，告知可服童便，患者表態(tài)樂意接受，如法炮制取尿，服后血得以止。中醫(yī)認(rèn)為，童尿有滋陰降火、涼血消瘀之功，現(xiàn)代科學(xué)研究發(fā)現(xiàn)其中可以提取尿激酶，化腐朽為神奇。

慢性病患者病多且雜，有的位居疑難病前列，如慢乙肝、腫瘤等。此類病多起病緩慢，病情反復(fù)，遷延難控，無(wú)確切療程，療效不穩(wěn)定，久治難愈，患者多終身帶病。醫(yī)者切忌急功冒進(jìn)，應(yīng)穩(wěn)中求效。祛邪不必務(wù)盡，扶正不能壅邪，長(zhǎng)期堅(jiān)持治療，控制病情傳變。治療當(dāng)以扶正為主，清養(yǎng)上焦，以暢心肺氣血，健運(yùn)中焦，以助化源，補(bǔ)益下焦，以培根本，正強(qiáng)則邪去，緩圖取效。

王某，男，71歲。初診（2004-9-17）：右下肺鱗癌術(shù)后化療已5年，經(jīng)?？人裕掷m(xù)難平。最近基本穩(wěn)定，咳嗽不多，氣喘，動(dòng)則加重，痰白易咯，胸不悶，納佳，大便正常，舌苔薄黃膩，質(zhì)紅稍裂，脈細(xì)滑。辨為熱毒痰瘀阻肺，氣陰兩傷，腎虛不納。

處方：南北沙參各12克，大麥冬10克，五味子5克，生黃芪20克，山萸肉10克，紫石英20克，靈芝6克，訶子肉10克，炒蘇子10克，桃杏仁各10克，法夏10克，炙款冬10克，貓爪草20克，山慈菇15克，露蜂房10克，腫節(jié)風(fēng)20克，炙僵蠶10克，澤漆15克，炙白前10克，白果肉7粒，核桃肉10克，白花蛇舌草20克，大熟地10克。

二診（2004-12-22）：干咳，氣喘，痰不多，兩足清冷，食納知味，寐可，舌苔黃薄膩，質(zhì)暗紅有裂，脈細(xì)滑。初診方加雞血藤15克、當(dāng)歸9克、坎臍2條（因缺藥改紫河車粉4克分吞）。

三診（2005-5-6）：近來(lái)咳嗽不顯，痰黏色白，胸悶氣短，舌苔中部黃，質(zhì)紅，脈細(xì)。胸部CT示：右下肺癌術(shù)后化療后，與以往病灶相仿，未見明顯復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移征象。初診方加羊乳15克、天冬10克、當(dāng)歸10克、紫河車4克（研粉分吞）、漏蘆12克、龍葵20克、炮山甲15克（先下）。

四診（2005-8-17）：患者自訴近來(lái)咳嗽咯痰穩(wěn)定，胸不悶，氣喘減輕，食納良好，大便正常，口干，舌苔中部黃膩，質(zhì)暗紅，脈小滑。予初診方加羊乳15克、當(dāng)歸10克、太子參12克、龍葵20克、紫河車粉4克、天冬10克。后患者長(zhǎng)期服用原方調(diào)治，近況基本平穩(wěn)，精神狀態(tài)良好。

本案患者右下肺鱗癌手術(shù)化療后5年，癌毒久踞，痰瘀阻肺，肺之氣陰耗損，久則腎氣腎陰亦傷，構(gòu)成上盛下虛，腎不納氣，氣不歸元之證，故見胸悶氣喘，動(dòng)則加重，兩足清冷。治療當(dāng)從補(bǔ)肺益腎、降氣化痰之法，方取平喘固本湯、蘇子降氣湯之意。藥用太子參、生黃芪、靈芝、五味子、山萸肉、紫石英、訶子肉、核桃肉、紫河車粉等補(bǔ)肺益腎，納氣平喘；炒蘇子、杏仁、法夏、炙款冬、炙白前降氣化痰，止咳平喘；南北沙參、天麥冬、熟地、羊乳益氣養(yǎng)陰；貓爪草、山慈菇、露蜂房、腫節(jié)風(fēng)、炙僵蠶、澤漆、白花蛇舌草、漏蘆、龍葵、桃仁、雞血藤、炮山甲化痰軟堅(jiān)，散結(jié)抗癌。本案采用復(fù)法治療，方藥組合有序，扶正可以祛邪，解毒即是扶正。藥證相符，四診咳嗽咯痰不重，胸不悶，氣喘減輕，患者堅(jiān)持服藥，前后調(diào)治3年，隨訪病情穩(wěn)定。

