了解下肢各肌肉運動、反射和感覺區(qū)域及其神經(jīng)系統(tǒng)平面(脊髓平面)之間的臨床關(guān)系，對于更準(zhǔn)確和容易地發(fā)現(xiàn)和定位脊柱問題特別有幫助。

為了使脊柱和下肢的關(guān)系清晰，腰椎的神經(jīng)檢查將被分為檢查每一神經(jīng)所對應(yīng)的皮膚感覺和肌力。因此，針對腰椎的每一神經(jīng)所對應(yīng)的肌肉、反射和接收神經(jīng)支配最明顯的感覺區(qū)域都要檢查。

本文主要介紹T2~S4神經(jīng)根檢查，供大家閱讀參考！

肋間肌：肋間肌是分段受神經(jīng)支配的，很難被單獨評估。

腹直肌：腹直肌由T5~T12(L1)神經(jīng)的前支分段支配，臍是T10和T11神經(jīng)支配的分割點。

比弗(Beevor)征：檢查腹直肌神經(jīng)分段支配的完整性。囑患者仰臥、雙臂交叉在胸前或頭后，向前1/4坐起，觀察他的臍孔，正常的人做這個動作時臍孔不會移動，如果臍孔向上、向下移動或偏向一側(cè)，提示腹直肌的肌力異常。當(dāng)脊髓或神經(jīng)根病變在T10以下T12以上時，可以引起所支配的腹直肌的下半部分無力，而腹直肌的上半部分肌力正常，因此患者進(jìn)行Beevor征檢查時可見臍孔向上移動。

 ▲ Beevor征

每一神經(jīng)根支配的感覺區(qū)域如下圖所示：

▲ 軀干皮膚感覺神經(jīng)支配

T4穿過乳頭連線，T7平劍突，T10在臍水平，T12在腹股溝水平。這些感覺區(qū)域的神經(jīng)支配具有很大重疊，因此，僅有一條神經(jīng)根損傷時，常常不會出現(xiàn)感覺缺失，僅表現(xiàn)為感覺減退。

沒有針對每條神經(jīng)根的特殊肌肉檢查，下肢的肌肉檢查通常包括髂腰肌(T12、L1、L2、L3)、股四頭肌(L2、L3、L4)和內(nèi)收肌群(L2、L3、L4)。

髂腰?。?T12)分支，L1~L3

• 髂腰肌是主要的髖屈肌。

A：（T12），L1~L3：髖關(guān)節(jié)屈曲

B：髂腰肌，起點，起自腰椎椎體的前側(cè)面及其橫突和對應(yīng)椎間盤，以及髂窩上2/3。止點：股骨小轉(zhuǎn)子

• 檢查方法

• 指導(dǎo)患者坐在檢查臺的邊緣，雙下肢懸空。檢查者把手放在患者的髂嵴上以穩(wěn)定他的骨盆，然后囑患者抬高下肢，同時檢查者另一只手放在患者股骨遠(yuǎn)端靠近膝關(guān)節(jié)處，讓患者盡力抬高下肢與檢查者對抗。

▲ 髂腰肌肌肉檢查

• 確定患者所能克服的最大阻力，然后重復(fù)測試對側(cè)的髂腰肌并互相比較。因為髂腰肌受到幾個節(jié)段神經(jīng)支配，肌力略低于對側(cè)則表明可能有神經(jīng)病變。

股四頭?。篖2-L4(股神經(jīng))

• 股四頭肌的肌肉檢查方法是讓患者從蹲位站起。

A：L2~L4：膝關(guān)節(jié)伸展

B：股直肌

C：股中間肌、股外側(cè)肌和股內(nèi)側(cè)肌

股直肌，起點：股直肌是有兩個起點頭的雙關(guān)節(jié)肌。直頭，起自髂前下棘。屈頭，起自髖臼緣上沿。止點：附著于髕骨上綠，由髕支持帶向下延伸形成髕下韌帶，止于脛骨結(jié)節(jié)。