人之所主在心，心之所主在神，若愁憂思慮，心肝氣郁火結(jié)，情志異常，則由功能失調(diào)轉(zhuǎn)為實(shí)質(zhì)性病變。

既往曾治療一湯姓患者，面目黃染、尿黃，查黃疸指數(shù)、膽紅素高， 屢次改法處方無(wú)效，停診。2~3年后偶遇之，告之因夫妻關(guān)系不和致病，離婚后不藥而愈，提示心肝氣機(jī)郁結(jié)，膽汁疏泄不暢，可以導(dǎo)致心身疾病，真所謂解鈴還須系鈴人，不藥為中醫(yī)。

痰有有形和無(wú)形，如從肺咳出或軀體骨節(jié)生長(zhǎng)包塊，為有形之痰；如表現(xiàn)多個(gè)怪異癥狀，精神失常，多屬無(wú)形，為痰證。痰非病本，乃病之標(biāo)。凡因病生痰者，治必求本，不能單純地見痰治痰，應(yīng)該審證求因施治，病本去而痰自清，如虛痰補(bǔ)之，實(shí)痰祛之，熱痰清之，寒痰溫之，濕痰燥之，燥痰潤(rùn)之，風(fēng)痰散之，郁痰開之，食痰消之……若因痰而續(xù)發(fā)某些病證時(shí)，則應(yīng)以治痰為先，不能單純見癥治癥，痰去則諸癥自愈。尤其是癇厥、哮喘等重病急癥，痰勢(shì)壅盛者更應(yīng)先治其痰，以緩其急。

張某，男，已婚。患者1973年曾患精神病，經(jīng)精神病院治療，服氯丙嗪、安坦等1年多病愈。近因精神刺激又復(fù)發(fā)。

初診時(shí)斥其岳母為魔鬼，奮起吐唾，云可使其顯原形，向其弟索取蘋果，而又說(shuō)已被壞人下毒，必欲其再購(gòu)，方稱忠誠(chéng)。神情舉止失常，言語(yǔ)怪異，語(yǔ)無(wú)倫次，多疑幻想，幻視幻覺，夜寐時(shí)好時(shí)差，咯痰質(zhì)黏，量較多，大便少行，舌苔膩白，邊尖紅，脈弦滑數(shù)。此為心肝氣火郁結(jié)，痰熱內(nèi)生，瘀阻神竅，心神不寧。擬疏泄郁火，清化痰熱，開竅寧心。

處方：醋柴胡3克，制香附10克，龍膽草6克，炒黃芩10克，白薇10克，法半夏10克，陳膽星10克，炙僵蠶10克，礬郁金10克，石菖蒲4.5克，鬼箭羽12克，紫貝齒30克（先煎）。5劑。另：礞石滾痰丸50克，每次5克，每日2次。竹瀝水2匙，分2次兌入藥中沖服。

二診：藥后咯痰減少，神情舉止較安，言語(yǔ)較有倫次，但仍言多而無(wú)控制。大便日行2~3次，時(shí)干時(shí)溏，寐安，納振，口干，舌苔薄白膩而有黏液，脈弦滑數(shù)不靜，治守原議。原方去紫貝齒、黃芩，加珍珠母30克（先煎）。另加萬(wàn)氏牛黃清心丸1粒，每日2次。

三診：服上藥35帖，幻想已能控制，精神安靜能寐，或有夢(mèng)，口干，咯痰量少質(zhì)粘，大便干，日行2次，舌苔黃糙膩，質(zhì)紅，脈細(xì)弦滑。治以清泄郁火，化痰安神。上方去礬郁金、丹參、竹瀝水，加柏子仁12克、麥冬12克。

四診：藥進(jìn)10劑，一般尚平，近來(lái)上半日班2周，全日班1周，勞累后頭暈、頭頂時(shí)有掣痛，咽有痰仄感，口稍干，二便正常，舌苔薄黃，質(zhì)紅，脈細(xì)弦。痰火郁結(jié)已解，心肝臟陰未復(fù)，轉(zhuǎn)予補(bǔ)益心肝以安神志。

處方：川百合12克，麥冬12克，柏子仁10克，丹參12克，功勞葉10克，朱茯神12克，白薇12克，炙僵蠶10克，珍珠母30克（先煎），夏枯草10克，旱蓮草10克。5劑。

該患者因受精神刺激，惱怒傷肝，氣郁化火，灼津成痰，痰瘀蒙阻神竅，心神不寧，發(fā)為癲狂之疾?！蹲C治要訣》所謂“癲狂由七情所郁”，故擬疏泄郁火，清化痰熱，開竅寧心為治。方中以柴胡、香附、白薇、龍膽草、黃芩疏泄肝經(jīng)郁火；半夏、膽星、僵蠶、竹瀝、礞石滾痰丸瀉火逐痰；礬郁金、菖蒲開竅；鬼箭羽、丹參活血以祛痰瘀；紫貝齒、珍珠母安神鎮(zhèn)心；配用萬(wàn)氏牛黃清心丸加強(qiáng)清心開竅之力。投藥20劑，患者言語(yǔ)舉止即告正常。繼守原法出入加減鞏固療效。至四診因痰火郁結(jié)漸清，心肝臟陰未復(fù)，故轉(zhuǎn)予補(bǔ)益心肝以安神志，調(diào)理善后。

血證通指出血，擴(kuò)而言之，有血溢、血瘀、血虛、血實(shí)、血寒、血熱之分。

出血總由氣火逆亂，血不循經(jīng)，絡(luò)脈損傷，血出于外。但氣有盛衰，火有虛實(shí)，臨證還當(dāng)求因論治，配合清熱、涼血、滋陰、補(bǔ)氣、補(bǔ)血、祛寒、祛瘀等法。不能單純見血止血，而致蓄積成瘀，瘀血所引起的出血尤須慎用，瘀血不去，新血不生，血不能止。要全面理解血虛、血瘀、出血三者的因果關(guān)系。血為氣母，血虛氣弱，脈道不充，血?dú)獠煌?，血澀成瘀。血溢脈外，蓄積體內(nèi)，形成瘀血，瘀阻經(jīng)絡(luò)，新血不能循其常道，又可導(dǎo)致或加重出血。出血耗傷氣血，血虛氣弱，血失統(tǒng)攝，血不歸元，離經(jīng)妄行為瘀，故治非一法。

既往曾經(jīng)治療一例咯血，血色暗黑的患者，久治不愈，胸脅時(shí)有隱痛，投以血府逐瘀湯、三七粉，出血控制。另曾見一例支氣管內(nèi)膜結(jié)核患者，屬陰虛肺燥之體，多年每到秋天即行咯血；又一例不明原因大咯血，每逢憤怒之后，氣從胸部左側(cè)上升至咽喉，面紅目赤，血出量多，說(shuō)明出血受內(nèi)外環(huán)境影響，必須審因辨治，不能囿于一法。

邪氣盛則實(shí)，精氣奪則虛，虛實(shí)共處于矛盾的統(tǒng)一體內(nèi)，此消彼長(zhǎng)，主次不等，實(shí)中有虛，虛中有實(shí)，真假難辨。

如婦女“干血癆”病，因五勞所傷，虛火久蒸，瘀滯不通，久則瘀血不去，新血難生，干血內(nèi)結(jié)，陰血不能外榮，經(jīng)閉不行，身體羸瘦，骨蒸潮熱，肌膚甲錯(cuò)，面目黯黑，目眶青紫，虛中有實(shí)。治當(dāng)祛瘀生新，緩中補(bǔ)虛，不可純補(bǔ)純攻。宗金匱意，用大黃?蟲丸合桃紅四物湯，養(yǎng)血活血，標(biāo)本同治。

某些慢性疾病，正虛發(fā)展到嚴(yán)重程度時(shí)，因虛致實(shí)，則可見邪盛的表象，掩蓋虛的本質(zhì)，須急則治標(biāo)，但治標(biāo)必須顧本。

如肝脾腫大，觸之有形，質(zhì)硬，或見黃疸，腹脹臍突，面色青蒼，形體瘦削，如“蜘蛛人”，此為土敗木賊，癥積末期，屬于正虛邪盛之類。本虛標(biāo)實(shí)，純攻則傷正，純補(bǔ)則壅邪，當(dāng)攻補(bǔ)兼施，或先攻后補(bǔ)，以緩其急，方如舟車丸、己椒藶黃丸。正虛為主者，又當(dāng)“養(yǎng)正積自除”。

尾語(yǔ)：識(shí)得個(gè)中趣，方得稱上醫(yī)。