股中間肌，起點：股骨前上2/3及側(cè)面。止點：附著于髕骨上緣，由髕支持帶向下延伸形成髕下韌帶，止于脛骨結(jié)節(jié)。

股外側(cè)肌，起點：髖關(guān)節(jié)囊、粗隆間連線、臀肌粗隆和粗線外側(cè)唇。止點：附于髕骨近端外緣，由髕骨向下經(jīng)髕下韌帶止于脛骨結(jié)節(jié)。

股內(nèi)側(cè)肌，起點：股骨中部前方的粗線內(nèi)側(cè)唇(股骨前方的突起成為粗線，分為內(nèi)側(cè)唇和外側(cè)唇）。止點：附著于髕骨內(nèi)側(cè)緣，由髕骨向下經(jīng)髕下韌帶止于脛骨結(jié)節(jié)。

• 注意其是否可以站直，膝關(guān)節(jié)是否完全伸展，或者患者是否用一條腿更多一些，從屈曲到伸直的弧線運動應(yīng)當(dāng)平滑自然。

• 有時候，患者可能只能平滑伸展膝關(guān)節(jié)到正?；顒臃秶詈?0°，然后非常費力地勉強完成最后動作。最后10°的伸直困難被稱為伸肌滯后。發(fā)生原因是因為膝關(guān)節(jié)最后10°~15°的伸展需要比靜止時至少多50%的肌力。

• 伸肌滯后常見于股四頭肌的肌力減弱，有時患者盡最大的努力也無法完全伸直膝關(guān)節(jié)。

▲ 伸肌滯后

▲ 股四頭肌肌肉檢查

髖內(nèi)收肌群：L2~L4(閉孔神經(jīng))

• 同股四頭肌一樣，髖內(nèi)收肌群可以作為一個肌群來檢查。

A：L2~L4：髖內(nèi)收

B：長收?。ㄗ螅⒍淌占。ㄖ校┖痛笫占。ㄓ遥?/p>

長收?。ㄗ螅瘘c：恥骨前表面，在恥骨角與恥骨聯(lián)合之間。止點：粗線，股骨內(nèi)側(cè)嵴中部。

短收肌（中），起點：恥骨下支的外側(cè)面。止點：從小轉(zhuǎn)子至股骨后面粗線的延長線和粗線的上部。

大收肌（右），起點：坐骨結(jié)節(jié)、坐骨和恥骨下支。止點：從股骨大轉(zhuǎn)子至粗線。股骨粗線、股骨內(nèi)側(cè)髁上線和股骨內(nèi)收結(jié)節(jié)。

• 患者取仰臥位或側(cè)臥位，指導(dǎo)患者外展下肢，檢查者把雙手分別放在患者雙膝內(nèi)側(cè)，指導(dǎo)患者下肢內(nèi)收以對抗阻力，確定患者能克服的最大阻力。

雖然膝跳反射由L2~L4支配，但主要由L4支配，因此膝跳反射被當(dāng)作L4神經(jīng)檢查內(nèi)容。

從L1-L3發(fā)出的神經(jīng)支配腹股溝韌帶與膝關(guān)節(jié)之間大腿前方的感覺。

L1皮支支配腹股溝韌帶下大腿前方斜帶狀皮膚，L3皮支支配膝關(guān)節(jié)上大腿前方斜帶狀皮膚，在這兩者之間大腿前方的皮膚由L2皮支支配。

▲ 下肢感覺神經(jīng)支配區(qū)

由于有獨立的帶狀支配區(qū)，感覺檢查是一種比運動檢查更準(zhǔn)確的評估T12、L1、L2和L3神經(jīng)的方法。因為缺少可以獨立檢查的肌肉，這些節(jié)段也沒有代表性的反射，通過運動檢查準(zhǔn)確定位神經(jīng)十分困難。L4、L5和S1節(jié)段的神經(jīng)可以由其獨立支配的肌肉、皮區(qū)和反射定位，所以診斷相對容易。

脛骨前肌：L4(腓深神經(jīng)）

▲ 脛骨前肌肌肉檢查

膝跳反射

膝跳反射也可受神經(jīng)系統(tǒng)疾病之外的原因影響，如股四頭肌外傷病史、近期膝關(guān)節(jié)手術(shù)史或膝關(guān)節(jié)積液等均可導(dǎo)致膝跳反射減弱或消失。

L4支配小腿內(nèi)側(cè)及延伸至足內(nèi)側(cè)的皮膚感覺。膝關(guān)節(jié)為L3和L4支配區(qū)的分界線，之上由L3支配，之下由L4支配。在小腿，脛骨嵴內(nèi)側(cè)由L4支配，外側(cè)由L5支配。

▲ L4和L5神經(jīng)感覺支配區(qū)

1、拇長伸肌。

2、趾長伸肌和趾短伸肌。

3、臀中肌。

A：L5神經(jīng)平面

B1：拇長伸肌，起點：腓骨前側(cè)面中1/2及鄰近的骨間膜。止點：拇趾遠(yuǎn)節(jié)趾骨基底部背面。

B2：趾長伸肌，起點：腓骨前側(cè)面上3/4，骨間膜。止點：外側(cè)4趾中遠(yuǎn)節(jié)趾骨背面。

B3：趾短伸肌，起點：跟骨上端和外側(cè)面前部，跗骨竇。止點：第1根肌踺止于趾近節(jié)趾骨基底部背面，余3根肌止于趾長伸肌腱外側(cè)

C：L4、L5：足背屈(伸踝)

拇長伸?。篖5(腓深神經(jīng))

趾長伸肌和趾短伸?。篖5(腓深神經(jīng))

• 檢查趾長伸肌和趾短伸肌功能的方法同檢查拇長伸肌，囑患者用足跟著地行走。趾長伸肌腱跨過踝關(guān)節(jié)前方，在足背突出呈扇形展開并滑入其止點，即外側(cè)四趾中遠(yuǎn)節(jié)趾骨的背側(cè)面。

• 檢查趾長伸肌時，患者繼續(xù)坐于檢查臺邊緣。檢查者一手握住患者跟骨并固定踝關(guān)節(jié)，囑患者伸展足趾，檢查者用另一手的拇指觸及趾長伸肌腱。通過足趾背側(cè)施加壓力并嘗試屈曲足趾來對抗患者的動作。正常情況下，足趾應(yīng)難以被屈曲。

A：趾伸肌肌肉檢查

B：一種簡單記憶趾伸肌由L5神經(jīng)支配徒手檢查的方法

臀中?。篖5(臀上神經(jīng))

由L5神經(jīng)支配的反射均不易引發(fā)。盡管脛骨后肌反射是L5支配，但難以常規(guī)引出。如檢查完運動和感覺功能后仍難以確定L5水平的完整性，可檢查脛骨后肌反射。

具體方法：檢查者握住患者前足，輕度背屈外翻，在足內(nèi)側(cè)舟骨粗隆近端，即脛骨后肌腱止點近端敲擊脛骨后肌腱，通常可引發(fā)輕微的跖屈內(nèi)翻反應(yīng)。

L5感覺支配區(qū)為小腿外側(cè)和足背。脛骨嵴將L4、L5支配區(qū)分開。為更加明確區(qū)分L4和L5支配區(qū)，從膝關(guān)節(jié)觸及脛骨嵴，向遠(yuǎn)端延伸并轉(zhuǎn)向內(nèi)踝。所有脛骨嵴外側(cè)部分，包括足背，受L5感覺支配。

▲ L4和L5神經(jīng)感覺支配區(qū)

1、腓骨長、短肌。

2、腓腸肌--比目魚肌群。

3、臀大肌。

腓骨長、短?。篠1(腓淺神經(jīng))

A：腓骨長肌，起點：腓骨頭和腓骨外側(cè)面的近端2/3。止點：內(nèi)側(cè)楔骨外側(cè)，第一跖骨基底部。腓骨短肌，起點：腓骨外側(cè)面遠(yuǎn)端2/3，鄰近的骨間膜。止點：第五跖骨基底部莖突。

B：腓骨肌肌肉檢查

腓腸肌--比目魚肌群：S1、S2(脛神經(jīng))

臀大?。篠1(臀下神經(jīng))

• 臀大肌功能檢查，囑患者不用手幫忙從坐位站起。

▲ S1：伸髖

• 為更精確地檢查臀大肌肌力，囑患者俯臥于檢查臺，髖部屈曲，小腿懸空。屈曲膝關(guān)節(jié)放松腘繩肌群以消除其對臀大肌的協(xié)同作用。

• 檢查者用前臂置于患者髂嵴上以固定骨盆，用手觸及臀大肌。囑患者后伸髖關(guān)節(jié)，于膝關(guān)節(jié)上方大腿后側(cè)施加阻力，觸診臀大肌張力。

A：臀大肌，起點：臀后線和髂嵴外側(cè)唇，骶骨和尾骨后表面。止點：闊筋膜張肌的髂脛束部，股骨臀肌粗隆。

B：S1神經(jīng)感覺支配區(qū)

C：臀大肌肌肉檢查

反射檢查

跟腱反射：跟腱反射是由小腿三頭肌介導(dǎo)的深反射。跟腱反射由S1神經(jīng)平面發(fā)出的神經(jīng)支配，如S1神經(jīng)根被切斷，跟腱反射將消失。

為檢查跟腱反射，囑患者坐于檢查臺邊緣，小腿懸空。足部輕微背屈以輕度拉伸跟腱。檢査者拇指和其余四指觸診跟腱兩側(cè)凹陷軟組織以定位跟腱，用叩診錘的平頭敲擊跟腱以引發(fā)突然的不自主的跖屈。

▲ 跟腱反射檢查

當(dāng)跟腱被敲擊時，囑患者緊握雙手并嘗試分開(或?qū)㈦p手握緊)可增強反射。為便于記憶，可以將“阿基利斯之踵”和該反射相聯(lián)系。

▲ 一種簡單記憶跟腱反射由S1支配的方法

此外，跟腱反射的引出方式還有很多種，可根據(jù)所檢查患者的具體情況選擇最適合的方式，部分方法如下：

S1神經(jīng)感覺支配區(qū)包括足外側(cè)和足底的一部分。

▲ S1神經(jīng)感覺支配區(qū)

S2、S3神經(jīng)支配足內(nèi)在肌。盡管缺乏有效單獨檢查這些肌肉的方法，但患者出現(xiàn)足趾蜷曲時需考慮足內(nèi)在肌失神經(jīng)支配的可能。膀胱功能亦由S2~S4支配，因此影響足的神經(jīng)疾病可同時影響膀胱功能。

需注意，S2-S4不支配深反射，但肛門淺反射由S2~S4支配。檢查肛門反射時，觸摸肛周皮膚，肛門括約肌(S2~S4)應(yīng)反射性收縮。

S2、S3、S4、S5的皮膚感覺支配區(qū)在肛周呈三個同心環(huán)狀分布，S2支配區(qū)位于最外側(cè)的環(huán)，S3支配區(qū)位于中間環(huán)，S4、S5支配區(qū)位于最內(nèi)側(cè)。

▲ S2~S5神經(jīng)感覺支配區(qū)

總結(jié)

以下推薦的是臨床上檢查下肢神經(jīng)支配的常見步驟。首先應(yīng)完成肌肉檢查，然后是感覺檢查，最后才是反射檢查。

如檢查限于足部，大部分下肢肌肉檢查可通過檢查者和患者微小的努力和動作來完成：從內(nèi)側(cè)到外側(cè)依次檢查足部肌肉，位于足內(nèi)側(cè)的脛骨前肌由L4支配，位于足背的趾長伸肌和趾短伸肌由L5支配，位于足外側(cè)的腓骨肌則由S1支配。

從足背內(nèi)側(cè)至外側(cè)，也能對皮膚感覺進(jìn)行連續(xù)流暢的檢查。足內(nèi)側(cè)緣由L4支配，足背由L5支配，外側(cè)緣由S1支配。同時檢查對側(cè)肢體可獲得即刻對比。肌肉表面的皮膚感覺通常與該肌肉為同一神經(jīng)平面的神經(jīng)支配。

▲ 感覺支配區(qū)(A)和檢查足背感覺的方法(B)

反射檢查同樣能流暢地進(jìn)行?；颊咦粫r，L4支配的膝跳反射，S1支配的跟腱反射均較容易引出。